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Revista de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires |
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Revista de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires |
Las Somatizaciones
en Medicina Interna
Prof. Dr. Cataldi Amatriain Roberto M.
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Hip�crates
advirti� que no todas las enferme-dades son del cuerpo, y lo demostr� con
su �xito sobre la enfermedad de Perdicas II, Rey de Macedonia, cuya
languidez y angustia no respond�an a los revulsivos prescriptos por otro
destacado m�dico de la �poca, Eurif�n, pero s� a su terap�utica. El �xito
de Hip�crates obedeci� a que h�bilmente descubri� el origen ps�quico de esa
afecci�n. La somatizaci�n es la aparici�n de s�ntomas que el paciente atribuye a una enfermedad f�sica, que motivan la consulta m�dica y, luego del examen, el m�dico no halla explicaci�n org�nica. En el pasado se hablaba de histeria, hipocondriasis, enfermedad funcional. No se trata de una entidad nosol�gica definida sino que constituye el denominador com�n de la forma de presentaci�n de diferentes trastornos. En muchos de los pacientes que consultan a un hospital no es posible hallar una base org�nica que explique la naturaleza de sus s�ntomas, pero no puede considerarse somatizaci�n a toda sintomatolog�a a la que no se le halle una base org�nica, ya que en ocasiones, una somatizaci�n puede coexistir con una enfermedad f�sica que es independiente de esta sintomatolog�a. Por otra parte, la presencia de un s�ntoma que se adjudica como funcional no siempre tiene un origen psicol�gico. Se considera que aproximadamente el 30% de las consultas psiqui�tricas en los hospitales generales son por somatizaciones. La gran mayor�a de estos pacientes suelen ser asistidos de entrada por m�dicos generalistas, de all� la gran importancia de saber reconocer estas manifestaciones. La �poca actual se caracteriza por una conflictividad permanente y una tensi�n acentuada sobre los seres humanos que habitamos en las ciudades, por ello Rof Carballo sosten�a, hace varias d�cadas, que esta situaci�n ha condicionado la aparici�n de cuadros fronterizos que no son enfermos neur�ticos ni psic�ticos y que en casos extremos originan el S�ndrome de M�nchausen, donde los males que el paciente refiere los atribuye a dolencias org�nicas. En lo que se refiere al trastorno facticio, se trata de la invenci�n de una enfermedad f�sica o ps�quica con el objetivo de asumir el papel de enfermo, pero sin perseguir una ventaja aparente (incapacidad, privilegios, indemnizaci�n, etc.). El S�ndrome de M�nchausen es la enfermedad facticia m�s conocida, mucho m�s frecuente en los hombres, donde son habituales las m�ltiples internaciones, que suelen explicar de manera dram�tica, y se los describe como mentirosos que a menudo padecen un trastorno l�mite de personalidad. Es evidente que en la aparici�n de estos cuadros cl�nicos mucho tiene que ver el s�ndrome general de adaptaci�n. El stress, descrito por Selye como una amenaza o peligro, motiva un s�ndrome general de adaptaci�n. Existe una respuesta normal al stress (eu-stress) caracterizada por una reacci�n de alerta, y tambi�n una mala reacci�n al mismo, que se conoce con el nombre de distress. Muchas afecciones tienen en el stress un factor presdisponente, o un factor desenca-denante, o un factor de mantenimiento de la patolog�a. Las somatizaciones a menudo se presentan como s�ndromes cl�nicos definidos, como ser: s�ndrome del intestino irritable, neurosis card�aca, s�ndrome de fatiga cr�nica, dolor pelviano cr�nico en la mujer, s�ndrome de hiperventilaci�n, neurosis g�strica, disuria psic�gena, entre otras varias entidades cl�nicas. El s�ndrome del intestino irritable, antes denominado colon irritable o colon espasm�dico (la afecci�n excede al colon), se considera un paradigma de los trastornos funcionales del tubo digestivo. Los s�ntomas, inespec�ficos, no pueden ser atribuidos a otra patolog�a y deben tener una duraci�n no inferior a tres meses en el a�o. Es una enfermedad de alta prevalencia en Occidente, que predomina en mujeres j�venes, y es muy frecuente la "polisintomatolog�a". El curso cl�nico est� dado por per�odos de exacerbaci�n sintom�tica que alternan con per�odos de remisi�n. Como estos s�ntomas son comunes a muchas enfermedades org�nicas, a menudo es necesario excluir estas patolog�as, pero partiendo del hecho de evaluar de manera discriminativa todos los s�ntomas que el paciente relata. Las manifestaciones t�picas son el dolor abdominal, las alteraciones del h�bito eva-cuatorio intestinal (diarrea, estre�imiento o alternancia), la sensaci�n de evacuaci�n incompleta, la distensi�n abdominal y la eliminaci�n de moco con las heces. La aparici�n de estos s�ntomas por encima de la quinta d�cada obliga a cuestionar el diagn�stico y privilegiar una patolog�a con base org�nica. Adem�s son habituales los s�ntomas extradigestivos (disme-norrea, dispareunia, alteraciones en la transpira-ci�n, tenesmo vesical, nocturia, urgencia miccio-nal, jaqueca, astenia, alteraciones del sue�o). La neurosis card�aca se conoce tambi�n como S�ndrome de Da Costa (1871), quien lo describi� en soldados que combat�an en la guerra. Se presenta generalmente en mujeres j�venes, que ante situaciones de stress acusan dolor precordial apexiano o yuxtapexiano, continuo o a veces intermitente, sin relaci�n con el esfuerzo ni el reposo, que en ocasiones lo refieren como una sensaci�n indefinida, pero que claramente difiere del angor. Junto al dolor suele haber fatiga, palpitaciones, disnea suspirosa, lipotimias, sudoraci�n, v�rtigos. En ocasiones se a�ade diarreas o constipaci�n, y tambi�n manifesta-ciones disp�pticas. Estos pacientes suelen ser sometidos a numerosos estudios e incluso hemos visto enfermos con S�ndrome de Da Costa t�pico a los que innecesariamente se les practic� la coronariograf�a. El s�ndrome de fatiga cr�nica es similar a los s�ndromes virales (cefaleas, mialgias y astenia). Se sospecha este s�ndrome en aquellos pacientes que tienen fatiga intensa de m�s de seis meses de evoluci�n y en donde se han descartado otras patolog�as. El dolor pelviano cr�nico en la mujer ha sido imputado a numerosas causas, pero de entrada debe descartarse la posibilidad de una infecci�n urinaria. El dolor pelviano cr�nico tambi�n puede presentarse en el hombre, aunque es mucho menos frecuente, y suele obedecer a una prostatitis. En el s�ndrome de hiperventilaci�n, la neurosis g�strica y la disuria psic�gena, al igual que en los cuadros cl�nicos anteriores, los pacientes tienen una gran carga de ansiedad y no se puede demostrar una causa org�nica. Es frecuente que pacientes, generalmente j�venes, consulten por dolor, s�ntomas gastro-intestinales, sexuales o neurol�gicos, y en el examen f�sico no se descubra una causa org�nica. Estos enfermos suelen tener un trastorno ansioso o depresivo que se manifiesta por s�ntomas som�ticos y no por s�ntomas psicol�gicos como cabr�a esperar. Tambi�n es habitual que refieran estar preocupados por tener una enfermedad grave sobre la base de una interpretaci�n err�nea de los s�ntomas que acusan (hipocondriasis). Es necesario diferenciar este trastorno de la denominada hipocondr�a transitoria, cuya duraci�n es menor a seis meses. Los trastornos de conversi�n se corresponden con las histerias de conversi�n cl�sicas. Existe p�rdida o alteraci�n de una funci�n que conduce a pensar en una patolog�a org�nica, habitual-mente neurol�gica, pero el examen f�sico la descarta. Algunos autores opinan que las somatizaciones constituyen una frontera entre la medicina cl�nica y la psiquiatr�a, otros afirman que la somatizaci�n es la manera habitual como se presentan los trastornos psiqui�tricos en atenci�n primaria, y est�n los que sostienen que se trata de una tendencia a experimentar y comunicar el distress mediante s�ntomas som�ticos no atri-buibles a una enfermedad f�sica. En lo que ata�e a los trastornos psicosom�ticos existen b�sicamente tres l�neas de pensamiento: 1� Cada enfermedad psicosom�tica tiene una personalidad espec�fica. 2� En las enfermedades psicosom�ticas existir�an conflictos inconscientes, verific�ndose una relaci�n entre el tipo de conflicto y la enfermedad. 3� Habr�a situaciones inespec�ficas cr�nicas de stress, combinadas con una vulnerabilidad gen�tica, lo que producir�a la enfermedad psicosom�tica. La angustia es un hecho muy frecuente y comprobable en la pr�ctica cl�nica. Mart�nez Pita sostiene que la angustia constituye en s� misma el agente pat�geno m�s desatendido de la medicina actual y supone un cap�tulo para la yatrogenia m�dica. Seg�n este autor, en la din�mica de la somatizaci�n el trastorno puede constituir parte de la angustia, ser un s�ntoma concomitante a �sta, surgir en lugar de la angustia (que no es comprobable subjetiva ni objetivamente), tambi�n puede suceder que cuando est� el s�ntoma la angustia desaparece (y viceversa) o incluso la angustia es consecuencia de un acontecer corporal conduciendo a un c�rculo vicioso (angustia-s�ntoma corporal y angustia de nuevo). Es habitual que a estos pacientes no se los asista como es debido, quiz� por el escaso tiempo que habitualmente se dispone en la consulta. Al respecto, un estudio europeo estima que la distancia real entre el inicio del relato por parte del paciente y la primera intervenci�n del m�dico es estimativamente de 18 segundos. En Italia se halla en curso una pol�mica: Umberto Veronesi (ex ministro de Sanidad) sostiene que debe existir un di�logo abierto de 10 a 20 minutos, para que el paciente relate su historia personal y cl�nica y a la vez se tranquilice, mientras que representantes m�dico-gremiales sostienen que el m�dico de familia diariamente asiste unos 50 pacientes, y si se multiplica ese n�mero por 20 minutos se llega a 15 horas de atenci�n ambulatoria, lo que resultar�a impo-sible. El fen�meno consistente en la insatis-facci�n del paciente obligado a cambiar frecuen-temente de m�dico en busca de alguno capaz de escucharlo, se lo llama "Doctor Shopping". Lo cierto es que no todos los pacientes demandan la misma cantidad de tiempo y el m�dico experimentado lo advierte. El di�logo suele ser la primera terapia, y todo buen internista sabe que la palabra forma parte del arsenal terap�utico de que dispone. El coloquio se desenvolver�a entre dos expertos: el m�dico (experto en enfermedades) y el paciente (experto en "su" enfermedad). De all� que algunos autores sostengan que primero hay que curar al paciente y luego la enfermedad. M�s all� de las teor�as que puedan esgrimirse, es evidente que estos pacientes suelen consultar a diversos especialistas, con la firme esperanza de hallar al m�dico que los escuche con atenci�n, les dedique tiempo, y no les diga que todos sus s�ntomas son imaginarios, ya que de ser as� continuar� de consultorio en consultorio. Al respecto, Rof Carballo dec�a: "Es muy dif�cil convencer a los m�dicos, educados en el racionalismo materialista de fin de siglo, y sobre todo a los m�dicos j�venes, todav�a deslum-brados por las �ltimas conquistas terap�uticas, que el principal factor curativo para el hombre, es el hombre mismo, es la personalidad del m�dico. Poco a poco la vida se lo ir� ense�ando, siempre que sean capaces de aprender las lecciones de la experiencia". En la asistencia de estos pacientes a menudo surgen dificultades diagn�sticas, al punto de ser sometidos a extensas bater�as de estudios, algunos riesgosos, que bien podr�an evitarse con una anamnesis detenida y discriminativa, un examen f�sico prolijo y alg�n estudio comple-mentario m�nimamente invasivo pero necesario para descartar una patolog�a org�nica. Hecho el diagn�stico, existe el peligro de que cualquier otra manifestaci�n cl�nica sea subestimada, en la creencia de que obedece a una somatizaci�n, y en varias oportunidades hemos comprobado que ese nuevo s�ntoma estaba denunciando un c�ncer. Los pacientes rotulados en la jerga de "funcionales", tambi�n suelen presentar pato-log�as org�nicas concomitantes, de all� la necesidad de prestarles la debida atenci�n. La actitud del internista es muy importante, al punto que un buen abordaje adem�s de permitir un diagn�stico correcto puede constituir por s� mismo una psicoterapia menor. Algunos de estos enfermos necesitan tomar conciencia de sus conflictos reprimidos y, en los casos m�s complejos ser� necesaria la derivaci�n al especialista BIBLIOGRAFIA 1) Cataldi Amatriain R.: "Aspectos docentes
y antropol�gicos en la obra de Hip�crates". Anales Cient�ficos, 2� Epoca,
A�o 2 - N� 1, Mayo 1989 |