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Revista de la Sociedad
de Medicina Interna
de Buenos Aires
Aspectos médico - legales de la práctica médica.
Secreto médico y SIDA
Dr. Néstor R. Schinocca
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En la vida social como en el ejercicio de la profesión médica un diagnóstico de HIV / SIDA puede cambiarnos definitivamente la forma de enfrentar un espectro de cosas en la que nunca antes habíamos reparado. Hoy han pasado más de 20 años y el vivir con Sida una década atrás, significaba la muerte social antes que la muerte por la infección, es a este nivel que aparecen los primeros síntomas de la enfermedad, vagar con la carga social que significa la infección. Lamentablemente aún hoy se mantienen actitudes aisladas de discriminación y rechazo que involucran a la familia, el trabajo o las relaciones sociales. Muchas veces el enfermo de Sida, prefiere no externarse de los cuidados hospitalarios, porque se siente protegido de la sociedad ya que la población médica mantiene el continente que en su marco social ha perdido. Se suele hablar mucho de las medidas de prevención del Sida y de los avances en las terapias de dicho síndrome. Pero no se toca otro aspecto poco conocido por la opinión pública y que es de mayor importancia que los antes mencionados, como son las consecuencias "psíquicas" que produce el diagnóstico en la persona y en su entorno familiar y social. Actitud Médica El médico se enfrenta a un dilema llegado el momento de comunicar el diagnóstico ya que esta información, involucra a quienes pudieron haber adquirido la infección a partir de nuestro paciente y quienes deberán, en función del diagnóstico, tomar las medidas de profilaxis para la convivencia, esto implica un tipo de información que debe ser compartida y el médico se encuentra confrontado entre la responsabilidad como médico y la responsabilidad como persona, sin dejar de pensar en nuestro juramento sobre el "Secreto Médico". Independientemente del marco legal respecto de enfermedades infectocontagiosas, esta enfer-medad no deja de habitar en un ser humano y merece el mismo trato y respeto que el común de otras enfermedades donde el médico puede permitirse mantener el secreto médico indefinidamente si el paciente así lo prefiere, siempre que no se presenten alteraciones del estado autónomo que modifiquen la conducta del médico. Debemos brindar la posibilidad de que el paciente pueda enfrentar a su pareja o familia por sí mismo brindándoles el apoyo necesario, pero siendo lo suficientemente claro que aquello que comprometa la salud de otras personas, debe comunicarse aun sin su consentimiento en un plazo determinado según lo establece la ley. El Juramento Hipocrático ya enuncia la obliga-ción del médico de no violar este secreto profe-sional, aun después de fallecido el paciente. El deseo de reserva por parte del paciente tiene que ver con la relación que existe entre su "enferme-dad" y el sentimiento de vergüenza que le produce lo que los demás puedan pensar acerca de él y si su condición se hace pública, lo sufre como un castigo. La violación del secreto profesional puede tener como consecuencia el aislamiento o la discriminación del paciente, ostracismo social, perjuicios para su familia, la pérdida del empleo o el status social. El Paciente Frente a la Enfermedad Ante el diagnóstico de seropositividad la primera reacción de la persona afectada es generalmente registrada con una fuerte carga emocional, por la percepción del miedo a la muerte, tras un curso doloroso por la enfermedad. Suele añadirse preo-cupaciones en torno a la pérdida del afecto por parte de familiares y amigos, pensando que será una carga pesada, pasando incluso por el miedo a la alteración de su aspecto externo. Las personas afectadas con Sida presentan frecuentemente cuadros severos de angustia y depresión. Los cuadros depresivos de moderada intensidad pueden aparecer en cualquier momento en el curso de la infección por VIH, pero son más severos cuando se notifica al enfermo su seropo-sitividad, no es extraño que en ese momento haya un gran riesgo de suicidio. Las posibilidades son infinitas en este punto crítico donde el paciente es notificado, la habilidad profesional está basada en una buena relación médico-paciente y sus princi-pios éticos. Existe en el ser humano la denominada capacidad de adaptación ante distintas circunstancias, como individuo, su adaptación a la enfermedad depende de tres factores: -Factores Sociales -Factores dependientes del Paciente -Factores dependientes de la Enfermedad El Sida altera profundamente la tríada anterior, requiriéndose una gran capacidad de comprensión y aceptación para adaptarse a la enfermedad y sus consecuencias. El diagnóstico de la enfermedad implica automáticamente la identificación del individuo con los grupos que pueden brindar la contención necesaria para su proceso de adaptación. Es frecuente que el paciente se sienta con cierto disconfort frente a nosotros, quizá porque hemos sido los interme-diarios entre él y su enfermedad, también porque se interpone entre el médico y el paciente " una Ley", que si bien tiene por objeto proteger la dignidad del paciente hace que el médico tratante quede expuesto ante el enfermo con un diagnóstico por un lado y una ley que, de no cumplirse, pone en riesgo su praxis médica. Resulta difícil en medio de un diagnóstico de estas características fundamentar argumentos legales. El médico puede sentirse deshumanizado con frases tales como: "denuncia obligatoria" o " daño a terceros". Debemos tener en cuenta que la mayoría de los mecanismos de transmisión que llevaron al paciente a contraer la enfermedad son en parte responsabilidad del sistema de salud, que no sólo involucra curar o tratar, sino también informar y en consecuencia prevenir. Frecuentemente atendemos pacientes por guardia que refieren ser adictos, ejercer la prostitución o confesar que llevan una vida promiscua y carecen de información respecto de estas conductas de riesgo, sin duda este tipo de pacientes de quienes desconocemos la serología para HIV, son potenciales transmisores o receptores de la enfermedad. Esto demuestra cierto fracaso en la prevención inicial de enfermedades transmisibles y la ausencia de programas de educación para la salud. Con respecto al paciente a quién le fue informado la positividad de la prueba, puede comportarse en forma disgustada con el médico, paradójicamente pasado el período de adaptación a su enfermedad, puede verse al paciente con una actitud agradecida hacia nosotros y formando verdadera alianza con su médico para realizar el tratamiento. La personalidad del enfermo, su capacidad para afrontar el estrés y el nivel de madurez emocional, influyen también en el proceso de adaptación. El conocimiento de la seropositividad del paciente lleva en muchos casos al abandono del enfermo por parte de sus familiares y amigos, en el proceso antes citado el enfermo sabe que su médico siempre está para hacer por él lo que la ciencia puso a su alcance. Otro factor con respecto a la adaptación psicoló-gica es la reacción del individuo ante las manifestaciones clínicas de la enfermedad. El paciente debe enfrentarse a una enfermedad fatal, tratable pero sin cura hasta el momento, que le produce un debilitamiento progresivo y una dependencia de su entorno social, todo esto unido en muchos casos a la discapacidad mental progresiva, cambios en el estilo de vida, trabajo, amigos, etc. El dolor es un síntoma que aumenta mucho el estrés de estos enfermos. El Sida es una enfermedad moderna, pero los miedos ancestrales (peste, lepra) perduran. De acuerdo con el sentimiento de irracionalidad, han aparecido los "sanos preocupados", son aquellos individuos que se creen infectados y sufren auténticas crisis de ansiedad, pero presentan negativismo a realizarse una prueba que alivie su preocupación. El Diagnóstico y sus Reglamentaciones Tratándose de Sida, es grave la responsabilidad profesional que tiene el médico frente al paciente y a la sociedad. No investigar la presencia del virus en una persona con perfil de alto riesgo, o investigar de manera deficiente o equivocada, equivale a permitir que la infección pueda ser diseminada. El médico está obligado a conocer suficientemente los aspectos más sobresalientes de la enfermedad, como son la etiología, modos de contagio, estados clínicos, sintomatología, diagnóstico y medidas preventivas. No escapan a la atención médica las leyes que regulan la enfermedad en el contexto de la práctica médica. A continuación se resumen algunos aspectos relacionados con los derechos de los pacientes y obligaciones de los médicos. Tipos y variantes de Secreto Médico: Secreto Médico Absoluto: negación inquebranta-ble de cualquier tipo de revelación. El médico no podrá confiar un hecho conocido a través de su profesión ni a sus colaboradores. -Secreto Médico Relativo: aceptado por nuestra legislación y la del resto de América del Sur, convalida la revelación a personas y entidades correspondientes (con discreción y límites) siempre que hubiera una razón suficiente: "justa causa". En cierto modo, la revelación queda supeditada a los dictados de la propia conciencia del profesional. -Secreto Médico Compartido: variante del anterior y amplía el conocimiento a otro médico o auxiliar de un hecho de su profesión siempre que redunde en el beneficio terapéutico del paciente. Leyes Nacionales - Protección del Derecho a la Intimidad y Confidencialidad LEY de SIDA / 23.798 Art. 2: Las disposiciones de la presente ley y de las normas complementarias que se establezcan, se interpretarán teniendo presente que en ningún caso pueda: a)Afectar la dignidad de la persona. b)Producir cualquier efecto de marginación, degradación o humillación. c)Exceder el marco de las excepciones legales taxativas al secreto médico que siempre se interpretarán en forma restrictiva. d)Incursionar en el ámbito de privacidad de cualquier habitante de la Nación Argentina. e)Individualizar a las personas a través de fichas, registros o almacenamiento de datos, los cuales, a tales efectos, deberán llevarse en forma codificada. -DECRETO 1244. Art. 2 c)Los profesionales médicos, así como toda persona que por su ocupación tome conocimiento de que una persona se encuentra infectada por el virus HIV, o se halle enferma de SIDA, tiene prohibido revelar dicha información y no pueden ser obligados a suministrarla, salvo en las siguientes circunstancias: 1)A la persona infectada o enferma, o a su representante, si se trata de un incapaz. 2)A otro profesional médico, cuando sea necesario para el cuidado o tratamiento de una persona infectada o enferma. 3)A los Entes del Sistema Nacional de Sangre creado por el art. 18 de la Ley 22.990, así como los organismos comprendidos en el art.7 de la Ley 21.541 4)Al Director de la Institución Hospitalaria o, en su caso al Director de su Servicio de Hemoterapia, con relación a personas infectadas o enfermas que sean asistidas, cuando resulte necesario para dicha asistencia. 5)A los jueces en virtud de auto judicial dictado por juez en causas criminales o en las que se ventilan asuntos de familia. 6) A los establecimientos mencionados en el art. 11, inc. b) de la ley de Adopción 19.134. Esta información sólo podrá ser transmitida a los padres sustitutos, guardadores o futuros adoptantes. 7)Bajo la responsabilidad del médico a quien o quienes deban tener esa información para evitar un mal mayor. e)Se utilizará, exclusivamente, un sistema que combine las iniciales del nombre y del apellido, día y año de nacimiento. Los días y meses de un sólo dígito serán antepuestos del número cero. Art. 8: La información exigida se efectuará mediante notificación fehaciente. Dicha notificación tendrá carácter reservado, se extenderá en original y duplicado, y se entregará personalmente al portador del virus HIV. Este devolverá la copia firmada que será archivada por el médico tratante como constancia del cumplimiento de lo establecido en este artículo. Se entiende por "profesionales que detecten el virus" a los médicos tratantes. -Ley del ejercicio de la medicina / N° 17.132 Art. 11: Todo aquello que llegare a conocimiento de las personas cuya actividad se reglamenta en la presente ley, con motivo o en razón de su ejercicio, no podrá darse a conocer salvo los casos que otras leyes así lo determinen o cuando se trate de evitar un mal mayor y sin perjuicio de lo previsto en el Código Penal, sino a instituciones, sociedades, revistas o publicaciones científicas, prohibiéndose facilitarlo o utilizarlo con fines de propaganda, publicidad, lucro o beneficio personal. -Código Penal de la Nación Art. 156: Será reprimido con multa de pesos mil a pesos cien mil e inhabilitación especial, en su caso, por seis meses a tres años, el que teniendo noticia, por razón de su estado, oficio, empleo, profesión o arte, de un secreto; cuya divulgación pueda causar daño, lo revelare sin justa causa. -Código Civil de la Nación Art. 1071 bis ( Agregado por la ley 21.173 ): El que arbitrariamente se entrometiere en la vida ajena, publicando retratos, difundiendo corres-pondencia, mortificando a otro en sus costumbres o sentimientos, o perturbando de cualquier modo su intimidad, y el hecho que no fuere un delito penal, será obligado a cesar en tales actividades, sí antes no hubieren cesado, y a pagar una indemnización que fijará equitativamente el juez, de acuerdo con las circunstancias; además, podrá éste, a pedido del agraviado, ordenar la publicación de la sentencia en un diario o periódico del lugar, si esta medida fuese procedente para una adecuada reparación. -Resolución Ministerial 787/91 Art. 1.5: El resultado del análisis debe ser SECRETO, de acuerdo a las normativas de la reglamentación de la Ley de SIDA. Se identificará en el legajo sanitario de cada interno. Reserva Profesional El secreto profesional en Medicina, es tenido desde la época hipocrática como uno de los deberes más dignos de respeto por parte del médico hacia su paciente. Asimismo podríamos entender que el paciente firma el consentimiento para realizar el test de HIV involucrando tácitamente en su consentimiento el Secreto Profesional. Dado que la reserva profesional en el caso particular del Sida adquiere connotaciones especiales, es pertinente hacer referencia a ellas. El secreto médico no tiene hoy la misma dimensión que se le diera en el Juramento Hipocrático. En efecto, dice: "Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto". La ley de Sida superpone algunos conceptos de este juramento y pone de manifiesto que la reserva médica pervive pero reducida al contexto de la ley. El compromiso que el médico pueda adquirir con su paciente a ese respecto, está supeditado a que lo que se considera secreto no atente contra los derechos o el bienestar de terceros. Si esto ocurre, el médico debe hacérselo tener en cuenta, haciéndole ver, además, que de respetarse la confidencialidad, él se haría cómplice del daño a otros. En el caso específico del Sida surge un conflicto de intereses: el deber de guardar el secreto profesional para defender los intereses del paciente, o revelarlo para defender los intereses de la sociedad. Conclusión Destacamos que éticamente prevalece el derecho de la comunidad sobre el derecho individual. Independientemente del marco legal, se hace indispensable para el médico basar su conducta en normas éticas que hacen a su buen proceder en la práctica diaria. El código de ética médica en su capítulo VII, Art. 113 establece: " El alcoholismo, otras toxicomanías y las enfermedades de transmisión sexual por considerarse enfermedades de carácter social, obligan a los miembros del Equipo de Salud a defender a sus pacientes a través del secreto profesional, siempre que ello no represente un perjuicio real y demostrable para el paciente, para una tercera persona o para la comunidad". Por eso el paciente, debe asumir el deber de confesar su situación o de permitir que sea el médico quien lo revele. En este aspecto, la discreción razonable del médico y el volcado a los principios éticos es prevalente sobre las normativas, adaptándonos a la situación particular de cada paciente, sin eludir el cumplimiento de lo establecido por la ley, haciéndole saber que una vez cumplido los requisitos legales se respetan sus derechos de mantener en secreto lo relativo a su enfermedad o al curso evolutivo de ella siempre que no mediare justa causa. En el período de adaptación a la enfermedad que nos referíamos anteriormente, involucra esta forma reglamentada de Secreto Médico, entendiéndose que no atenta contra la intimidad ni los valores del paciente como persona sino como una medida, que de alguna manera tiende a limitar la extensión de la enfermedad en una población. BIBLIOGRAFIA 1."Sida: epidemia bioética y desafío científico transcultural". Quirón 21/63, 1991 |
