 |
INTRODUCCI�N
Tradicionalmente, los m�dicos hemos sido entrenados para aplicar aquellos
procedimientos diagn�sticos y terap�uticos que consideramos son los
"mejores" para el paciente. La medicina basada en evidencias refuerza esta
tendencia present�ndonos pruebas cient�ficas sobre la eficacia de tal o
cual pr�ctica. Los algoritmos, generalmente construidos sobre esas
evidencias, nos conducen por la misma senda. Por tanto, esta valoraci�n (lo
"mejor" para) la efectuamos desde la �ptica de la medicina. Sin embargo, no
siempre lo que la medicina propone como lo mejor coincide con lo que el
propio paciente entiende que es lo mejor para s�.
La praxis m�dica, lejos de ser una ciencia exacta, se desenvuelve en un
terreno caracterizado por cierto grado de incertidumbre. No somos los
due�os de la verdad ni tampoco existe una �nica soluci�n para cada problema
m�dico. Ello ocurre, simplemente, porque no hay verdades apod�cticas en
nuestro quehacer. Lo habitual es, entonces, que sean dos o m�s las opciones
posibles en cuanto a procedimientos diagn�sticos o de tratamiento. La
medicina basada en evidencias pretende reducir el margen de incertidumbre
indic�ndonos cu�l procedimiento est� mejor sustentado, por ejemplo, por
ensayos cl�nicos. En otras palabras, pretende decirnos: "aplique el
tratamiento A porque, de acuerdo a lo que hoy cient�ficamente sabemos, A es
mejor que B". Pero, como dec�amos, este proceder olvida la diferencia entre
indicaciones y elecciones y convierte a las indicaciones en imposiciones.
Esta comunicaci�n tiene por objeto presentar el caso de un paciente con
cardiopat�a isqu�mica en el que se decidi� respetar la decisi�n del
paciente a pesar de las "evidencias cient�ficas". Mi prop�sito es destacar
que la pr�ctica m�dica debe desenvolverse en un contexto que privilegie al
paciente como persona, permitiendo un abordaje integral del mismo y del
proceso salud-enfermedad.
DESCRIPCI�N DEL CASO
PG (en adelante, Pablo) es un paciente var�n, de 66 a�os de edad, soltero,
sin hijos, trabaja como m�sico (toca el bandone�n) en una orquesta de tango
desde los 20 a�os. Consulta por dolor precordial t�pico mientras est�
realizando una funci�n, hace ya dos meses. No refiere otros dolores
semejantes.
Como antecedentes personales presenta: hipertensi�n arterial tratada con
dieta hipos�dica (que no cumple) y con enalapril 10 mg/d�a, tiene un
sobrepeso de 10 kg, es fumador de 20 cigarrillos por d�a y tiene h�bitos
sedentarios. No es diab�tico y su colesterol es de 300 mg % con un riesgo
aterog�nico de 6.3.
Sus antecedentes familiares relevantes son: padre fallecido por IAM a los
65 a�os, un hermano con cardiopat�a isqu�mica tratado con angioplastia en
cuatro oportunidades.
En el examen f�sico presenta los siguientes datos significativos: una FC de
100/min, algunos estertores subcrepitantes en las bases pulmonares, edema
bimaleolar 2/6, choque de punta sostenido, desplazado 2 cm por fuera de la
l�nea medio-clavicular izquierda y algo por debajo del 5� espacio
intercostal, sin latido diagonal, ni sagital.
Se indica una ergometr�a que informa: "no hubo angor ni arritmias intra ni
post-esfuerzo; infradesnivel del segmento ST de menos de 1mm; no alcanz�
frecuencia diagn�stica; conclusi�n: prueba inespec�fica".
El m�dico tratante indica una coronariograf�a pero el paciente se niega.
Ofrece las siguientes razones: su hermano ha sido sometido a �ste y otros
estudios invasivos por la misma patolog�a y no ha mejorado; si bien
desear�a seguir viviendo, considera que ya ha realizado las cosas m�s
importantes que quer�a en su vida; dice que est� a punto de partir en una
gira por Europa, que �ste es el �ltimo "sue�o" que le queda a�n sin cumplir
y que preferir�a morir a no poder participar de esa gira. Dice que
aceptar�a un tratamiento siempre y cuando no fuera invasivo y no le
impidiera continuar con su trabajo.
DISCUSI�N
Al abordar cualquier caso cl�nico el primer paso es establecer la
problem�tica biom�dica y el marco te�rico m�dico en el cual nos estamos
desenvolviendo. Luego debemos evaluar si existe o no alguna conflictividad
bio�tica y, en caso afirmativo, cu�l es le marco te�rico bio�tico que nos
ayudar� a resolver (o disolver) el conflicto. Seguiremos estos pasos.
A) PROBLEMA Y MARCO TE�RICO M�DICO.
Hemos de plantearnos, al menos, las siguientes preguntas:
1)�Cu�l es el diagn�stico presuntivo?
2)�Existe indicaci�n m�dica de coronariograf�a en este paciente?
3)En caso afirmativo, �con qu� prop�sito?
4)�Hay otras alternativas de tratamiento m�dicamente aceptables?
El paciente que nos ocupa tiene como diagn�stico un angor estable. No se
trata entonces de una forma inestable que nos obligar�a a proceder de
manera m�s urgente y agresiva con internaci�n en unidad coronaria o alguna
otra unidad de cuidados intensivos.
Sin embargo, el hecho de tener signos de IC har�a que el pron�stico fuera
reservado y, por tanto, que la coronariograf�a estuviera (prima facie)
indicada con fines diagn�sticos y, eventualmente, tera-p�uticos (angioplastia,
en el mismo acto). No obstante, los signos de IC son leves. Por otro lado,
la ergometr�a tambi�n es dudosa: el infradesnivel del ST es menor de 1 mm
pero no se alcanz� una frecuencia card�aca diagn�stica. Si la ergometr�a
fuera patol�gica, la coronariograf�a estar�a indicada con mucha m�s fuerza.
En s�ntesis, desde el punto de vista biom�dico, se trata de un caso dudoso
en cuanto a la conducta a seguir.
Nos pregunt�bamos si existen otras conductas alternativas. Obviamente, en
ambos casos (con o sin coronariograf�a y angioplastia) el paciente debe:
hacer dieta hipos�dica, hipograsa e hipocal�rica, controlar su presi�n
arterial, dejar de fumar y modificar sus h�bitos sedentarios. Dejando esto
com�n de lado, una alternativa a la angioplastia es el tratamiento m�dico
con mononitrato de isosorbide, atenolol y aspirina.
Frente a esta situaci�n, el m�dico de cabecera aconsej� la coronariograf�a.
B) IDENTIFICACI�N DE LA CONFLICTIVIDAD BIO�TICA
Ahora bien, Pablo se reh�sa a aceptar cualquier procedimiento invasivo y,
por tanto, surge cierta conflictividad bio�tica que debemos analizar. Nos
preguntamos:
1)�Qu� principios bio�ticos est�n en conflicto?
2)�Qu� deber�a informar el m�dico al paciente?
3)�Son atendibles las razones que ofrece el paciente para negarse al
estudio?
4)�C�mo podr�a influir el m�dico para que el paciente aceptara el estudio?
5)�C�mo deber�a redactarse el consentimiento informado si el paciente
aceptara la coronariograf�a? �y c�mo en caso contrario?
C) MARCO TE�RICO BIO�TICO
El marco te�rico que nos ayudar� a iluminar las preguntas anteriores tiene
que ver con categor�as tales como autonom�a, competencia, racionalidad,
consentimiento informado (o m�s bien, consentimiento v�lido o genuino).
Pero fundamental-mente con el concepto de indicaciones y elecciones.
Explicitaremos estos �ltimos conceptos.
Indicaciones vs Contraindicaciones
Un buen m�dico es aqu�l que posee conocimientos m�dicos, habilidades
intelectuales para, reflexionando cr�ticamente sobre ellos, tomar
decisiones y destrezas motoras para realizar las pr�cticas de su arte con
correcci�n t�cnica.
Quien no posea estas cualidades corre el riesgo de incurrir en negligencia
o impericia y, por ende, puede producir da�o. Es claro que cuando no se
posee pericia t�cnica se pueden realizar prescripciones que no s�lo quiz�s
no est�n indicadas sino que, adem�s, pueden estar contraindicadas. En pocas
palabras, indicar lo contraindicado implica violar el principio de
no-maleficencia.
Ahora bien, como veremos a continuaci�n, tambi�n se puede da�ar al actuar
bien desde el punto de vista t�cnico, al indicar lo que realmente est�
indicado desde el conocimiento m�dico.
Imposiciones vs Elecciones
Un m�dico bueno es aqu�l que ha desarrollado actitudes de respeto y
solidaridad con el pr�jimo, aqu�l que puede concebir al paciente como otro
igual a s� mismo, aqu�l que es capaz de reconocer el derecho que otros
tienen de llevar a cabo sus proyectos de vida, por muy diferentes que sean
del suyo propio.
As�, la salud es entendida no s�lo como la ausencia de enfermedad sino como
la capacidad de realizar los propios ideales de felicidad y perfecci�n. La
"biolog�a" es tan importante como la "biograf�a" de la persona y el acto
m�dico no es entendido meramente como un acto t�cnico sino como un hecho
social en el que concurren factores culturales, creencia y valores.
Desde esta perspectiva, el m�dico que impone una conducta por considerarla
t�cnicamente adecuada o, incluso, la "mejor" cient�ficamente hablando, est�
produciendo un da�o porque no le ofrece al paciente la posibilidad de
elecci�n entre otras alternativas. Estas opciones no sean quiz�s las
�ptimas desde el punto de vista de la medicina pero s� lo sean desde la
mirada del paciente, es decir, teniendo en cuenta su historia personal y
sus planes de vida.
Indicaciones y elecciones
El principio de no-maleficencia implica respetar las indicaciones y las
elecciones. Las primeras son objetivas mientras que las segundas son
siempre subjetivas. Algo puede estar indicado pero el paciente no elegirlo
y esto debe respetarse. La indicaci�n corresponde al m�dico mientras que la
elecci�n corresponde al paciente.
Gracia Guill�n recuerda un ejemplo muy ilustrativo: el c�ncer de laringe
puede tratarse con cirug�a, esto es con la ex�resis de las cuerdas vocales
o bien con radioterapia. El tratamiento quir�rgico proporciona una mayor
probabilidad de supervivencia pero deja al paciente sin habla. Un
trabajador manual tal vez elija esta alternativa pero es posible que un
hombre p�blico se incline por la radioterapia pues, para su proyecto de
vida, esta opci�n implique una mejor calidad de vida, a�n a costa de
sacrificar cantidad de vida.
D) RESOLUCI�N TENTATIVA
El caso que presentamos evidencia el conflicto cl�sico entre dos
principios: el de beneficencia y el de autonom�a. El m�dico de cabecera
indica la coronariograf�a pensando en lo que es mejor para su paciente;
pero lo hace desde la �ptica de la medicina. Por su parte, Pablo piensa
distinto. Lo mejor para �l no es el vivir por s� mismo. La vida tiene
sentido si le permite realizar su proyecto de vida. Adem�s, no tiene
responsabilidades sociales o familiares que le generen obligaciones. Por
cierto no estamos frente a un paciente con conducta suicida. �l no quiere
morir y est� dispuesto a aceptar un tratamiento que no le impida viajar. Lo
que ha hecho es una valoraci�n distinta de lo que llamamos "calidad de
vida". Sus razones, compartidas o no, son atendibles porque son sostenidas
argumentativamente.
Ahora bien, el m�dico deber�a explicitar al menos lo siguiente: primero,
cu�les son las dos alternativas de tratamiento (coronariograf�a y
tratamiento m�dico), en qu� consisten y los riesgos y beneficios de cada
una. Esto ser�an las indicaciones m�dicas. Segundo, cu�l es la evoluci�n
natural de la enfermedad, pues el paciente podr�a optar por no hacer nada.
Asimismo, el m�dico tiene el derecho y el deber de recomendar una
alternativa. Nos detendremos un momento en este punto.
Mucho se ha hablado del paternalismo y hasta del autoritarismo m�dico. De
m�s est� decir que nos oponemos a este tipo de conductas. Pero no deben
invertirse los tantos y caer en lo que se ha dado en llamar el "despotismo
del enfermo". M�dico y paciente han de respetarse en su dignidad. El m�dico
no debe imponer sus decisiones, es cierto. Pero tambi�n es cierto que �l
posee un saber que el paciente no posee y es por ello que decimos que tiene
el derecho y la obligaci�n de informar, con un lenguaje sencillo y
comprensible, cu�les son las alternativas que la medicina cient�fica ofrece
y cu�l es su recomendaci�n.
Hasta aqu� las indicaciones y la recomendaci�n. No obstante, la elecci�n
acerca de qu� hacer corresponde al paciente. Si elecci�n e indicaci�n
recomendada coinciden, desaparece el conflicto. Si no lo hacen, como
ocurri� en este caso, y el paciente es aut�nomo y competente ha de
respetarse su elecci�n dejando clara constancia en la historia cl�nica de
lo informado y recomendado. El consentimiento informado no es s�lo un
requisito legal o institucional, su funci�n principal es la de respetar las
elecciones aut�nomas.
CONCLUSI�N
La elecci�n de Pablo fue respetada. Recibi� tratamiento m�dico de su
coronariopat�a y de sus factores de riesgo. �l pudo concretar su proyecto y
hoy d�a contin�a con control cl�nico no habiendo repetido hasta la fecha su
cuadro anginoso. Podr�amos decir que su elecci�n fue tambi�n acertada desde
el punto de vista m�dico. Sin embargo, consideramos que no es este
resultado lo que legitima la conducta seguida. El principio hipocr�tico de
primun non nocere va m�s all� de lo biol�gico porque el concepto de da�o
implica no s�lo la muerte, el dolor o la discapacidad; la p�rdida de
libertad y de oportunidades tambi�n representan un perjuicio.
En s�ntesis, de lo que se trata es de concebir al paciente como persona y
no s�lo como un cuerpo. De lo que se trata es de volver a una medicina
human�stica desde una perspectiva antropol�gica, de practicar una medicina
basada en la persona m�s que una medicina basada en evidencias.
BIBLIOGRAFIA
Beauchamp, T L; Childress,
J F. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press;
1994, p. 153 - 157.
-Beauchamp, Tl; Mc Cullough, LB. Etica M�dica. Las responsabilidades
morales de los m�dicos. Barcelona, Ed. Labor, 1984. pp 93 - 122.
-Culver, ChM, Health care ethics and mental health law. En: Shah, SA and
Sales, BD, Law and mental health, (U.S. Department of Health and Human
Services, Philadelphia) 25 - 47.
-Engelhardt Tristram; Los fundamentos de la bio�tica. Buenos Aires, Ed.
Paid�s, 1994.
-Outomuro, D. Manual de Fundamentos de Bio�tica. Buenos Aires, Ed. Magister,
2004
|