La figura 1 muestra la hipotética secuencia de los eventos dirigiendo a los resultados adversos en la enfermedad arteriocoronaria (CAD)⁴⁹. Los procesos comienzan cuando con la presencia de factores como el antecedente genético, altos niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL), aumento de la presión sanguínea y otros factores. Los factores de riesgo modifican algunos de los procesos normales en, o cerca, del endotelio (al menos en parte por el stress oxidativo), resultando en deterioro para el endotelio (por ejemplo la disfunción endotelial). Esta generalizada disfunción endotelial conviene localizarla en respuesta a los factores locales, la cual puede relacionarse con la turbulencia por deslizamiento, torsión externa, bajo flujo sanguíneo, y posiblemente otros factores causando modificaciones en zonas específicas de los vasos sanguíneos. Estas modificaciones locales ocurren en ciertas partes de las arterias grandes y medianas a diferencia de los pequeños vasos; los puntos de ramificación y los curvos son particularmente susceptibles.

Últimamente, estos procesos contribuyen al desarrollo de venas grasas, las cuales llegan a aumentar las lesiones íntimas en estos sitios de la pared del vaso. Además de eso, el desarrollo conduce a la reconocida placa ateroesclerótica. Los efectos combinados del tiempo, la magnitud de la lesión endotelial, y factores locales, pueden dirigir eventualmente o a un evento clínico o a una progresión de enfermedad clínicamente silenciosa. Si la duración y magnitud de varios factores de riesgo (y otros factores) continúan después de descubrirse la placa ateroesclerótica, la placa puede desarrollar vulnerabilidad a la ruptura o fisura. Si la fisura es pequeña y queda localizada en la cara superficial, y si los factores locales son favorables (por ejemplo pequeña turbulencia), la trombosis resultante tal vez sea bastante pequeña y eventualmente pueda pasar a ser incorporada dentro de la placa; esta placa crecerá, estrechando más el vaso sanguíneo y ocasionando silenciosa progresión u obstrucción.

En contraposición, si el tiempo y magnitud son mayores y los factores locales son desfavorables (por ejemplo área con gran turbulencia, torcedura del vaso, etc.), la fisura puede propagarse hasta la disección. La sangre cercana a la disección estrechará el vaso, y/o el trombo en el lugar de la fisura/disección puede agrandarse cuando los factores locales facilitan la trombosis (por ejemplo reducido activador de plasminógeno tisular, acrecentado inhibidor activador de plasminógeno, incrementada agregación plaquetaria, etc.), causando un evento agudo. Las consecuencias clínicas de la ateroesclerosis pueden referir a la vulnerabilidad de la placa o su ruptura, la reducción del suministro de sangre a algunas partes del cuerpo, o la contracción del miocardio. El resultante síndrome isquémico puede ser transitorio o persistente (por ejemplo ataques isquémicos transitorios versus ataque fulminante, angina inestable versus IAM⁴⁷). El desafío clínico para los facultativos es el tratar de identificar a los pacientes de alto riesgo por tales eventos y entonces modificar la disfunción endotelial y los factores inherentes a esta disfunción a fin de prevenir el desarrollo de los eventos clínicos, como el IAM, angina inestable, o muerte.

El Sistema Renina-Angiotensina en la Ateroesclerosis

Los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ACE, principalmente dependen de su habilidad para bloquear la conversión de la angiotensina I, péptido relativamente inactivo, en angiotensina II, un potente vasoconstrictor. La enzima convertidora de angiotensina es idéntica a la quinasa, la enzima que degrada la bradiquinina, un potente estimulador para la liberación de óxido nítrico (NO).

Inhibición de la Enzima Convertidora de Angiotensina en Pacientes con Disfunción Ventricular Izquierda

Resultados positivos indicarían que la inhibición de la ACE tiene efectos vasculoprotectivos y cardioprotectivos directos que no son dependientes de los cambios hemodinámicos^46.48.

En resumen: grandes estudios clínicos tienen demostrado que los inhibidores de la ace mejoran la morbilidad y mortalidad en pacientes con cad y disfunción ventricular izquierda. La evidencia desde los estudios experimentales sugiere que, adicionalmente a sus efectos antihipertensivos, los inhibidores de la ace pueden tener otros efectos antiateroscleróticos y antiisquémicos. El ensayo trend (tratado: revirtiendo la disfunción endotelial) puso de manifiesto que las inhibiciones de la ace con quinaprila mejoran la función endotelial en términos de una respuesta vasoconstrictora reducida a la acetilcolina. Otros ensayos que están ahora en marcha esperan poder clarificar más los mecanismos por los cuales la inhibición del ace, podría afectar favorablemente la función y/o estructura del endotelio; y el ensayo quasar, podría proporcionar información relativa a los posibles efectos antiisquémicos directos de la inhibición de la ace. Los resultados de todos estos importantes ensayos pueden estar traducidos dentro de los cambios en los patrones de tratamiento que podrían conducir a mejores resultados entre los pacientes con cad.

En conclusión

Podríamos decir que la disfunción endotelial es el eslabón inicial de un largo proceso fisiopatológico que si no es controlado eficientemente y a tiempo, conduce inexorablemente a cuadros invalidantes o a poner en riesgo la vida del paciente. A falta de terapéuticas específicas, se impone la necesidad de crear nuevas estrategias que tengan en cuenta:

1. Un cambio en el estilo de vida del paciente con menor sedentarismo y mayor actividad física regulada.
2. El consumo de dietas hipocalóricas.
3. La suspención del cigarrillo.
4. La reducción de la hipercolesterolemia.
5. El control de la presión arterial.
6. El cuidado de la menopausia y las perturbaciones metabólicas.