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Hip�crates
advirti� que no todas las enferme-dades son del cuerpo, y lo demostr� con
su �xito sobre la enfermedad de Perdicas II, Rey de Macedonia, cuya
languidez y angustia no respond�an a los revulsivos prescriptos por otro
destacado m�dico de la �poca, Eurif�n, pero s� a su terap�utica. El �xito
de Hip�crates obedeci� a que h�bilmente descubri� el origen ps�quico de esa
afecci�n.
La somatizaci�n es la aparici�n de s�ntomas que el paciente atribuye a una
enfermedad f�sica, que motivan la consulta m�dica y, luego del examen, el
m�dico no halla explicaci�n org�nica. En el pasado se hablaba de histeria,
hipocondriasis, enfermedad funcional. No se trata de una entidad nosol�gica
definida sino que constituye el denominador com�n de la forma de
presentaci�n de diferentes trastornos.
En muchos de los pacientes que consultan a un hospital no es posible hallar
una base org�nica que explique la naturaleza de sus s�ntomas, pero no puede
considerarse somatizaci�n a toda sintomatolog�a a la que no se le halle una
base org�nica, ya que en ocasiones, una somatizaci�n puede coexistir con
una enfermedad f�sica que es independiente de esta sintomatolog�a. Por otra
parte, la presencia de un s�ntoma que se adjudica como funcional no siempre
tiene un origen psicol�gico. Se considera que aproximadamente el 30% de las
consultas psiqui�tricas en los hospitales generales son por somatizaciones.
La gran mayor�a de estos pacientes suelen ser asistidos de entrada por
m�dicos generalistas, de all� la gran importancia de saber reconocer estas
manifestaciones.
La �poca actual se caracteriza por una conflictividad permanente y una
tensi�n acentuada sobre los seres humanos que habitamos en las ciudades,
por ello Rof Carballo sosten�a, hace varias d�cadas, que esta situaci�n ha
condicionado la aparici�n de cuadros fronterizos que no son enfermos
neur�ticos ni psic�ticos y que en casos extremos originan el S�ndrome de
M�nchausen, donde los males que el paciente refiere los atribuye a
dolencias org�nicas.
En lo que se refiere al trastorno facticio, se trata de la invenci�n de una
enfermedad f�sica o ps�quica con el objetivo de asumir el papel de enfermo,
pero sin perseguir una ventaja aparente (incapacidad, privilegios,
indemnizaci�n, etc.). El S�ndrome de M�nchausen es la enfermedad facticia
m�s conocida, mucho m�s frecuente en los hombres, donde son habituales las
m�ltiples internaciones, que suelen explicar de manera dram�tica, y se los
describe como mentirosos que a menudo padecen un trastorno l�mite de
personalidad.
Es evidente que en la aparici�n de estos cuadros cl�nicos mucho tiene que
ver el s�ndrome general de adaptaci�n. El stress, descrito por Selye como
una amenaza o peligro, motiva un s�ndrome general de adaptaci�n. Existe una
respuesta normal al stress (eu-stress) caracterizada por una reacci�n de
alerta, y tambi�n una mala reacci�n al mismo, que se conoce con el nombre
de distress. Muchas afecciones tienen en el stress un factor presdisponente,
o un factor desenca-denante, o un factor de mantenimiento de la patolog�a.
Las somatizaciones a menudo se presentan como s�ndromes cl�nicos definidos,
como ser: s�ndrome del intestino irritable, neurosis card�aca, s�ndrome de
fatiga cr�nica, dolor pelviano cr�nico en la mujer, s�ndrome de
hiperventilaci�n, neurosis g�strica, disuria psic�gena, entre otras varias
entidades cl�nicas.
El s�ndrome del intestino irritable, antes denominado colon irritable o
colon espasm�dico (la afecci�n excede al colon), se considera un paradigma
de los trastornos funcionales del tubo digestivo. Los s�ntomas,
inespec�ficos, no pueden ser atribuidos a otra patolog�a y deben tener una
duraci�n no inferior a tres meses en el a�o. Es una enfermedad de alta
prevalencia en Occidente, que predomina en mujeres j�venes, y es muy
frecuente la "polisintomatolog�a". El curso cl�nico est� dado por per�odos
de exacerbaci�n sintom�tica que alternan con per�odos de remisi�n. Como
estos s�ntomas son comunes a muchas enfermedades org�nicas, a menudo es
necesario excluir estas patolog�as, pero partiendo del hecho de evaluar de
manera discriminativa todos los s�ntomas que el paciente relata. Las
manifestaciones t�picas son el dolor abdominal, las alteraciones del h�bito
eva-cuatorio intestinal (diarrea, estre�imiento o alternancia), la
sensaci�n de evacuaci�n incompleta, la distensi�n abdominal y la
eliminaci�n de moco con las heces. La aparici�n de estos s�ntomas por
encima de la quinta d�cada obliga a cuestionar el diagn�stico y privilegiar
una patolog�a con base org�nica. Adem�s son habituales los s�ntomas
extradigestivos (disme-norrea, dispareunia, alteraciones en la
transpira-ci�n, tenesmo vesical, nocturia, urgencia miccio-nal, jaqueca,
astenia, alteraciones del sue�o).
La neurosis card�aca se conoce tambi�n como S�ndrome de Da Costa (1871),
quien lo describi� en soldados que combat�an en la guerra. Se presenta
generalmente en mujeres j�venes, que ante situaciones de stress acusan
dolor precordial apexiano o yuxtapexiano, continuo o a veces intermitente,
sin relaci�n con el esfuerzo ni el reposo, que en ocasiones lo refieren
como una sensaci�n indefinida, pero que claramente difiere del angor. Junto
al dolor suele haber fatiga, palpitaciones, disnea suspirosa, lipotimias,
sudoraci�n, v�rtigos. En ocasiones se a�ade diarreas o constipaci�n, y
tambi�n manifesta-ciones disp�pticas. Estos pacientes suelen ser sometidos
a numerosos estudios e incluso hemos visto enfermos con S�ndrome de Da
Costa t�pico a los que innecesariamente se les practic� la coronariograf�a.
El s�ndrome de fatiga cr�nica es similar a los s�ndromes virales (cefaleas,
mialgias y astenia). Se sospecha este s�ndrome en aquellos pacientes que
tienen fatiga intensa de m�s de seis meses de evoluci�n y en donde se han
descartado otras patolog�as.
El dolor pelviano cr�nico en la mujer ha sido imputado a numerosas causas,
pero de entrada debe descartarse la posibilidad de una infecci�n urinaria.
El dolor pelviano cr�nico tambi�n puede presentarse en el hombre, aunque es
mucho menos frecuente, y suele obedecer a una prostatitis.
En el s�ndrome de hiperventilaci�n, la neurosis g�strica y la disuria
psic�gena, al igual que en los cuadros cl�nicos anteriores, los pacientes
tienen una gran carga de ansiedad y no se puede demostrar una causa
org�nica.
Es frecuente que pacientes, generalmente j�venes, consulten por dolor,
s�ntomas gastro-intestinales, sexuales o neurol�gicos, y en el examen
f�sico no se descubra una causa org�nica. Estos enfermos suelen tener un
trastorno ansioso o depresivo que se manifiesta por s�ntomas som�ticos y no
por s�ntomas psicol�gicos como cabr�a esperar. Tambi�n es habitual que
refieran estar preocupados por tener una enfermedad grave sobre la base de
una interpretaci�n err�nea de los s�ntomas que acusan (hipocondriasis). Es
necesario diferenciar este trastorno de la denominada hipocondr�a
transitoria, cuya duraci�n es menor a seis meses.
Los trastornos de conversi�n se corresponden con las histerias de
conversi�n cl�sicas. Existe p�rdida o alteraci�n de una funci�n que conduce
a pensar en una patolog�a org�nica, habitual-mente neurol�gica, pero el
examen f�sico la descarta.
Algunos autores opinan que las somatizaciones constituyen una frontera
entre la medicina cl�nica y la psiquiatr�a, otros afirman que la
somatizaci�n es la manera habitual como se presentan los trastornos
psiqui�tricos en atenci�n primaria, y est�n los que sostienen que se trata
de una tendencia a experimentar y comunicar el distress mediante s�ntomas
som�ticos no atri-buibles a una enfermedad f�sica.
En lo que ata�e a los trastornos psicosom�ticos existen b�sicamente tres
l�neas de pensamiento:
1� Cada enfermedad psicosom�tica tiene una personalidad espec�fica.
2� En las enfermedades psicosom�ticas existir�an conflictos inconscientes,
verific�ndose una relaci�n entre el tipo de conflicto y la enfermedad.
3� Habr�a situaciones inespec�ficas cr�nicas de stress, combinadas con una
vulnerabilidad gen�tica, lo que producir�a la enfermedad psicosom�tica.
La angustia es un hecho muy frecuente y comprobable en la pr�ctica cl�nica.
Mart�nez Pita sostiene que la angustia constituye en s� misma el agente
pat�geno m�s desatendido de la medicina actual y supone un cap�tulo para la
yatrogenia m�dica. Seg�n este autor, en la din�mica de la somatizaci�n el
trastorno puede constituir parte de la angustia, ser un s�ntoma
concomitante a �sta, surgir en lugar de la angustia (que no es comprobable
subjetiva ni objetivamente), tambi�n puede suceder que cuando est� el
s�ntoma la angustia desaparece (y viceversa) o incluso la angustia es
consecuencia de un acontecer corporal conduciendo a un c�rculo vicioso (angustia-s�ntoma
corporal y angustia de nuevo).
Es habitual que a estos pacientes no se los asista como es debido, quiz�
por el escaso tiempo que habitualmente se dispone en la consulta. Al
respecto, un estudio europeo estima que la distancia real entre el inicio
del relato por parte del paciente y la primera intervenci�n del m�dico es
estimativamente de 18 segundos. En Italia se halla en curso una pol�mica:
Umberto Veronesi (ex ministro de Sanidad) sostiene que debe existir un
di�logo abierto de 10 a 20 minutos, para que el paciente relate su historia
personal y cl�nica y a la vez se tranquilice, mientras que representantes
m�dico-gremiales sostienen que el m�dico de familia diariamente asiste unos
50 pacientes, y si se multiplica ese n�mero por 20 minutos se llega a 15
horas de atenci�n ambulatoria, lo que resultar�a impo-sible. El fen�meno
consistente en la insatis-facci�n del paciente obligado a cambiar
frecuen-temente de m�dico en busca de alguno capaz de escucharlo, se lo
llama "Doctor Shopping".
Lo cierto es que no todos los pacientes demandan la misma cantidad de
tiempo y el m�dico experimentado lo advierte. El di�logo suele ser la
primera terapia, y todo buen internista sabe que la palabra forma parte del
arsenal terap�utico de que dispone. El coloquio se desenvolver�a entre dos
expertos: el m�dico (experto en enfermedades) y el paciente (experto en
"su" enfermedad). De all� que algunos autores sostengan que primero hay que
curar al paciente y luego la enfermedad.
M�s all� de las teor�as que puedan esgrimirse, es evidente que estos
pacientes suelen consultar a diversos especialistas, con la firme esperanza
de hallar al m�dico que los escuche con atenci�n, les dedique tiempo, y no
les diga que todos sus s�ntomas son imaginarios, ya que de ser as�
continuar� de consultorio en consultorio. Al respecto, Rof Carballo dec�a:
"Es muy dif�cil convencer a los m�dicos, educados en el racionalismo
materialista de fin de siglo, y sobre todo a los m�dicos j�venes, todav�a
deslum-brados por las �ltimas conquistas terap�uticas, que el principal
factor curativo para el hombre, es el hombre mismo, es la personalidad del
m�dico. Poco a poco la vida se lo ir� ense�ando, siempre que sean capaces
de aprender las lecciones de la experiencia".
En la asistencia de estos pacientes a menudo surgen dificultades
diagn�sticas, al punto de ser sometidos a extensas bater�as de estudios,
algunos riesgosos, que bien podr�an evitarse con una anamnesis detenida y
discriminativa, un examen f�sico prolijo y alg�n estudio comple-mentario
m�nimamente invasivo pero necesario para descartar una patolog�a org�nica.
Hecho el diagn�stico, existe el peligro de que cualquier otra manifestaci�n
cl�nica sea subestimada, en la creencia de que obedece a una somatizaci�n,
y en varias oportunidades hemos comprobado que ese nuevo s�ntoma estaba
denunciando un c�ncer. Los pacientes rotulados en la jerga de
"funcionales", tambi�n suelen presentar pato-log�as org�nicas
concomitantes, de all� la necesidad de prestarles la debida atenci�n.
La actitud del internista es muy importante, al punto que un buen abordaje
adem�s de permitir un diagn�stico correcto puede constituir por s� mismo
una psicoterapia menor. Algunos de estos enfermos necesitan tomar
conciencia de sus conflictos reprimidos y, en los casos m�s complejos ser�
necesaria la derivaci�n al especialista
BIBLIOGRAFIA
1) Cataldi Amatriain R.: "Aspectos docentes
y antropol�gicos en la obra de Hip�crates". Anales Cient�ficos, 2� Epoca,
A�o 2 - N� 1, Mayo 1989
2) Cataldi Amatriain R.: "Introducci�n a la Medicina Cl�nica" (Libro en
prensa).
3) Mart�nez Pita A.: "Patolog�a Psicosom�tica en la Cl�nica M�dica y
Psicol�gica". Editorial Cient�fico-M�dica. Barcelona, 1973
4) Monedero Carmelo: "Psicopatolog�a General". Biblioteca Nueva. Madrid,
1973
5) Rof Carballo J.: "La Medicina Actual". Editorial Barna. Barcelona. 1954
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