Tradicionalmente, los m�dicos hemos sido entrenados para aplicar aquellos procedimientos diagn�sticos y terap�uticos que consideramos son los "mejores" para el paciente. La medicina basada en evidencias refuerza esta tendencia present�ndonos pruebas cient�ficas sobre la eficacia de tal o cual pr�ctica. Los algoritmos, generalmente construidos sobre esas evidencias, nos conducen por la misma senda. Por tanto, esta valoraci�n (lo "mejor" para) la efectuamos desde la �ptica de la medicina. Sin embargo, no siempre lo que la medicina propone como lo mejor coincide con lo que el propio paciente entiende que es lo mejor para s�.
La praxis m�dica, lejos de ser una ciencia exacta, se desenvuelve en un terreno caracterizado por cierto grado de incertidumbre. No somos los due�os de la verdad ni tampoco existe una �nica soluci�n para cada problema m�dico. Ello ocurre, simplemente, porque no hay verdades apod�cticas en nuestro quehacer. Lo habitual es, entonces, que sean dos o m�s las opciones posibles en cuanto a procedimientos diagn�sticos o de tratamiento. La medicina basada en evidencias pretende reducir el margen de incertidumbre indic�ndonos cu�l procedimiento est� mejor sustentado, por ejemplo, por ensayos cl�nicos. En otras palabras, pretende decirnos: "aplique el tratamiento A porque, de acuerdo a lo que hoy cient�ficamente sabemos, A es mejor que B". Pero, como dec�amos, este proceder olvida la diferencia entre indicaciones y elecciones y convierte a las indicaciones en imposiciones.
Esta comunicaci�n tiene por objeto presentar el caso de un paciente con cardiopat�a isqu�mica en el que se decidi� respetar la decisi�n del paciente a pesar de las "evidencias cient�ficas". Mi prop�sito es destacar que la pr�ctica m�dica debe desenvolverse en un contexto que privilegie al paciente como persona, permitiendo un abordaje integral del mismo y del proceso salud-enfermedad.

DESCRIPCI�N DEL CASO

PG (en adelante, Pablo) es un paciente var�n, de 66 a�os de edad, soltero, sin hijos, trabaja como m�sico (toca el bandone�n) en una orquesta de tango desde los 20 a�os. Consulta por dolor precordial t�pico mientras est� realizando una funci�n, hace ya dos meses. No refiere otros dolores semejantes.
Como antecedentes personales presenta: hipertensi�n arterial tratada con dieta hipos�dica (que no cumple) y con enalapril 10 mg/d�a, tiene un sobrepeso de 10 kg, es fumador de 20 cigarrillos por d�a y tiene h�bitos sedentarios. No es diab�tico y su colesterol es de 300 mg % con un riesgo aterog�nico de 6.3.
Sus antecedentes familiares relevantes son: padre fallecido por IAM a los 65 a�os, un hermano con cardiopat�a isqu�mica tratado con angioplastia en cuatro oportunidades.
En el examen f�sico presenta los siguientes datos significativos: una FC de 100/min, algunos estertores subcrepitantes en las bases pulmonares, edema bimaleolar 2/6, choque de punta sostenido, desplazado 2 cm por fuera de la l�nea medio-clavicular izquierda y algo por debajo del 5� espacio intercostal, sin latido diagonal, ni sagital.
Se indica una ergometr�a que informa: "no hubo angor ni arritmias intra ni post-esfuerzo; infradesnivel del segmento ST de menos de 1mm; no alcanz� frecuencia diagn�stica; conclusi�n: prueba inespec�fica".
El m�dico tratante indica una coronariograf�a pero el paciente se niega. Ofrece las siguientes razones: su hermano ha sido sometido a �ste y otros estudios invasivos por la misma patolog�a y no ha mejorado; si bien desear�a seguir viviendo, considera que ya ha realizado las cosas m�s importantes que quer�a en su vida; dice que est� a punto de partir en una gira por Europa, que �ste es el �ltimo "sue�o" que le queda a�n sin cumplir y que preferir�a morir a no poder participar de esa gira. Dice que aceptar�a un tratamiento siempre y cuando no fuera invasivo y no le impidiera continuar con su trabajo.

DISCUSI�N

Al abordar cualquier caso cl�nico el primer paso es establecer la problem�tica biom�dica y el marco te�rico m�dico en el cual nos estamos desenvolviendo. Luego debemos evaluar si existe o no alguna conflictividad bio�tica y, en caso afirmativo, cu�l es le marco te�rico bio�tico que nos ayudar� a resolver (o disolver) el conflicto. Seguiremos estos pasos.

A) PROBLEMA Y MARCO TE�RICO M�DICO.

Hemos de plantearnos, al menos, las siguientes preguntas:
1)�Cu�l es el diagn�stico presuntivo?
2)�Existe indicaci�n m�dica de coronariograf�a en este paciente?
3)En caso afirmativo, �con qu� prop�sito?
4)�Hay otras alternativas de tratamiento m�dicamente aceptables?

El paciente que nos ocupa tiene como diagn�stico un angor estable. No se trata entonces de una forma inestable que nos obligar�a a proceder de manera m�s urgente y agresiva con internaci�n en unidad coronaria o alguna otra unidad de cuidados intensivos.
Sin embargo, el hecho de tener signos de IC har�a que el pron�stico fuera reservado y, por tanto, que la coronariograf�a estuviera (prima facie) indicada con fines diagn�sticos y, eventualmente, tera-p�uticos (angioplastia, en el mismo acto). No obstante, los signos de IC son leves. Por otro lado, la ergometr�a tambi�n es dudosa: el infradesnivel del ST es menor de 1 mm pero no se alcanz� una frecuencia card�aca diagn�stica. Si la ergometr�a fuera patol�gica, la coronariograf�a estar�a indicada con mucha m�s fuerza. En s�ntesis, desde el punto de vista biom�dico, se trata de un caso dudoso en cuanto a la conducta a seguir.
Nos pregunt�bamos si existen otras conductas alternativas. Obviamente, en ambos casos (con o sin coronariograf�a y angioplastia) el paciente debe: hacer dieta hipos�dica, hipograsa e hipocal�rica, controlar su presi�n arterial, dejar de fumar y modificar sus h�bitos sedentarios. Dejando esto com�n de lado, una alternativa a la angioplastia es el tratamiento m�dico con mononitrato de isosorbide, atenolol y aspirina.
Frente a esta situaci�n, el m�dico de cabecera aconsej� la coronariograf�a.

B) IDENTIFICACI�N DE LA CONFLICTIVIDAD BIO�TICA

Ahora bien, Pablo se reh�sa a aceptar cualquier procedimiento invasivo y, por tanto, surge cierta conflictividad bio�tica que debemos analizar. Nos preguntamos:
1)�Qu� principios bio�ticos est�n en conflicto?
2)�Qu� deber�a informar el m�dico al paciente?
3)�Son atendibles las razones que ofrece el paciente para negarse al estudio?
4)�C�mo podr�a influir el m�dico para que el paciente aceptara el estudio?
5)�C�mo deber�a redactarse el consentimiento informado si el paciente aceptara la coronariograf�a? �y c�mo en caso contrario?

C) MARCO TE�RICO BIO�TICO

El marco te�rico que nos ayudar� a iluminar las preguntas anteriores tiene que ver con categor�as tales como autonom�a, competencia, racionalidad, consentimiento informado (o m�s bien, consentimiento v�lido o genuino). Pero fundamental-mente con el concepto de indicaciones y elecciones. Explicitaremos estos �ltimos conceptos.

Indicaciones vs Contraindicaciones

Un buen m�dico es aqu�l que posee conocimientos m�dicos, habilidades intelectuales para, reflexionando cr�ticamente sobre ellos, tomar decisiones y destrezas motoras para realizar las pr�cticas de su arte con correcci�n t�cnica.
Quien no posea estas cualidades corre el riesgo de incurrir en negligencia o impericia y, por ende, puede producir da�o. Es claro que cuando no se posee pericia t�cnica se pueden realizar prescripciones que no s�lo quiz�s no est�n indicadas sino que, adem�s, pueden estar contraindicadas. En pocas palabras, indicar lo contraindicado implica violar el principio de no-maleficencia.
Ahora bien, como veremos a continuaci�n, tambi�n se puede da�ar al actuar bien desde el punto de vista t�cnico, al indicar lo que realmente est� indicado desde el conocimiento m�dico.

Imposiciones vs Elecciones

Un m�dico bueno es aqu�l que ha desarrollado actitudes de respeto y solidaridad con el pr�jimo, aqu�l que puede concebir al paciente como otro igual a s� mismo, aqu�l que es capaz de reconocer el derecho que otros tienen de llevar a cabo sus proyectos de vida, por muy diferentes que sean del suyo propio.
As�, la salud es entendida no s�lo como la ausencia de enfermedad sino como la capacidad de realizar los propios ideales de felicidad y perfecci�n. La "biolog�a" es tan importante como la "biograf�a" de la persona y el acto m�dico no es entendido meramente como un acto t�cnico sino como un hecho social en el que concurren factores culturales, creencia y valores.
Desde esta perspectiva, el m�dico que impone una conducta por considerarla t�cnicamente adecuada o, incluso, la "mejor" cient�ficamente hablando, est� produciendo un da�o porque no le ofrece al paciente la posibilidad de elecci�n entre otras alternativas. Estas opciones no sean quiz�s las �ptimas desde el punto de vista de la medicina pero s� lo sean desde la mirada del paciente, es decir, teniendo en cuenta su historia personal y sus planes de vida.

Indicaciones y elecciones

El principio de no-maleficencia implica respetar las indicaciones y las elecciones. Las primeras son objetivas mientras que las segundas son siempre subjetivas. Algo puede estar indicado pero el paciente no elegirlo y esto debe respetarse. La indicaci�n corresponde al m�dico mientras que la elecci�n corresponde al paciente.
Gracia Guill�n recuerda un ejemplo muy ilustrativo: el c�ncer de laringe puede tratarse con cirug�a, esto es con la ex�resis de las cuerdas vocales o bien con radioterapia. El tratamiento quir�rgico proporciona una mayor probabilidad de supervivencia pero deja al paciente sin habla. Un trabajador manual tal vez elija esta alternativa pero es posible que un hombre p�blico se incline por la radioterapia pues, para su proyecto de vida, esta opci�n implique una mejor calidad de vida, a�n a costa de sacrificar cantidad de vida.

D) RESOLUCI�N TENTATIVA

El caso que presentamos evidencia el conflicto cl�sico entre dos principios: el de beneficencia y el de autonom�a. El m�dico de cabecera indica la coronariograf�a pensando en lo que es mejor para su paciente; pero lo hace desde la �ptica de la medicina. Por su parte, Pablo piensa distinto. Lo mejor para �l no es el vivir por s� mismo. La vida tiene sentido si le permite realizar su proyecto de vida. Adem�s, no tiene responsabilidades sociales o familiares que le generen obligaciones. Por cierto no estamos frente a un paciente con conducta suicida. �l no quiere morir y est� dispuesto a aceptar un tratamiento que no le impida viajar. Lo que ha hecho es una valoraci�n distinta de lo que llamamos "calidad de vida". Sus razones, compartidas o no, son atendibles porque son sostenidas argumentativamente.
Ahora bien, el m�dico deber�a explicitar al menos lo siguiente: primero, cu�les son las dos alternativas de tratamiento (coronariograf�a y tratamiento m�dico), en qu� consisten y los riesgos y beneficios de cada una. Esto ser�an las indicaciones m�dicas. Segundo, cu�l es la evoluci�n natural de la enfermedad, pues el paciente podr�a optar por no hacer nada. Asimismo, el m�dico tiene el derecho y el deber de recomendar una alternativa. Nos detendremos un momento en este punto.
Mucho se ha hablado del paternalismo y hasta del autoritarismo m�dico. De m�s est� decir que nos oponemos a este tipo de conductas. Pero no deben invertirse los tantos y caer en lo que se ha dado en llamar el "despotismo del enfermo". M�dico y paciente han de respetarse en su dignidad. El m�dico no debe imponer sus decisiones, es cierto. Pero tambi�n es cierto que �l posee un saber que el paciente no posee y es por ello que decimos que tiene el derecho y la obligaci�n de informar, con un lenguaje sencillo y comprensible, cu�les son las alternativas que la medicina cient�fica ofrece y cu�l es su recomendaci�n.
Hasta aqu� las indicaciones y la recomendaci�n. No obstante, la elecci�n acerca de qu� hacer corresponde al paciente. Si elecci�n e indicaci�n recomendada coinciden, desaparece el conflicto. Si no lo hacen, como ocurri� en este caso, y el paciente es aut�nomo y competente ha de respetarse su elecci�n dejando clara constancia en la historia cl�nica de lo informado y recomendado. El consentimiento informado no es s�lo un requisito legal o institucional, su funci�n principal es la de respetar las elecciones aut�nomas.

CONCLUSI�N

La elecci�n de Pablo fue respetada. Recibi� tratamiento m�dico de su coronariopat�a y de sus factores de riesgo. �l pudo concretar su proyecto y hoy d�a contin�a con control cl�nico no habiendo repetido hasta la fecha su cuadro anginoso. Podr�amos decir que su elecci�n fue tambi�n acertada desde el punto de vista m�dico. Sin embargo, consideramos que no es este resultado lo que legitima la conducta seguida. El principio hipocr�tico de primun non nocere va m�s all� de lo biol�gico porque el concepto de da�o implica no s�lo la muerte, el dolor o la discapacidad; la p�rdida de libertad y de oportunidades tambi�n representan un perjuicio.
En s�ntesis, de lo que se trata es de concebir al paciente como persona y no s�lo como un cuerpo. De lo que se trata es de volver a una medicina human�stica desde una perspectiva antropol�gica, de practicar una medicina basada en la persona m�s que una medicina basada en evidencias.

BIBLIOGRAFIA

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