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Introducci�n
Los fen�menos de autoinmunidad han adquirido notable relevancia en las dos
�ltimas d�cadas. Su relaci�n con el estr�s, la interacci�n Cortico-hipofiso-suprarrenal
que �ste produce, y el interjuego constante entre el sistema neuro-endocrino
y el sistema inmunitario obligan a la reflexi�n. Las comunicaciones
cient�ficas se�alan con frecuencia la concomitancia de dos o m�s
enfermedades autoinmunes en un mismo paciente o en varias personas de un
grupo familiar. Algunas de estas enfermedades son de serio pron�stico, ya
sea por la morbilidad o por el deterioro de funciones que involucran la
calidad de vida, la funci�n reproductiva o la condici�n ps�quica de quienes
las padecen.
En atenci�n a estos hechos, consider� importante referirme a la Tiroiditis
Linfocitaria Cr�nica. Esta enfermedad tiene la peculiaridad de pasar
inadvertida, en ocasiones ignorada, a causa de su presentaci�n variable o
insidiosa. En la pr�ctica de mi profesi�n he hallado pacientes de sexo
femenino que llegan a su menopausia con una historia de infertilidad, o
depresiones, esterilidad, alteraciones metab�licas con impacto vascular y
sin diagn�stico. En general esto es as� porque su sintomatolog�a no motiv�
la consulta o porque la enfermedad no pudo ser diagnosticada.
Es necesario se�alar, al respecto, que el avance de los m�todos
bioqu�micos, y de los conocimientos en el territorio endocrinol�gico,
permiten hoy este tipo de reflexiones. Actualmente esta enfermedad, mejor
conocida, exhaustivamente investigada en los pacientes, ha adquirido
relevancia. En un consultorio especializado, es de frecuente diag-n�stico,
y hallarla, explicar acerca de ella, significa para el paciente (y para sus
familiares) un sendero que conduce a la prevenci�n primaria de dislipemias,
hipotiroidismo y carcinoma tiroideo, un alerta con respecto a eventuales
enfermedades autoinmunes asociadas, y casi siempre una soluci�n para el
motivo de consulta. Esta enfermedad, que requiere de observaci�n, sutileza
y paciencia para su hallazgo, no es, desde mi �ptica, ni insignificante ni
sencilla.
Su abordaje nos recuerda que la medicina es ciencia y es arte.
Y cuando mujeres hasta entonces inf�rtiles o est�riles, llegan con su
reci�n nacido en brazos, radiantes... sonr�o, pensando en la minuciosidad y
en la grandeza del Dr. Hashimoto.
Definici�n:
La tiroiditis linfocitaria cr�nica es una inflamaci�n de la gl�ndula
tiroides en la que se reconoce una etiolog�a autoinmune, de car�cter
hereditario dominante. Cursa con per�odos de remisiones y reagudizaciones
sucesivos, espont�neos, librada a su evoluci�n natural, constituye una de
las etiolog�as del hipotiroidismo secundario. Esta en-fermedad fue
descripta por Hashimoto en el a�o 1912. Cuando se presenta con Bocio es
denominada "tiroiditis de Hashimoto"(1) (4) (8).
Referencias hist�ricas:
Como se mencion�, este enfermedad descripta por Hashimoto en 1912, presenta
una historia paralela a lo de los elementos que enriquecieron su diag-n�stico
en el transcurso del tiempo. En 1956, Doniach y Roitt por un lado, y
simult�neamente Witebsky, descubrieron los anticuerpos contra ant�genos
tiroideos, en pacientes que presentaban cl�nica de esta enfermedad. En 1978
se descubri� el anticuerpo antitiroglobulina por tests de hemoaglutinaci�n,
el anticuerpo contra microso-mas citoplasm�ticos (mediante t�cnica de in-munofluorescencia)
y el anticuerpo contra ant�genos del coloide folicular (que no era
tiroglobulina). Se observ� que dos pacientes con tiroiditis linfocitaria
cr�nica presentaban altos t�tulos de los anticuerpos en plasma ( en un 75 -
100 % de los casos). Inicialmente se sugiri� que los anticuerpos
antiglobulina comenzaban a formarse por escapes en esta prote�na desde
fol�culos. Esto se deber�a a que hasta entonces la tiroglobulina, desde la
�poca fetal, permanecer�a aislada de los fol�culos tiroideos, explic�ndose
as� un "per�odo de tolerancia inmunol�gica" por ausencia de ant�geno en
circulaci�n. Esta teor�a perdi� vigencia al constatarse la permanente
presencia de tiroglobulina en la sangre.
El car�cter hereditario, transmitido como dominante fue aceptado sin
discusi�n(1).
En 1926 se descubri� el s�ndrome de Schmidt consistente en la asociaci�n de
tiroiditis lin-focitaria cr�nica, enfermedad de Addison y ocasionalmente
Diabetes Mellitus(2).
Posteriormente se observ� la concomitancia de la tiroiditis de Hashimoto (y
tambi�n de la enfer-medad de Graves Basedow), con otras enfer-medades de
etiolog�a autoinmune.
El centellograma tiroideo y las ecograf�as fueron delimitando
caracter�sticas de la tiroides en las fases iniciales y terminales de la
enfermedad. Luego, la punci�n tiroidea con aguja gruesa, y finalmente con
aguja fina brindaron al cit�logo la oportunidad de poner el sello al
diagn�stico de tiroiditis de Hashimoto. Actualmente la tiroiditis de
Hashimoto se diagnostica aunque presente pocos s�ntomas y pobre signolog�a:
los dosajes hormonales, la presencia de anticuerpos y de punci�n con aguja
fina bajo control ecogr�fico configuraron un mosaico para el diagn�stico de
este entidad nosol�gica en forma definitiva.
Cuadro cl�nico
El motivo de consulta de estos pacientes suele ser la dificultad para bajar
de peso. Generalmente en la anamnesis se reciben datos que los pacientes
nos relatan espont�neamente: ca�da de cabello, alteraciones de humor,
cansancio que en oca-siones conduce a la abulia, falta de iniciativa,
alteraciones del ciclo menstrual, u�as descama-tivas, piel seca, sensaci�n
de fr�o. Lo interesante es que, si ese relato fuera integral, el
diagn�stico de hipotiroidismo ser�a de f�cil sospecha. Pero en realidad (en
general en pacientes de sexo femenino) el cuadro cl�nico es mono u oligo-sintom�tico.
Es muy llamativo esto, pues cuando se interroga acerca del aumento de peso
en los embarazos (y la dificultad para recuperar el peso anterior), o las
circunstancias del mismo, las caracter�sticas del parto, o en ocasiones las
presiones psicol�gicas que soportaba la emba-razada suele rescatarse un
dato constante: como un hito en su historia personal � cl�nica surge la
existencia de un estado de estr�s. Este es un componente del relato que, si
no surge espont�neamente, constituye un dato digno de investigar. En el
interrogatorio no ha de faltar la investigaci�n de antecedentes personales
y heredofamiliares(10). Ha sido ya aceptado que la mujer tiene mayor
sensibilidad para las enfer-medades autoinmunes. De forma que aquellos
s�ntomas de presentaci�n que llamamos "insidiosa" o "proteiforme", como
pueden serlo la pubertad precoz o retrasada, el s�ndrome de galactorrea -
amenorrea, abortos espont�neos, alopec�a (que puede ser areata o
universal), deben alertarnos(11) (12). M�s a�n si existe historia de
patolog�a tiroidea previa(10).
Conviene se�alar la presencia de estas enferme-dades autoinmunes, como la
enfermedad de Addison (9) (10) constituyendo el s�ndrome de Schmidt, o la
asociaci�n de Diabetes(12) que no siempre es autoinmune(10), anemia
perniciosa (en un 50 - 100% de los casos), artritis reumatoidea, hepatitis
lupoide, lupus eritematoso sist�mico, o anemia hemol�tica(1). Se ha
mencionado que la enfermedad de Graves Basedow, la tiroiditis autoinmune y
el mixedema podr�an ser variantes de un mismo proceso patol�gico(1); la
literatura abunda en referencias al respecto. Pero, puesto que no existe
certeza fehaciente, quiz�s sea prudente aludir a ello sin pretender opinar
en forma concluyente.
En 1988 Agaton public� la descripci�n de Daily W.E., Lindsay S. y Skahen.
Por primera vez estos autores describieron en 1955 la asociaci�n entre
c�ncer de tiroides y tiroiditis linfocitaria cr�nica, � su variante la
tiroiditis de Hashimoto(4). Es oportuno se�alar al respecto que no toda
tiroiditis cr�nica autoinmune corresponde a la enfermedad descripta por
Hashimoto.
La tiroiditis cr�nica autoinmune es la m�s com�n de las tiroiditis, y
aunque se describi� su mayor frecuencia en ancianos(8) la presentaci�n en
la pubertad y en la edad media de la vida ha sido frondosamente ilustrada
(1) (4) (12) (13) (14)(20). Por lo tanto es insoslayable la aclaraci�n de
las formas de presentaci�n que definen esta entidad nosol�gica.
Cuando estamos frente a la forma "no bociosa" de la enfermedad, se trata de
tiroiditis cr�nica autoinmune atr�fica. En cambio si se presenta el bocio,
�ste le pone el sello a la denominaci�n de "tiroiditis de Hashimoto"(8).
Ambas presen-taciones cursan con t�tulos variable de anticuerpos
antitiroideos, y su hallazgo es condici�n necesaria y en ocasiones
suficiente para certificar la enfermedad bajo las condiciones descriptas.
Se acepta que el ant�geno es una peroxidasa tiroidea; el anticuerpo
antifracci�n microsomal ejercer�a acci�n citot�xica inhibiendo la funci�n
tiroidea. Otros anticuerpos importantes por el grado de disfunci�n que
provocan, ser�an detonantes del agrandamiento tiroideo o de su evoluci�n a
la atrofia. Se tratar�a de anticuerpos estimulantes o inhibidores de la
uni�n de la tirotrofina (� TSH) a su receptor.
Esto demostrar�a que no s�lo existe auto-inmunidad humoral sino tambi�n
celular en esta enfermedad (8) (12) .
En general en la tiroiditis de Hashimoto el bocio es de tama�o moderado. Se
ha mencionado un aumento de volumen glandular entre dos o cinco veces el
normal; y se calcula su peso entre 30 hasta 50 gramos (�ste ya ser�a un
bocio franco, no "moderado"). Su consistencia puede ser blanda, normal, o
dura. Es frecuente palpar aumento de consistencia en los bordes de los
polos inferiores, pero esto var�a mucho. No suele acompa�arse de s�ntomas
locales de compresi�n (Ej. de v�as a�reas, o trastornos de la degluci�n,
soplos ni thrill o tremor). Es t�pica la ausencia de desviaci�n de la
tr�quea. Su presencia asinto-m�tica en una mujer de mediana edad, debe
hacer pensar en esta enfermedad sobre todo si la cl�nica es compatible con
un aparente eutiroidismo(12). Puede afirmarse que la mayor�a de los hipo-tiroidismos
de etiolog�a autoinmune cursan en forma subcl�nica, asociados a bocio
nodular.
Se considera que la presencia de anticuerpos antitiroglobulina es un
marcador precoz de esta evoluci�n (3). Aproximadamente en la mitad de los
casos, el bocio no se reduce con tratamiento debido a que el tejido
tiroideo ha sido reempla-zado por un infiltrado celular con posterior
fibrosis. De modo que la hiperplasia glandular permanece en el tiempo. No
obstante, en eutiroi-dismo o en hipotiroidismo, el bocio es, en la
tiroiditis de Hashimoto, de muy variable presentaci�n: puede ser un bocio
difuso, sim�-trico, indoloro o sensible, firme o el�stico, con superficie
lisa o irregular, uni o multinodular (8). Librada a su evoluci�n natural,
la enfermedad culmina en un hipotiroidismo moderado (8) (12).
La nodularidad del bocio en la tiroiditis de Hashimoto, no siempre es de
evoluci�n inocente.
La posible relaci�n con el carcinoma
tiroideo ha sido analizada y ser� objeto de an�lisis detallado.
Fisiopatolog�a
En la tiroiditis cr�nica autoinmune tiene lugar una lesi�n progresiva de la
gl�ndula, provocada por el sistema inmunol�gico, mediada por inmunidad
celular y humoral. La presencia de bocio le pone el sello de enfermedad de
Hashimoto, pero si cursa sin bocio se trata de un hipotiroidismo idiop�tico
o de una tiroiditis atr�fica(20). De manera entonces que la presencia de
bocio establece la diferencia cl�nica entre estas enfermedades. La
tiroiditis de Hashimoto puede permanecer en estado funcional de
eutiroidismo, o progresar hacia un hipotiroidismo subcl�nico (con pocos
signos y s�ntomas), o bien a un franco hipotiroidismo. La hipofunci�n no
siempre es permanente. La enfermedad cursa con remisiones espont�neas y
recrudecimientos que van mellando la estructura histol�gica hasta provocar
la claudicaci�n funcional de la gl�ndula.
Si hemos de referirnos a la historia natural de la tiroiditis cr�nica
autoinmune, existe una amplia gama de variaciones, en la presentaci�n, en
la evoluci�n y en el estado final de la gl�ndula. Cuando se llega a la
tiroiditis atr�fica o al hipotiroidismo subcl�nico, la evoluci�n al a�o
suele ser al hipotiroidismo franco en un 5% a 20% de esos pacientes. En
ocasiones los anticuerpos pueden parecer indetectables y la tirotrofina (TSH)
oscila y hasta puede normalizarse. La presencia de bocio suele ser
anunciadora de evoluci�n al hipotiroidismo.
Por otro lado, la tiroiditis cr�nica autoinmune es considerada factor de
riesgo para la presentaci�n posterior de un linfoma tiroideo.
Existe un hipotiroidismo autoinmune transitorio, que suele estar
relacionado, en un 50% de los casos, con tiroiditis aguda granulomatosa. En
ese caso el bocio es, naturalmente, doloroso.
Luego de una fase de tirotoxicosis de corta duraci�n, s�lo semanas,
evoluciona al hipo-tiroidismo y este �ltimo estadio se resuelve
espont�neamente en 1 o 2 meses, aunque puede hacerse permanente.
Entre el 1% y el 6% de las mujeres gestantes hacen tiroiditis post parto.
Tambi�n en estos casos suele haber una etapa de tirotoxicosis que en el
t�rmino de 4 a 8 meses, en un 80% de los casos, conduce al hipotiroidismo.
Este es un hipo-tiroidismo tambi�n transitorio; y su menci�n obedece a que
suele presentar anticuerpos anti-tiroideos. El hecho de que ese
hipotiroidismo suele recidivar como una tiroiditis cr�nica, obliga a tener
en cuenta su relaci�n con el post parto a fin de plantear claramente el
diagn�stico diferencial. Es necesario recordar que la embarazada portadora
de tiroiditis cr�nica autoinmune transmite al feto, por v�a
transplacentaria, anticuerpos inhibidores de la TSH fetal. Por lo tanto,
ese reci�n nacido puede presentar un hipotiroidismo autoinmune transitorio
(20).
Autoanticuerpos
Se ha descrito un gen denominado Autoinmune Regulator (AIRE) capaz de
causar des�rdenes heredables en forma recesiva. Por ejemplo:
poliendocrinopat�as, candidiasis, distrofia ecto-d�rmica autoinmune, o
s�ndrome de polien-docrinopat�a autoinmune t�pica. Ya se mencion� la
combinaci�n variable de enfermedades endocrinas autoinmunes (Enfermedad de
Addison, hipopa-ratiroidismo y diabetes). El gen AIRE posee dominios que
regulan la transcripci�n y la expresi�n de prote�nas. Este gen tiene dos "Plant
homeodomains" (PHD) que conforman "dedos de zinc" para la uni�n con el
receptor nuclear; un dominio es un ligador putativo de DNA: se lo llama
SAN; el dominio N - Terminal (altamente conservado) es similar al "Dominio
de tinci�n homog�nea" de la prote�na S. P. 1000. A nivel subcelular, el gen
se expresa como un puntillado nuclear, semejando los cuerpos nucleares que
presenta la leucemia promieloc�tica. Este gen AIRE se expresa en las
c�lulas del Timo (en su epitelio medular) y en c�lulas monoc�ticas
dendr�ticas (c�lulas de n�dulos linfoideos y monocitos
dendr�ticos t�micos). Existe el gen AIRE, adem�s, en subgrupos de c�lulas
de n�dulos linfoides, bazo, e h�gado fetal. Su funci�n es generar una
prote�na involucrada en la transcripci�n, restringiendo la expresi�n de
c�lulas importantes en la selecci�n negativa. Esto estar�a indicando un rol
importante en el mantenimiento de la tolerancia inmune (9).
Se ha hablado de la disminuci�n del valor de Trab (anticuerpos anti
receptor de la tirotrofina) en la tiroiditis de Hashimoto. El Trab se eleva
en los bocios difusos y solo est� presente en 1/3 de los bocios
multinodulares. En dos pacientes con tiroiditis subaguda y en la enfermedad
de Hashimoto se hall� baja actividad del Trab. En cambio el valor de los
t�tulos de este anticuerpo se eleva en la oftalmopat�a de la enfermedad de
Graves Basedow no hipertiroidea y este dato es de capital importancia en el
momento de definir si hay patolog�a tiroidea subyacente para el diagn�stico
diferencial de oftalmopat�as (18).
En cuanto a la presencia de anticuerpos anti-tiroglobulina, en
tiroideopat�as, se public� una serie en la que el 49% de los enfermos de
Graves Basedow, el 17,1% de los bocios nodulares hipertiroideos y el 78% de
las tiroiditis de Hashimoto presentaban ese anticuerpo. De estos pacientes,
los que ten�an enfermedad de Graves Basedow evolucionaban al hipotiroidismo
en un 25%. Mientras que, los que ten�an T. de Hashimoto quedaron
hipotiroideos en un 35% de los casos. Los anticuerpos antitiroglobulina no
parecen ser anticuerpos definitorios de la enfermedad pues se ha hallado en
el 21,4% de los bocios difusos eutiroideos, con evoluci�n al hipotiroidismo
en el 26% de los pacientes, y en el 21% de los que eran portadores de
c�ncer de tiroides(19). Alrededor del 20% de los pacientes tratados por
c�ncer tiroideo de diferente histolog�a presentaba los anticuerpos
antitiroglobulina positivos. Estos anticuerpos se presentan con mayor
aumento en pacientes con tiroiditis. No se hall� relaci�n con el grado de
recidiva del tumor. Por otro lado es conocido que su presencia obstaculiza
el seguimiento de pacientes operados de c�ncer de tiroides, con valores de
tiroglobulina, pues, de estar presentes sus anticuerpos no hay c�mo
detectar esa prote�na(14). No obstante, la observaci�n cotidiana demostr�
con frecuencia que los anticuerpos antitiroperoxidasa aumentan m�s
precozmente y en muchos casos suelen ser la �nica manifestaci�n hormonal de
autoinmunidad tiroidea. Es necesario se�alar que por tratarse de una
enfermedad descripta, caracter�sticamente, como de evoluci�n inconstante,
con lapsos de acalmia y de recrudecimiento, la b�squeda de autoanticuerpos
en plasma obliga al endo-crin�logo al rastreo de los anticuerpos. Es
necesario insistir, repetir los dosajes, con frecuencia esperar. En muchos
casos el paciente presenta un cuadro rico en signos y s�ntomas pero los
t�tulos de anticuerpos contin�an indetectables. En mi experiencia
profesional he notado que, despu�s de mucho insistir, finalmente los
anticuerpos se positivizan y pese a que no he tabulado los casos, con la
mayor honestidad puedo afirmar que el gatillo de la positivizaci�n de esos
anticuerpos, o de su aumento, suele ser un hecho estresante. Al referirme a
hechos estre-santes estoy incluyendo tanto los abortos, los partos
complicados, como eventos del cotidiano vivir que implican riesgo de
p�rdida material o afectiva. Creo que este es un tema que puede ser tenido
en cuenta con categor�a de menci�n. Pero la honestidad exige que esta
referencia se apoye en casu�stica que no ha sido tabulada para este
trabajo.
La observaci�n cotidiana tiene su valor, y consider� interesante
incorporarla.
Se considera que excepto en ni�os y en adolescentes, los anticuerpos
antitiroglobulina y antifracci�n microsomal (de los que hoy se miden los
anticuerpos antitiroperoxidasa) suelen estar elevados(4).
Se postul� que el aumento de inmunoglobulinas tipo A (o Inmunoglobulinas
Tiroestimulantes: TSI) estimula, precisamente, la gl�ndula tiroides, lo que
explicar�a la etapa de s�ntomas de hipertiroidismo.
Por otro lado, la Inmunoglobulina tipo B o Inmunoglobulina estimulante de
crecimiento glandular (TgSI) aumentar�a la tasa de crecimiento celular de
la tiroides, sin que aumente la producci�n hormonal. Esta Inmunoglobulina
podr�a tener relaci�n con el crecimiento de peque�os focos anormales (neoplasias),
la per-sistencia de este est�mulo las har�a detectables (4). La tiroiditis
de Hashimoto cursa con bocio y �ste es, en la mayor�a de los casos un bocio
nodular. Con mucha frecuencia multinodular. En general, por tratarse de una
gl�ndula inflamada, de evoluci�n cr�nica ser�a natural el hallazgo de estos
n�dulos. En realidad no se ha emitido a�n una explicaci�n etiol�gica para
esa nodularidad. Este es un tema cuyo an�lisis demandar�a una investigaci�n
muy profunda. El punto de atenci�n radica en la actitud que ha de tenerse
frente a un paciente que, portador de tiroiditis de Hashimoto, contiene
n�dulos en su tiroides bociosa. Este tema est� muy lejos de ser minimizable.
Se ha hallado carcinomas (en general diferenciados) en bocios de tiroiditis
de Hashimoto. La incidencia es tan importante que al menos en la Cl�nica de
Endocrinolog�a y Metabolismo del Prof. Dr. Juan Reforzo Membrives, todo
n�dulo se punza. Para ello se cuenta con informes ecogr�ficos fide-dignos y
muy detallados. Se considera punzable todo n�dulo que tenga 10 x 10 mm. La
punci�n se hace bajo control ecogr�fico.
En 1985 K. Segal public� "Hashimoto's Tiroiditis and Carcinoma of
Thyroigland". All� sugiere que la tiroiditis podr�a ser un mecanismo de
defensa de la gl�ndula, inducido por el carcinoma pre-existente. Por otro
lado, afirma, la asociaci�n de c�ncer de tiroides con tiroiditis de
Hashimoto tiene mejor pron�stico(4).
TIROIDITIS DE HASHIMOTO Y C�NCER
En 1992, Manuel Montesinos y su equipo de colaboradores publicaron un
estudio realizado sobre 1364 pacientes tiroidectomizados por bocio nodular,
o multinodular, eutiroideos. Hallaron que, a "semejanza de otras
publicaciones" el promedio de edad de los pacientes fue de 44 a�os (con un
95,2% de mujeres). Encontraron c�ncer de tiroides asociado a tiroiditis de
Hashimoto en el 13,4% de los casos del total de carcinomas operados, el
10,5% eran portadores de tiroiditis de Hashimoto - no hubo relaci�n
significativa entre t�tulos de anticuerpos y c�nceres hallados (5). Pese a
que la mayor�a de los autores refer�an que entre un 65-90% de los pacientes
con tiroiditis de Hashimoto presentaba altos t�tulos de anticuerpos, Manuel
Montesinos public� en su trabajo que los mismos estaban elevados s�lo en un
40% de los pacientes.
La relaci�n de la tiroiditis de Hashimoto con el c�ncer tiroideo ha sido
objeto de frondosos planteos. Si bien se ha opinado que la enfermedad no
tendr�a potencialidad maligna, la discusi�n persiste. Se pens� que
existiendo un estudio subcl�nico de hipotiroidismo, el aumento sostenido de
Tirotrofina (TSH) podr�a predisponer a la formaci�n de carcinomas de
tiroides (5). Manuel Montesinos no hall� diferencia significativa en la
frecuencia de carcinoma entre pacientes con � sin tiroiditis. Por otro lado
no result� interesante la diferencia de tiroiditis que presentaron o no
carcinoma.
Enfermedades asociadas a tiroiditis de Hashimoto:
Adem�s de la posible relaci�n de tiroiditis de Hashimoto con el c�ncer
tiroideo, seg�n se plante� antes, existen asociaciones de la enfermedad de
Hashimoto dignas de consi-deraci�n: otras enfermedades autoinmunes �rgano
espec�ficas (endocrinas o no), como n�dulos paratiroideos s�lidos e
hipoecog�nicos, sin alteraciones del metabolismo fosfoc�lcico. Se hall�
concomitancia de tiroiditis de Hashimoto con hiperparatiroidismo sin
relaci�n causal aparente o demostrable. En 1983 Lever y colaboradores
hallaron una prevalencia del 50% para esta asociaci�n (6).
Aunque poco frecuente, la asociaci�n de tiroiditis de Hashimoto con Lupus
Eritematoso Sist�mico est� bien establecida. Despu�s de los 50 a�os de edad
el Lupus tiene una incidencia del 12% en la poblaci�n general. Se observ�
presencia de Lupus Eritematoso Sist�mico (LES), con prevalencia 4:1 en
mujeres respecto de los hombres, con presencia de anticuerpos antin�cleo,
c�lulas LE positivas, y s�ndrome de Sj�gren agregado. El diagn�stico del
s�ndrome de Sj�gren se confirm� por estudios centellogr�ficos de gl�ndulas
salivales y por biopsia labial. Se hall� dep�sitos de IgA, IgG e IgM (inmunoglobulinas)
y C3 en la membrana basal de la dermis, con anticuerpos antifracci�n
microsomal positivos(17), y con dep�sito de "Mucina" en la dermis("mucinosis
papilonodular de Gold"). Se trata de lesiones muy infiltrativas, poco
inflamatorias, por un dep�sito intenso de mucopolisac�ridos �cidos en la
dermis. Esto puede presentarse en el Lupus, pero aqu� el hipotiroidismo era
concausa del dep�sito d�rmico de mucina. Un 57% de pacientes con L.E.S.
present� alteraciones de la funci�n tiroidea (6,6% en hipotiroidismo).
En 1987, Jonsson y colaboradores hallaron tiroideopat�as y s�ndrome de
Sj�gren asociados, con presencia de HLA B8 y DR3; no definieron si la
afecci�n tiroidea era de etiolog�a autoinmune(7) pero el Sistema Mayor de
Histocompatibilidad estaba involucrado.
Punci�n Biopsia de n�dulos en la tiroiditis de Hashimoto:
El m�todo diagn�stico de punci�n tiroidea ha ido cobrando importancia. Se
considera que la punci�n tiroidea con aguja fina es un m�todo altamente
sensible y espec�fico para arribar al diagn�stico. Se ha hallado n�dulos
tiroideos en paciente de sexo femenino en forma prevalente, y la punci�n
con aguja fina, bajo control ecogr�fico confirm� el diagn�stico de
tiroiditis de Hashimoto en todos las casos(16). Se ha publicado informes
acerca de la conveniencia de utilizar aguja gruesa o fina en las punciones
tiroideas. Los pacientes sometidos a ambos m�todos (eran portadores de
tiroiditis cr�nica autoinmune por detecci�n de anticuerpos
antitiroperoxidasa). La citolog�a del material obtenido por biopsia en las
punciones con aguja gruesa mostr� una sensibilidad del 62%, y una
especificidad del 96,7%. El diag-n�stico definitivo de tiroiditis cr�nica
autoinmune se bas� en la detecci�n de dichos anticuerpos (16). En una serie
publicada (Ablan Frankline y Arch) de 1647 biopsias de lesiones difusas y
nodulares, se recurri� a la opini�n de dos pat�logos para validar el
m�todo. En este trabajo la patolog�a benigna result� la m�s frecuente de
todas, tanto en las presentaciones nodulares como en las difusas (17).
Ecogr�ficamente la tiroiditis de Hashimoto suele presentar un agrandamiento
no homog�neo de la gl�ndula, sin caracter�sticas espec�ficas. Se ha
descripto un patr�n de micronodulaci�n en correlaci�n con los niveles
s�ricos de anticuerpos. Esa micronodulaci�n tiene un 94% de valor
predictivo positivo para el diagn�stico de tiroiditis de Hashimoto. El halo
hiperecog�nico se explica por una capa de tejido fibroso perinodular. La
tiroiditis de Hashimoto entra�a mayor riesgo de linfomas, cuya nodularidad
es tambi�n hipo-ecog�nica. Existen falsos negativos en punciones de n�dulos
de tiroiditis de Hashimoto que en el momento de la punci�n presenta t�tulos
no dosables de anticuerpos antitiroideos (18).
Estudiando 9287 tiroidectom�as totales con una incidencia de tiroiditis de
Hashimoto que presentan c�ncer, del 25,5%(4), pudieron distinguir que
cuando esos n�dulos (de t. de Hashimoto), eran centellogr�ficamente "fr�os"
el 32% conte-n�an c�ncer (1985, OH; R,A y Calandra DB)(4). De todos los
c�nceres descriptos por punci�n tiroidea el 80% fueron c�nceres de estirpe
"papilar", y el 20% fueron de estirpe folicular ( en el mismo trabajo
referido).
Citopatolog�a:
La utilidad de la punci�n tiroidea con aguja fina ha sido demostrada
brillantemente por la Dra. Elba Capriata. En el congreso Latinoamericano de
Citolog�a reunido en Brasil, R�o de Janeiro, el 5 de noviembre de 1985, se
premi� su trabajo acerca de ese tema. La Dra. Elba Capriata de Rizzolo una
de las pioneras en esta t�cnica, y la abundancia de presentaciones en
congresos, en publicaciones y libros, la distinguen como una indiscutible
autoridad internacional en punci�n biopsia de la gl�ndula tiroides. El 9 de
diciembre de 1989 fue premiada por su trabajo sobre citolog�a en
diagn�stico de patolog�a tiroidea ("VII Congreso de Citolog�a")(21) . En
septiembre de 1999 recibi� el premio del XIV Congreso Argentino de
Citolog�a, por su trabajo sobre "Impacto de la punci�n Aspirativa con Aguja
Fina bajo control ecogr�fico en patolog�a tiroidea"(23). En 1980 la Dra.
Elba Capriata de Rizzolo se constituy� en la pionera de la citolog�a
tiroidea por punci�n con aguja fina (noviembre 1980), fecha que marca el
comienzo de este estudio mediante este m�todo. "Esta utilidad de la punci�n
aspirativa con aguja fina en el diagn�stico del carcinoma de tiroides" (5
de noviembre de 1985) le vali� otro premio en el "VII Congreso
Latinoamericano de Citolog�a". Desde entonces y hasta la actualidad esta
cient�fica, orgullo de la medicina Argentina, continu� publicando sus
experiencias sobre el tema. Se dedic� a punzar n�dulos de tiroides no
aut�nomos(35)(36), n�dulos del hipertiroidismo y de la t. de Hashimoto,
publicando distintas formas de hipertiroidismo en la t. de Hashimoto (31),
estudio de n�dulos metast�sicos en tiroides(38) necrosis nodular y del
bocio post punci�n tiroidea(39)(44)(49). En diciembre de 1992 public� el
hallazgo de fibromatosis post quir�rgica como excepcional recidiva de un
n�dulo tiroideo(40). Sus publi-caciones se refirieron a hallazgos en la
edad infantojuvenil(37), en adultos(41) y en diferentes grupos et�reos(42).
La descripci�n de carcinomas papilares en sus variedades "c�lulas
altas"(44)(45) y su diferenciaci�n con el carcinoma papilar oncoc�tico(47)
implican un complet�simo y variado enfoque de la utilizaci�n de la punci�n
tiroidea, con aguja fina bajo control ecogr�fico (21 al 50).
Actualmente el endocrin�logo que recurre a este m�todo de diagn�stico
descansa en la certeza de contar con las garant�as necesarias para serenar,
tratar y acompa�ar al paciente.
La tiroiditis de Hashimoto exige el arte de la observaci�n y la ciencia de
los maestros que poco a poco, (d�a a d�a) van abriendo resquicios por los
que se deslizan conocimientos.
No es una enfermedad "sencilla". Considero que es la m�s curiosa e
interesante de las tiroi-deopat�as aisladas.
BIBLIOGRAFIA
1.Cecil Loeb. Tratado de
Medicina Interna. Tomo II 14� Ed., M�xico; Editorial Panamericana 1978.( De
Goot Leslie: 2035-2038).
2.Farreras Rozman. Medicina Interna. Tomo II 8� Ed. Editorial Mar�n -
Barcelona 1972. (Cap�tulo 9: 742).
3.De Fortezza, I.E. y Col. Revista de Endocrinolog�a y metabolismo.
"Estudio de un grupo de pacientes que presentan anticuerpos
antitiroglobulina mayores que antiperoxidasa". Bs. As. 1995. Volumen 32� N�
Suplementario : 67.
4.Agaton, Binilla F. Barcelona Quir�rgica. "Carcinoma papilar de Tiroides y
Tiroiditis de Hashimoto". 1988, Volumen 31� N� 4: 198.
5.Montesinos, Manuel y Col. Revista Argentina de Cirug�a. "Caracter�sticas
Cl�nico Quir�rgicas de la Tiroiditis de Hashimoto y su relaci�n con el
carcinoma de tiroides". 1992. 62: 206-209.
6.Llados J. Lucas T. Estrada J, Salto L y Barcel� B. Pren. Med. Argent.
1983. 70: 534.
7.Galofr� J. Bielsa I. Casademont J. Herrero C y Cardellac F. Rev. Clin.
Esp. "Mucinosis p�pulanodular y Lupus Eritematoso sist�mico tard�o asociado
a Tiroiditis de Hashimoto y S�ndrome de S J�gren" 184. (8): 446.
8.Sanguinetti M.M. S�ntesis. "Micronodulaci�n: signo ecogr�fico de
Tiroiditis de Hashimoto". 1998. Vol. VIII, N� 1: 24-25
9.Pitkanen J. Peterson P. Genes Ihmun. "Autoinmune Regulator: from of
formation To autoinmunity". 2003. Jan. Vol 4. N� 1: 12-21.
10.Cruz Quintana. S. M. Nicol�s, M.. Ausar S.F. Silvero E.R. Arch Argent.
Alerg. Inmunol Clin. "Prevalencia de Anticuerpos Antitiroglobulina y Anti
Fracci�n Microsomal en enfermedad tiroidea autoinmune". 1999. Vol 30 N� 4:
22 - 29.
11.Bruno O. D. y Col. Medicina (Bs. As) Thyroid gland function and
autoinmunity in children with alopecia universalis". 1995. Vol. 45. N� 1:
25 - 28.
12.Z�rate A. Basualdo L. Rev. Colomb. Menopaus. "La disfunci�n Tiroidea es
frecuente en la mujer". 2001 Enero - Abril. Vol 7 N� 1: 13 - 21.
13.Z�rate A. Basualdo Lourdes. Hern�ndez Marcelino. Ginecol Obstet. Mex.
"Los trastornos tiroideos en la mujer". 2001 mayo, Vol 69. N� 5: 200 - 205.
14.Quevedo Langeneg y Col. Rev. Med. Chile "anticuerpos por
anti-tiroglobulina en el seguimiento de pacientes con c�ncer diferenciado
de tiroides. �Marcadores de enfermedad residual o recidivantes?". 2002
febrero. Vol 130. N� 2: 167-172.
15.Irizar. Mario L. Spitale Luis S- Godoy Graciela. Canga Carlos. Rev. Fac.
Cienc. Med. (C�rdoba). "Punci�n aspiraci�n ecoguiada con aguja fina de
tiroides: algoritmo diagn�stico". Rev. Fac. Cienc. Med. (C�rdoba 2001).
Vol. 58. N� 1: 76 - 86.
16.Lezama. Jurima y Col. Arch. Hosp.. Vargas. "Comparaci�n entre el
diagn�stico de tiroiditis cr�nica por Anticuerpos Antitiroideos
Microsomales y el estadio histol�gico obtenido mediante biopsia por punci�n
con aguja fina y gruesa: relaci�n cl�nica y bioqu�mica de la funci�n
tiroidea". 1999, oct-dic. Vol 41 B� 4: 195-198.
17.Ablan, Frankline. Arch. Hosp. Vargas. "Estudio comparativo entre el
diagn�stico de patolog�a tiroides mediante biopsia por punci�n con aguja
fina y gruesa en relaci�n con el estudio anatomopatol�gico definitivo:
validaci�n del m�todo". 1999, julio - sep. Vol 41. N� 3: 135 - 140.
18.Aguayo Jaime. Wokesk G. Nelson. Pineda V. Gustavo. Rev. Med. Chile.
"Determinaci�n de Ac. Antirreceptor de TSH: experiencia en pacientes con
patolog�a tiroidea y controles". 1994, sep..Vol 122. N� 9: 998 - 1003.
19.Guntsche E. Rivero I. Straneloni L. Medicina (Bs. As) 1982. Vol 12. N�
4: 369- 374.
20.Garc�a Doncel L. Guerrero S�nchez F y Ortega Rojo J. Medicine
"Hipotiroidismo". 2001. N� 9: 332.
21.Capriata E. Premio "VII Congreso Argentino de Citolog�a" por el trabajo
"La Citolog�a por Punci�n Aspiraci�n en el Diagn�stico de la Patolog�a
Tiroidea". 9 de diciembre de 1984.
22.Capriata E. Premio "Congreso Latinoamericano de Citolog�a" al trabajo en
poster: "Utilidad de la Punci�n Aspiraci�n con aguja fina (PAF) en el
Diagn�stico del Carcinoma de Tiroides". R�o de Janeiro, Brasil 5 de
noviembre de 1985.
23.Capriata E. Premio "XIV Congreso Argentino de Citolog�a" al trabajo
"Impacto de la Punci�n Aspirativa con aguja fina (PAF) bajo control
Ecogr�fico en Patolog�a Tiroidea". Buenos Aires septiembre de 1999.
24.Guti�rrez S; Capriata E, Salerni E; Abalovich M, Belli S; "La Punci�n
Aspiraci�n en el Diagn�stico de la Patolog�a Tiroidea". VI Congreso
Argentino de Endocrinolog�a y Metabolismo, Alta Gracia. C�rdoba, octubre de
1983. Rev. Arg. Endic. y Metab. Vol 20: 1, 30 de septiembre de 1983.
25.Guti�rrez S; Capriata E, Belli S; Leale M. "Carcinoma Tiroideo: su
Diagn�stico mediante la Citolog�a por Punci�n Aspiraci�n con aguja fina
(PAF)". II Jornadas de Endocrinolog�a y Metabolismo del Cono Sur. Buenos
Aires, noviembre 1985. Rev. de la Asoc. Arg, de Endoc. y Metab. Vol 22: 3,
P�g. 99.
26.Guti�rrez S, Capriata E; "Punci�n Aspiraci�n con aguja fina (PAF). Su
aplicaci�n en la Patolog�a Tiroidea". En adelantos en Endocrinolog�a. Parte
2. Sandoz, Argentina, p�g. 29 A 51, 1986.
27.Abalovich M. Pacenza M. Cambiazzo E. G�mez R. Capriata E. Guti�rrez S.
"Hipertiroidismo y Tiroiditis de Hashimoto". VII Congreso Argentino de
Endocrinolog�a y Metabolismo. Buenos Aires, septiembre de 1987. Prog. y
Libro de Resum. Pag. 45 N� 5.
28.Guti�rrez S. Capriata E. Wengrowicz S. Abalovich M. Belli S. "Impacto de
la Citolog�a por Punci�n Aspiraci�n con aguja fina sobre el tratamiento de
los n�dulos tiroideos no aut�nomos".VII Congreso Argentino de
Endocrinolog�a y Metabolismo. Buenos Aires, septiembre de 1987. Progr. y
Libro de Resum. N� 27. Pag. 130.
29.Fideleff H. Orlandi A. M. Capriata E.. Wengrowicz S. Frigeri A. Boquete
H. "Tiroiditis Autoinmune en Edad Infanto Juvenil correlaci�n Cl�nica
Bioqu�mica y Citol�gica". VII Congreso Argentino de Endocrinolog�a y
Metabolismo. Buenos Aires, septiembre de 1987. Prog. y Libro de Resum. N� 5
pag. 98.
30.Belli S. Capriata E. Abalovich M. Guti�rrez S. "N�dulos Tiroideos.
Conducta seg�n Citolog�a por Punci�n Aspiraci�n (PAF)". XXIII Jornadas
Cient�ficas del Hospital Durand. 1987. Libro de Resum. M. 10 N� 55.
31.Pacenza N. Abalovich M. Cambiazzo E. Capriata E. Guti�rrez S. "Distinta
forma de Presentaci�n de Hipertiroidismo en trece pacientes con Enfermedad
de Hashimoto". XXIII Jornadas Cient�ficas del Hospital Durand. 1987. Libro
de Resum. M. 10 N� 52
32.Orlandi A. Capriata E. Wengrowicz S. Frigeri A. Boquete H. Querejeta M.
Fideleff H. "Utilidad de la Punci�n Aspiraci�n Tiroidea en el Diagn�stico
de la Tiroiditis Autoinmune en Ni�os y Adolescentes". XXII Jornadas
Cient�ficas extraordinarias del Hospital Dr. T. Alvarez. Octubre de 1987.
33.Guti�rrez S. Capriata E. Belli S. "Roles de la Punci�n Aspiraci�n con
aguja fina (PAF) y la Biopsia por Congelaci�n (BC) en la Estrategia
Quir�rgica de los N�dulos Tiroideos". Reuni�n Anual de Presentaci�n de
Trabajos de la Sociedad Argentina de Endocrinolog�a y Metabolismo. Rev.
Arg. de Endicrinol. y Metab. Vol 25 Supl. 1988.
34.Qualeta N. Capriata E. Sanz F. "Valor de la Citolog�a por Punci�n
Aspiraci�n con aguja fina (PAF) en el Diagn�stico de los N�dulos Mamarios
S�lidos". V Congreso Internacional de Mastolog�a. Buenos Aires, octubre
1988. Libro de Resum. T.L. N� 75.
35.E. B. Capriata. M.D. L. A. Bonnahon C.T. M.C. Luchelli C. T. "Impact of
the fine Needle Aspiration Cytology over the Treatment of the Non
Autonomous Thyroid Nodules". X Congreso Internacional de Citolog�a. Buenos
Aires, mayo 1989. Prog. y Libro de Resum. Pag. 64. N� 16.
36.Capriata E. Wengrowicz S. Orlandi A. Leale M. marx E. "Influencia de la
Citolog�a por Punci�n con aguja fina en el Tratamiento de los N�dulos
Tiroideos no Aut�nomos". XXIV Jornadas Cient�ficas Extraordinaris del
Hospital Alvarez. Buenos Aires, octubre 1989.
37.Fideleff H. Orlandi A. Capriata E. Wengrowicz S. Frigeri A. "Aspectos
Cl�nicos-Bioqu�micos y Citol�gicos de la Tiroiditis Autoinmune (TAI) en la
Edad Infanto-Juvenil". Revista Argentina de Endocrinolog�a y Metabolismo.
Vol 26. N� 4. 1989.
38.Capriata E. Elsner B. Bellotti M. "Tumores Metast�sicos en Tiroides
Diagnosticados por Punci�n Aspiraci�n con aguja fina". (Presentaci�n en
poster). IX Congreso Argentino de Citolog�a. Diciembre 1990. Progr. y Libro
de Resum. Pag. 43 N� 36.
39.Capriata E. Guti�rrez S. Licht S. Marx E. Manero A. "Necrosis de N�dulo
Tiroideo Post Punci�n con aguja fina". X Congreso Argentino de Citolog�a.
Buenos Aires, diciembre 1992. Progr. y Libro de Resum. Pag. 32 N� 29.
40.Marx A. Capriata E. Guti�rrez S. Tobio M. Tebano N. Santos F. "Fibromatosis
Post Cirug�a Tiroidea. Excepcional Etiolog�a de una Recidiva Nodular". X
Congreso Argentino de Citolog�a. Buenos Aires, diciembre 1992. Prog. y
Libro de Resum. Pag. 31 N� 26.
41.Orlandi A. Capriata E. "Estudio Comparativo Bioqu�mico-Citol�gico entre
las Tiroiditis de Hashimoto y la Tiroiditis Linfocitaria Cr�nica en
Adultos". Rev. Arg. de Endocrinol y Metab. Vol 29 N� 4. pag. 185. 1992.
42.Orlandi A. M. Capriata E. Sequera A. M. Abdala M. Boquete M. Fideleff H.
"Tiroiditis Autoinmune (TAI): Correlaci�n Citol�gico-Funcional en Distintas
formas de presentaci�n en diferentes grupos Etareos".VI Congreso
Latinoamericano de Tiroides. IV Coloquio Argentino de Hormonas Tiroideas.
Buenos Aires, mayo 1993. Libro de Resum.
43.Licht S. Capriata E. Kordich M. Saccoliti M. Hurtado Hoyo E. Guti�rrez
S. "Bocio Nodular Necrosado Post-Funci�n con aguja fina (PAF)". VI Congreso
Latinoamericano de Tiroides. IV Coloquio Argentino de Hormonas Tiroideas.
Buenos Aires, mayo 1993. Libro de Resum. Pag. 24.
44.Capriata E. Leale M. "Carcinoma Papilar Variedad de C�lulas Altas (Tall
Cell)". X Congreso Latinoamericano. I Congreso Uruguayo y VIII Reuni�n
Iberoamericana de Citolog�a. Montevideo. Uruguay, noviembre 1993.
45.Capriata E. ;Prytyka A.; Marx E.; CT. Manero, A. "Tall Cell: variedad de
carcinoma papilar". XI Congreso Argentino de Citolog�a C�rdoba, Septiembre
de 1994. Prog. y libro de resum. Pag 32 N�33.
46.Orlandi O. M.; Capriata E.; Sobrado P.; Puscar A.; Llano M.; Fideleff
H., "Evaluaci�n Critica De La Utilidad De La Punci�n Con Aguja Fina En El
Bocio Difuso No Toxico". Congreso de la Federaci�n Argentina de Sociedades
de Endocrinolog�a y Metabolismo. Salta, 19 al 21 de Octubre de 1994, Rev.
Arg. de endocrinol. Y metab. Vol. 31, Suplem. Pag 14 , 1994.
47.Capriata E. B.; Prytyka A.; Leale M., "Thyroid Gland: Tall Cell Variant
of Papillary Carcinoma and Papillary Oncocytic Carcinoma". II Congreso
Internacional de Citolog�a. Madrid, Espa�a, 21 al 25 de Mayo de 1995. Acta
Cytol 1995; 39: 280.
48.Capriata E. B.; Orlandi A. M., "Evalution of te Utility of the Needle
Aspiration (FNA) Cytology in diffuse Giter" . XII Congreso internacional de
Citolog�a. Madrid, Espa�a, 21 al 25 de Mayo de 1995. Acta Cytol 1995; 39:
280.
49.Capriata E. B.; Elsner B.; Leale M.; Marx E. Iotti A., "Necrosis de
N�dulos Tiroideos Post Punci�n Aspiraci�n con Aguja Fina (PAF)" . XII
Congreso Argentino de Citolog�a. Buenos Aires, 2 al 4 de septiembre de
1996.
50.Barry F.; Capriata E.- "Ultrasound (US) - guided fine-Needle aspiration
(FNA) of Thyroid Pathology. Our experience. Preliminary presentation". VII
Congress of the World Federation for Ultrasuond in Medicine and Bilogy.
Buenos Aires. 1 al 5 de Septiembre de 1997.
51.Iotti A.; Caprita E.; Elsner B.; Marx E.; Leale M., "Necrosis de N�dulos
Tiroideos Post Punci�n Aspiraci�n con Aguja Fina. Presentaci�n de 8 Casos"
. XXXIV Congreso Argentino de Patolog�a, Rosario, 5 al 8 de Noviembre de
1997.
52.Capriata E.; Orlandi A.; Marx A., "Citolog�a por Punci�n Aspiraci�n
Sequencial en Patolog�a Nodular Tiroidea Benigna: An�lisis Retrospectivo" .
XII Congreso Argentino de Citolog�a, Buenos Aires, 7 al 9 de Septiembre de
1998.
53. Orlandi A.*; Puscar A.*; Sobrado P.*; Sequera A.*; Capriata E.***;
Fideleff H.* "Utilidad de la Punci�n Aspiraci�n Repetida en el Seguimiento
a Largo Plazo de la Patolog�a Nodular Tiroidea Benigna", Unidad de
Endocrinolog�a, Canc�n, M�xico, Noviembre de 1998.
54.Capriata E.; Elsner B.; Marx A.; Iotti R., "Adenoma Trabecular
Hialinizante de Gl�ndula Tiroides, Presentaci�n de un Caso". XV Congreso
Argentino de Citolog�a, Buenos Aires, 4 al 6 de Septiembre de 2000.
55.Capriata E. "Impact of the Ultrasound-Guided Fina Needle Aspiration
Biopsy in the Management of nodular Thyroid desease" 14th Internacional
Congress Of Cytology, Amsterdam, 27 al 31 de mayo de 2001.
56.Capriata E. "Punci�n Aspiraci�n Bajo Control Ecogr�fico, �Imprescindible
� superflua?. Revista Argentina de Endocrinolog�a y Metabolismo 38:80-82,
2001.
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