Revista de la Sociedad de Medicina Interna
          de Buenos Aires

            Fibrilaci�n Auricular: Control del ritmo versus control
de la frecuencia card�aca

              Dres. P�rez Am�rica; Daglio Mar�a E; Castiello Gustavo;
                  Stewart-Harris Alejandro; Gonz�lez Zuelgaray Jorge

INTRODUCCI�N
La fibrilaci�n auricular (FA) no s�lo es la arritmia m�s frecuente sino que lo ser� en el futuro1. El incremento de la expectativa de vida de la poblaci�n general, y de la sobrevida de los pacientes con cardiopat�a, determinan una tendencia al aumento permanente de la incidencia de FA.
En los �ltimos a�os es notable la intensificaci�n de la b�squeda de mejores terap�uticas para los pacientes con FA. Una repercusi�n de este fen�meno es el mejor conocimiento de su fisiopatolog�a.
El concepto: "FA genera m�s FA", basado en la detecci�n de un marcado acortamiento de la refractariedad auricular con la persistencia de la arritmia2, y las dificultades para recuperar y para mantener el ritmo sinusal sin mayores compli-caciones3-5, han planteado una controversia, cuya resoluci�n es el verdadero desaf�o que propone hoy el tratamiento de los pacientes con FA.

�POR QU� SE DEBE MANTENER EL RITMO SINUSAL?
De acuerdo con el estudio de Framingham, una vez instalada la FA, existe un marcado incremento en la morbimortalidad6. El riesgo de muerte aumenta entre 1,7 a 1,8 veces en presencia de FA, mientras que la mortalidad cardiovascular se duplica. La embolia aumenta entre 2 y 7 veces cuando se compara la evoluci�n de los pacientes en FA con aquellos que continuaron en ritmo sinusal7. Estas cifras nos inducen a pensar que se debe evitar la persistencia de la FA, lo que impone un an�lisis de las condiciones que perpet�an la arritmia.
Durante una FA, el mapeo de la superficie auricular permite identificar una cantidad de frentes de onda que transcurren en diversas direcciones con fen�menos de colisi�n. Esta actividad el�ctrica desorganizada impide el control del ritmo card�aco por parte del n�dulo sinusal.
En ausencia de obst�culos anat�micos, la propagaci�n del impulso el�ctrico depende de las caracter�sticas electrofisiol�gicas del tejido (velo-cidad de conducci�n: VC y per�odo refractario: PR). Su perpetuaci�n obedece a un mecanismo de reentrada funcional, cuyo factor limitante es la longitud de la onda de activaci�n (LO)8.

LO = VC x PR
De esta manera, a la reducci�n del per�odo refractario o de la velocidad de conducci�n -o de ambos- le corresponde un decremento de la longitud de onda, con formaci�n de circuitos peque�os.



Figura 1: El menor tama�o de los circuitos en A, determina la existencia de un n�mero mayor que en B, en donde se puede alcanzar un n�mero similar s�lo si el continente (superficie auricular) es de mayor dimensi�n (l�nea de puntos).

perpetuaci�n de la FA se necesita la presencia sostenida de un n�mero adecuado de circuitos (> 6), y es obvia su dependencia del tama�o de la superficie auricular (figura 1).
Una vasta informaci�n bibliogr�fica correlaciona la persistencia de la arritmia con el incremento de las dimensiones auriculares. Kopecky y col9., en su descripci�n de la evoluci�n natural de los pacientes con FA sin cardiopat�a, encontraron que el 21% desarroll� FA cr�nica, con agrandamiento auricular en el 25% de la serie. A su vez, Henry y col.10 demostraron una relaci�n cuantitativa entre el tama�o de la aur�cula y la presencia o ausencia de FA. Asimismo, el agrandamiento idiop�tico de la aur�cula derecha o de ambas aur�culas reportado por numerosos autores11-16, en pacientes sin enfermedad mioc�rdica o valvular, reconoce como motivo de consulta a una larga historia de paroxismos de FA.
Por su parte, Sanfilippo y col.17, en un estudio sobre las variaciones de las dimensiones ecocardio-gr�ficas auriculares en la FA solitaria, deter-minaron que el primer factor en la g�nesis del incremento observado en los di�metros es precisamente la FA, y que el mantenimiento del ritmo sinusal previene la progresi�n del agrandamiento auricular. Petersen y col.18 demos-traron que el incremento en las dimensiones auriculares de los pacientes con FA depende del tiempo de evoluci�n de la arritmia: a similar antig�edad de la FA, corresponder�a un di�metro auricular izquierdo semejante.
Este enfoque nos permite reconocer dos aspectos:

1. Con el ritmo sinusal preservado, las dimensiones auriculares pueden permanecer estables.

2. El agrandamiento auricular manifiesto condiciona la persistencia de la FA.

Por lo tanto, una raz�n para mantener el ritmo sinusal en los pacientes con episodios de FA, es impedir el agrandamiento auricular, que a su vez contribuye a perpetuar la arritmia.
En los �ltimos a�os, las investigaciones sobre modificaciones electrofisiol�gicas permanentes en el tejido auricular de los pacientes con FA, han dado origen al concepto de "remodelamiento el�ctrico". En particular, el acortamiento del per�odo refractario auricular asociado con persistencia de la FA es una condici�n que facilita el afianzamiento de la arritmia. As� fue planteado por Allessie19, quien adem�s plante� inc�gnitas a�n vigentes (tiempo requerido en FA, reversibilidad del fen�meno, canales i�nicos involucrados, mecanismo de transducci�n de la se�al intracelular, capacidad de memoria celular, impacto de las drogas antiarr�tmicas, vinculaci�n con el remodelamiento contr�ctil ventricular, repercusi�n cl�nica de los hallazgos). La falta de respuestas contundentes refleja la complejidad del fen�meno.
Cuando se logra recuperar el ritmo sinusal, surge otro aspecto de inter�s: la reaparici�n de FA en forma temprana. Este fen�meno, denominado ERAF ("early recurrence of atrial fibrillation"), alude a la recurrencia de FA durante las 24 horas posteriores a una cardioversi�n el�ctrica exitosa. Se ha reportado su ocurrencia entre 5 y 70% de los casos. Un rango de prevalencia tan amplio, pone en evidencia la participaci�n de m�ltiples factores, de los cuales el tiempo de evoluci�n de la arritmia, el antecedente de episodios similares, la presencia de cardiopat�a, el tratamiento farmacol�gico previo, son s�lo algunos20-22.
Sticherling y col.23 demostraron que la adminis-traci�n de ibutilida o verapamilo por v�a intra-venosa antes y durante la cardioversi�n el�ctrica de una FA inducida, se correlacion� con un per�odo refractario auricular efectivo m�s prolongado que en los sujetos no tratados. La reinducci�n de FA tambi�n fue menor, mientras que la duraci�n de la longitud promedio del ciclo de la FA reinducida fue mayor en aquellos tratados con ibutilide. Otros autores reportaron hallazgos similares24,25.
Este fen�meno probablemente signifique otra expresi�n del remodelamiento el�ctrico determinado por la FA previa, y lleva a pensar que el ritmo sinusal registrado en el electrocardiograma es inestable porque persiste un sustrato para FA en el tejido, aun cuando puede ser una situaci�n reversible.

� CU�NDO SE DEBE MANTENER EL RITMO SINUSAL?

La curva que grafica la prevalencia de FA en la poblaci�n general experimenta un cambio agudo de su pendiente en la medida en que el individuo envejece (figura 2). Esta caracter�stica se ha repetido en la mayor�a de los grandes estudios epidemiol�gicos26-29.
Nos aventuramos a plantear la probabilidad de condiciones naturales que facilitan la aparici�n de la arritmia cuando el individuo se acerca al �ltimo tramo de su expectativa de vida.
En fecha reciente se conocieron los resultados de dos estudios multic�ntricos sobre estrategias terap�uticas en la FA, a prop�sito del dilema de evitar la permanencia de la arritmia en los sujetos a�osos. El estudio AFFIRM30 (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) y el estudio RACE31 (RAte Control vs Electrical cardioversion), si bien no incluyeron poblaciones id�nticas, a grandes rasgos se puede decir que son comparables (tabla I).
Ambos estudios coinciden en el objetivo de evaluar las estrategias de mantenimiento del ritmo sinusal versus el control de la frecuencia card�aca.
El AFFIRM incluy� a pacientes con FA de reciente inicio y alg�n otro factor de riesgo emb�lico, con una edad de 70 � 9 a�os. Su resultado principal fue la disminuci�n de la mortalidad en el grupo de control de la frecuencia en comparaci�n con el grupo de control del ritmo card�aco. Tambi�n el punto final secundario (ocurrencia de paro card�aco, taquicardia ventricular, ACV isqu�mico, cantidad de hospitalizaciones), mostr� resultados m�s favorables entre quienes s�lo se control� la frecuencia card�aca (tabla II).
 

Figura 2: Prevalencia de la FA en distintas edades. Estudio de Framingham; CHS: Cardiovascular Health Study; Rochester: Mayo Clinic Study; * Western Australia.





aleteo auricular de menos de 1 a�o de duraci�n y antecedentes de cardio-versi�n previa. En los aspectos fundamentales, sus resultados se asemejaron a los del estudio anterior (tabla III).
Ambos trabajos aportan elementos de gran relevancia cl�nica. En primer lugar, podemos aceptar que para los pacientes con las condiciones de inclusi�n de estos estudios, el empe�o en mantener el ritmo sinusal no agrega beneficios frente al control de la frecuencia card�aca, en tanto el paciente se mantenga correctamente anti-coagulado (RIN >2).
Para los individuos menores de 65 a�os, no se ha demostrado que la conducta tradicional de agotar las instancias para mantener el ritmo sinusal, resulte menos beneficiosa que el control de la frecuencia card�aca.
Existen condiciones que incrementan el perjuicio ocasionado por la p�rdida del ritmo sinusal, m�s all� de los aspectos que hemos comentado. As�, los pacientes con estenosis mitral o con pr�tesis valvulares, presentan un riesgo de embolia sumamente elevado cuando desarrollan FA32.
La incidencia de embolia en los pacientes con FA no valvular, es de 4,5% por a�o. Ese valor se incrementa con el agregado de otros factores de riesgo emb�lico (tabla IV). En este sentido, han sido identificados como factores de riesgo independientes para embolia la hipertensi�n, el antecedente de embolia y la diabetes29. Asimismo, la presencia de cardiopat�a isqu�mica o de insuficiencia card�aca multiplica por 3 el riesgo de embolia33, y la tirotoxicosis -especialmente en mayores de 60 a�os-, es otro factor de riesgo cuando el paciente se mantiene en FA34.
La morbilidad asociada con la FA se manifiesta tambi�n por el agravamiento de la enfermedad card�aca previa una vez instalada la arritmia. En presencia de cardiopat�a, la FA es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de insuficiencia card�aca35.

�C�MO SE PUEDE MANTENER EL RITMO SINUSAL?

Eliminaci�n del sustrato. Cuando se ha decidido que la insistencia para mantener el ritmo sinusal ser� beneficiosa para el paciente, siempre es conveniente la b�squeda de un mecanismo iniciador de la FA pasible de ser eliminado36. En este sentido, la presencia de extras�stoles auriculares o de breves per�odos de taquicardia auricular precediendo a la FA constituye un hallazgo de gran valor para sospechar una FA "focal". Asimismo, el reconocimiento por parte del paciente de palpitaciones regulares de inicio s�bito en el comienzo de los episodios de FA, tambi�n es un dato sugestivo de la existencia de una taquiarritmia regular asociada.
La identificaci�n de estos sustratos a trav�s del mapeo endocavitario, y el tratamiento con radiofrecuencia, otorga posibilidades de curaci�n o de reducci�n de las recidivas de la FA37. En este sentido, para los casos de FA focal, el aislamiento de las venas pulmonares se ha convertido en una expectativa muy esperanzadora. Es oportuno destacar que, en general, el agrandamiento auricular limita las posibilidades de �xito de estos procedimientos.
Cuando la p�rdida de la contribuci�n auricular al llenado ventricular se acompa�a de s�ntomas vinculados al deterioro hemodin�mico, y la arritmia se ha instalado de manera persistente, el aislamiento quir�rgico de las venas pulmonares o la cirug�a del laberinto, son dos t�cnicas que permiten la recuperaci�n del ritmo sinusal con aceptables resultados38. Con mayor raz�n se debe pensar en estas alternativas si el paciente debe ser sometido a una cirug�a card�aca39.
Cardioversi�n precoz. Frente a la falla de la cardioversi�n externa (lo que ocurre en 10-15% de los pacientes)40, la desfibrilaci�n interna -cuando se acompa�a de umbrales aceptables- da pie a la introducci�n del desfibrilador auricular implanta-ble. Esta funci�n se ha comenzado a utilizar como complemento del tratamiento el�ctrico de las arritmias ventriculares malignas con los cardio-versores y desfibriladores implantables. La generalizaci�n de dispositivos exclusivos para el tratamiento de la FA a�n no ha superado la barrera del disconfort, de manera que sus indicaciones contin�an siendo muy limitadas41.
Uso de los f�rmacos antiarr�tmicos. Si se opta por el tratamiento farmacol�gico, es preciso formular algunas consideraciones. En aquellos pacientes con buena funci�n ventricular y sin secuela de infarto, las drogas bloqueantes de los canales de sodio (drogas de clase I) como la flecainida o la propafenona, han demostrado eficacia y buena tolerancia para evitar las recurrencias de FA; sin embargo, debido a su potencialidad proarr�tmica, no recomendamos asociarlas con otros f�rmacos antiarr�tmicos. Frente a recurrencias de FA es prudente la rotaci�n del f�rmaco. Entre los bloqueantes de los canales de potasio (drogas de clase III, que prolongan la refractariedad), siempre es m�s conveniente optar por aqu�l con menor riesgo de efectos indeseables. Entre las drogas disponibles en nuestro medio, el sotalol es efectivo y bien tolerado cuando la funci�n ventricular no presenta grave deterioro. De lo contrario, la amiodarona es pr�cticamente la �nica alternativa. Los efectos adversos, en general, obstaculizan su uso como droga de primera l�nea para el tratamiento de la FA (tabla V).
Los �-bloqueantes est�n indicados cuando la FA se desencadena, de manera reproducible, durante el ejercicio f�sico o el estr�s. Este tipo de arritmia, conocida como "FA adren�rgica", tambi�n es curable mediante desconexi�n de las venas pulmonares42.
Para el tratamiento de la FA vinculada al hipertiroidismo, los �-bloqueantes son las drogas de elecci�n, y deben acompa�arse del tratamiento antitiroideo espec�fico.
Aspectos vinculados a la cardioversi�n progra-mada. Cuando es necesario recuperar el ritmo sinusal se deben buscar indicadores de la existencia de trombos auriculares. La anticoagulaci�n efectiva (RIN entre 2 y 3) durante 3-4 semanas reduce en un 80% las posibilidades de trombo-embolismo vinculado al proceso de cardioversi�n43. Durante aproximadamente tres d�cadas, esta pr�ctica result� aceptable44.
Por su parte, el ecocardiograma transesof�gico permite la detecci�n de trombos aun en locali-zaciones inaccesibles al estudio transtor�cico, como es la orejuela auricular izquierda. Desde su introducci�n, fue posible la cardioversi�n temprana, aunque la presencia de complicaciones vinculadas al procedimiento45 y la baja frecuencia de embolias con la metodolog�a tradicional (menos del 1%), llev� a controversias acerca de su uso en forma sistem�tica.
En los �ltimos a�os, nuevas investigaciones han rescatado el beneficio del ecocardiograma trans-esof�gico en la cardioversi�n precoz de la FA, sin necesidad de anticoagulaci�n previa46. El esquema m�s apropiado fue el inicio de la anticoagulaci�n



concomitante a la realizaci�n del estudio transesof�gico, y su mantenimiento durante un mes poscardioversi�n47. La posibilidad de trombosis entre la finalizaci�n del estudio y la cardioversi�n, y el lapso de tiempo entre la recuperaci�n del ritmo sinusal y la contracci�n auricular efectiva despu�s de la cardioversi�n, son los dos fen�menos que explican este resultado. La objeci�n del costo del procedimiento, se compensa con la reducci�n de la internaci�n48.

�POR QU� SE DEBE CONTROLAR LA FRECUENCIA CARD�ACA?

La asociaci�n de taquiarritmias incesantes con funci�n ventricular deteriorada es harto conocida49-53. La frecuencia card�aca aumentada de manera persistente repercute sobre la eyecci�n sist�lica y el volumen de fin de di�stole ventricular; m�s tard�amente, se produce el deterioro de la funci�n sist�lica. Este fen�meno -confirmado con ecocardiograf�a- es de car�cter reversible, lo que se demostr� con el advenimiento del tratamiento ablativo54.
Cuando se trata de una FA, a la frecuencia ventricular elevada, se suman la p�rdida de la contribuci�n auricular al llenado ventricular y la irregularidad del intervalo diast�lico. Este �ltimo determina oscilaciones permanentes del volumen de fin de di�stole. La repercusi�n hemodin�mica de estos tres factores ha sido motivo de estudios55,56.
Los cambios abruptos de la longitud del ciclo RR provocan anomal�as de la contractilidad del miocardio. La reducci�n del gasto card�aco durante FA se reduce entre 15 y 25%57-59.
El examen histol�gico revela p�rdida de miocitos con remodelado por hipertrofia reaccional, y en el nivel celular, una reducci�n de la concentraci�n de calcio60.
Todos estos cambios, en el marco estructural de la dilataci�n de ambos ventr�culos, constituyen una entidad denominada "taquicardiomiopat�a"61. La prevenci�n de su aparici�n o su reversi�n son el fundamento para mantener la frecuencia card�aca controlada en los pacientes con FA persistente62.


�EN QU� CASOS SE OPTA POR EL CONTROL DE LA FRECUENCIA CARD�ACA?

En principio, siempre que la elevada frecuencia ventricular produzca s�ntomas, la misma se debe normalizar. La desaparici�n de los s�ntomas es un par�metro de eficacia, aunque la elevada variabilidad interpersonal del umbral de percep-ci�n determina la imprecisi�n de este criterio en los pacientes con FA.
Una valoraci�n m�s objetiva es posible a trav�s del Holter. Se puede decir que la frecuencia card�aca est� controlada si el promedio se mantiene por debajo de 90 lat/min en el Holter de 24 horas63. Sin embargo, tambi�n es necesario controlar la frecuencia card�aca durante la actividad f�sica. Para ello se utiliza -con cierta frecuencia- la caminata de 6 minutos, de manera que al final de la misma la frecuencia card�aca no supere los 110 lat/min.
En fecha reciente se ha propuesto una metodolog�a muy sencilla para evaluar el control de la frecuencia card�aca cuando los pacientes se mantienen en FA64. Si a la frecuencia card�aca del registro electrocardiogr�fico basal se le restan 20 latidos, se obtiene la frecuencia card�aca m�nima en el Holter, y la frecuencia card�aca luego de subir y bajar un escal�n durante un minuto equivale a la frecuencia m�xima en el Holter de 24 horas. De esta manera, es posible prescindir del Holter para valorar en el consultorio y de manera confiable, la eficacia del tratamiento.

�C�MO SE PUEDE CONTROLAR LA FRECUENCIA CARD�ACA?

En primer lugar se deben descartar situaciones corregibles que pueden elevar la frecuencia card�aca. El hipertiroidismo, la insuficiencia card�aca y la hipoxemia cr�nica son s�lo algunas entidades frecuentes.
El uso de f�rmacos antiarr�tmicos (tabla VI) busca reducir el pasaje de est�mulos auriculares de elevada frecuencia a trav�s del n�dulo A-V, lo que se puede lograr por una reducci�n de la velocidad

de conducci�n o un aumento del per�odo refractario65.
Los beta-bloqueantes, los bloqueantes c�lcicos y la digoxina son f�rmacos efectivos para enlentecer la conducci�n A-V sin proarritmia potencial.
El tipo de f�rmaco se debe ajustar de acuerdo con la cardiopat�a subyacente. Si se trata de un sujeto con hipertensi�n arterial, cardiopat�a isqu�mica o insuficiencia card�aca, los beta-bloqueantes ser�n de primera elecci�n (en particular, el atenolol cuando la funci�n ventricular est� preservada o el carvedilol en el caso contrario). Si el paciente presenta contraindicaciones, los beta-bloqueantes se pueden reemplazar por bloqueantes c�lcicos (en particular, diltiazem) o por digoxina si hay mala funci�n ventricular66-68.
Si pese a la asociaci�n de drogas enlentecedoras de la conducci�n sobre el n�dulo A-V, persisten las dificultades para el control de la frecuencia card�aca, se puede asociar un f�rmaco con efecto sobre el per�odo refractario (amiodarona).
Es posible que se obtenga un adecuado control de la frecuencia card�aca durante el d�a, pero extrema bradicardia durante el descanso, en cuyo caso se debe indicar un marcapasos definitivo. En este caso, un dispositivo unicameral resulta adecuado.
Cuando la asociaci�n de f�rmacos no permite la normalizaci�n de la frecuencia card�aca, se debe acudir a la ablaci�n del n�dulo A-V e implante de un marcapasos definitivo tipo VVIR. Si bien ocurre una mejor�a durante un lapso de tiempo variable posterior al procedimiento, la estimulaci�n cr�nica del ventr�culo derecho se acompa�a en algunos casos de una progresi�n de los signos de insuficiencia card�aca. Inclusive, se ha reportado una reversi�n de los s�ntomas de insuficiencia card�aca luego del cambio por la estimulaci�n biventricular en estos pacientes69.

CONCLUSIONES

El concepto de gatillos iniciadores y sustratos sostenedores de la FA permite diferenciar dos grupos de pacientes, y con ello, los potenciales candidatos para diferentes estrategias. As�, el comienzo de la FA a partir de una extras�stole auricular, de un episodio de taquicardia regular, o en estado hiperadren�rgico reproducible, sugieren la posibilidad de evitar las recurrencias de la FA desde la eliminaci�n del gatillo, en especial si el paciente no tiene cardiopat�a y las dimensiones auriculares est�n preservadas.
Por otra parte, la permanencia prolongada en FA y el agrandamiento auricular representan sustratos sostenedores de la arritmia. En estas condiciones, la recuperaci�n del ritmo sinusal es incierta, y su mantenimiento, dificultoso. Si adem�s el paciente es a�oso, el control de la frecuencia card�aca parece la conducta m�s apropiada.
Entre estas dos tendencias se ubica una poblaci�n intermedia en la que no es posible estandarizar el beneficio de una u otra indicaci�n. Esto plantea la necesidad de una conducta personalizada.

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