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RESUMEN
Nocturia es un s�ntoma que le requiere al individuo despertarse para
orinar. Aunque puede presentarse a cualquier edad, algunos autores postulan
que ocurre en m�s del 80% de ancianos ambulatorios.
Fisiopatol�gicamente la literatura reconoce 3 mecanismos de nocturia:
a. Poliuria nocturna
b. Reducci�n de la capacidad vesical nocturna
c. Nocturia mixta o combinada
El volumen urinario nocturno y la capcidad vesical nocturna fueron los
determinantes de la frecuencia urinaria nocturna en ancianos sanos. El
aumento de la frecuencia nocturna con la edad se debe a una reducci�n en la
capacidad vesical nocturna, dado que el volumen urinario nocturno no se
modifica.
Se detallan alteraciones coadyuvantes en cada uno de los mecanismos
citados.
Adem�s se resumen las m�ltiples condiciones m�dicas asociadas a nocturia
as� como el breve an�lisis de condiciones puntuales (envejecimiento, HPB,
etc.).
En base a par�metros cl�nicos y urodin�micos proponemos un algoritmo
diagn�stico de nocturia en nuestros ancianos. Esbozamos los principales
recursos terap�uticos conductuales y farma-col�gicos.
Finalmente, concluimos que la nocturia es una condici�n que altera la
calidad de vida de nuestro grupo en estudio y su AVD (actividad vida
diaria), destac�ndose como factor de riesgo importante para ca�das.
INTRODUCCI�N
Nocturia es un s�ntoma que le requiere al individuo despertarse para
orinar. Sin embargo, no hay una definici�n est�ndar para la misma (1):
algunas comprenden medici�n de diuresis durante el per�odo nocturno fijo;
vg. vol. Nocturno de orina > 6,4 ml/Kg (2) o volumen nocturno de orina
superior a un tercio de la diuresis de 24 hs (3). Otros autores proponen
una diuresis nocturna > 0,9 ml/min para su diagn�stico (4).
Una definici�n actualizada describe una sobre-producci�n nocturna de orina
en funci�n de la capacidad vesical (5).
La O.M.S. propone definirlo en > 2 evacuaciones vesicales por noche; esto
no est� consensuado en raz�n de que para algunos pacientes resulta
problem�tica y molesta aun una micci�n nocturna (1).
Hasta que no se logre consenso habr� amplia variaci�n en las tasas de
prevalencia reportadas y la condici�n ser� subdiagnosticada pero
indudable-mente com�n. As�, algunos autores consideran a la nocturia como
una condici�n com�n, que ocurre en m�s del 80% de los ancianos ambulatorios
(6).
El objetivo del presente trabajo es una revisi�n fisiopatol�gica,
diagn�stica y terap�utica del anciano con nocturia. �Valoramos el s�ntoma
en nuestra asistencia diaria a ancianos?
FISIOPATOLOG�A
Se describen tres mecanismos o categor�as fisiopatol�gicas de nocturia:
a) Poliuria nocturna: se caracteriza por una producci�n normal de orina
durante el d�a, con un exceso nocturno (6,4 ml/Kg o 1/3 del volumen de
orina total, para otros una diuresis nocturna > 9ml/min y finalmente
definida tambi�n como un volumen nocturno de orina > 35% de la producci�n
de orina de 24 hs ); que excede la capacidad vesical creando la necesidad
de orinar (1) (5) (7).
As�, definimos el �ndice de poliuria nocturna como el cociente entre
volumen de orina nocturno / volumen de orina de 24 hs > 0,35 (5) (8).
El mecanismo patog�nico mejor documentado del s�ndrome de poliuria nocturna
es un descenso relevante en el patr�n de secreci�n de hormona antidiur�tica:
estos pacientes tienen bajos niveles de HAD durante el d�a que se mantienen
por la noche (9) (10).
Ancianos que sufren este s�ndrome est�n tambi�n m�s propensos a tener otros
s�ntomas tales como dolor, espasmos musculares y sudor nocturno (este
�ltimo particularmente com�n en mujeres con nocturia) (11).
Merece destacarse que este grupo presenta adem�s una marcada natriuresis
nocturna, como consecuencia de un aumento del Na + filtrado as� como una
reducci�n en su reabsorci�n tubular: la hiperfiltraci�n de Na + por la
noche, puede ser atribuida, al menos en parte, a una elevaci�n de tensi�n
arterial; en tanto la reducci�n en la reabsorci�n tubular podr�a resultar
de niveles supresivos plasm�ticos de Angiotensina II, sin diferencias en la
aldosterona plasm�tica. En suma, si bien existe variaci�n interpersonal
entre ancianos, los casos de poliuria nocturna muestran alterada la
variaci�n circadiana de distintas hormonas que regulan la homeostasis de
agua y sal: adem�s de la ca�da en el nivel de HAD, ya descripta, los
autores coinciden en enfatizar la detecci�n de altos niveles plasm�ticos de
p�ptido natriur�tico atrial, asociados a un aumento en la excreci�n de Na +
que han sido detectados en pacientes con nocturia, espec�ficamente poliuria
nocturna (1) (2) (12) (13) (14) (15).
En el exhaustivo estudio de Matthiesen y Col. (2) se destaca que el grupo
en estudio tuvo una tensi�n arterial promedio alta durante el d�a con
tendencia a normalizarse durante la noche, en relaci�n al grupo control, a
predominio de la TAD; sin llegar a hipertensos, seg�n criterios de la
O.M.S. (16). El aumento de la TAM durante el d�a se correlacion� en forma
positiva con el volumen urinario nocturno. La patog�nesis del aumento de TA
no se conoce; no obstante, no parece ser causada por un elevado nivel
hormonal de acci�n presora, ya que HAD y angiotensina II estaban
disminuidas, quiz�s como mecanismo compensatorio (2).
La poliuria nocturna y natriuresis ser�n consecuencia de la presi�n que
induce a lesiones en la m�dula renal y TCD debido a obstrucci�n cr�nica del
tracto urinario. Estas lesiones pueden interferir con el ritmo circadiano
normal renal del manenjo de Na+, reduciendo la excreci�n del mismo durante
el d�a (2).
b) Capacidad vesical nocturna reducida: originada por obstrucci�n,
inestabilidad del detrusor y/o infecci�n urinaria baja. Se evidenci� que la
capacidad vesical nocturna reducida y el volumen urinario resultan
determinantes significativos e independientes de la frecuencia miccional
nocturna. Por el contrario, la capacidad vesical y el volumen urinario
diurno decrecen paralelamente con la edad, cosa que no ocurre con el
volumen urinario nocturno (17).
El aumento en la frecuencia miccional que acontece con el envejecimiento se
atribuye, seg�n algunos autores, a una reducci�n de la capacidad vesical
nocturna, dado que el volumen urinario no se modifica por la noche. Sobre
esta base, se postula que, en ancianos, una menor ingesta de agua podr�a
influir favorablemente sobre este desorden (17). Sobre el tema que nos
ocupa, distintos grupos de trabajo, confeccionaron �ndices urodin�micos
relacionando la micci�n nocturna dividida por el peso corporal (Vn / Peso C
-Vn 10 ml/Kg) y el mayor volumen orinado en la noche dividido por el peso
corporal (Vmax / Peso C - Vn 4 ml/Kg). En la experiencia de Homma y Col.
(18) analizando ancianos con nocturia, �sta fue clasificada como poliuria
nocturna (Vn / Peso C > 10 ml/Kg), baja capacidad vesical (Vmax / Peso C <
4 ml/Kg), y nocturia combinada (7) (10). Kawauchi y col. concluyen en que
si bien el aumento en la producci�n de orina es un factor com�n a todas las
nocturias, la menor capacidad toma importanica en la nocturia de > 3
micciones.
c) Nocturia mixta o combinada (1) (2) (7) (16)
Recordaremos entonces que el �ndice de poliuria nocturna se define como el
cociente volumen nocturno / volumen de orina de 24 hs > 0,35 (5) y el
�ndice de nocturia como el volumen urinario nocturno / capacidad vesical
funcional. Cuando este cociente es > 1 ocurre nocturia (5). Existen
m�ltiples condiciones cl�nicas asociadas a nocturia que se resumen, desde
un enfoque fisiopatol�gico, en la Tabla 1. Algunas de ellas merecen un
breve an�lisis:
Envejecimiento: pacientes de toda edad pueden tener s�ntomas urinarios
bajos, pero la prevalencia de nocturia aumenta con la edad (20). Existen
cambios urodin�micos asociados a la edad que muestran un deterioro gradual
en la funci�n y capacidad vesical con el tiempo (21) (22). La excreci�n de
l�quido est� influenciada por una serie de hormonas como angiotensina II,
catecolaminas, PNA, renina, HAD y el volumen urinario est� controlado
tambi�n por el mecanismo de la sed y sus respuestas. Tales factores suelen
alterarse en ancianos produciendo reducci�n en los niveles de HAD en la
noche con m�s producci�n de orina nocturna (23). Finalmente, J. Blandy
considera al envejecimiento como la causa m�s frecuente de nocturia.
Diabetes: en este grupo, la nocturia surge a raiz del cuadro hiperosmolar
que genera la hiperglucemia, generando esencialmente poliuria. A ello
pueden sumarse las frecuentes asociaciones m�rbidas en estos pacientes como
ICC, enfermedad prost�tica, etc.
Apnea obstructiva del sue�o (AOS): puede causar nocturia a trav�s de
hipoxemia producida por la liberaci�n del PNA (25). Su prevalencia es del
2% en mujeres y 4% en hombres (26).
Debe considerarse el diagn�stico de AOS en todo paciente que reporte
despertares frecuentes para orinar y cl�nica sugerente de este desorden
(27) (28) (29).
Enfermedad prost�tica: nocturia es generalmente considerada como un s�ntoma
irritativo o de obstrucci�n y ha sido asociada marcadamente a hipertrofia
benigna de pr�stata (2) (5). Sin embargo, en la experiencia de Kawauchi y
Col. (17), la frecuencia urinaria nocturna es un s�ntoma com�n que aumenta
con la edad aun en hombres ancianos con un tama�o prost�tico normal:
cambios en la funci�n reno-vesical con la edad hacen m�s frecuente la
micci�n (24).
Adem�s, la reducci�n quir�rgica del volumen prost�tico y alvio de la
obstrucci�n no eliminan la nocturia, aunque los pacientes reducen su
frecuencia y la consecuente molestia. As�, alrededor del 38% de pacientes
operados a�n experimentan nocturia > 2 veces por noche, 1 a�o despu�s de
efectuada la RTU de pr�stata (30). Finalmente, la incidencia de nocturia es
igual en hombres que en mujeres ancianas (31).
DIAGN�STICO DE NOCTURIA
S�ntomas del s�ndrome de poliuria nocturna pueden confundirse con diabetes
ins�pida: en el primer caso la producci�n de orina durante el d�a es normal
y s�lo es excesiva la nocturna.
En este �tem Weiss y Col. (32) proponen, a los fines diagn�sticos, 2
�ndices:
a.El �ndice nocturia (IN), una medida de
sobreproducci�n de orina nocturna
b.El �ndice de capacidad vesical nocturna (ICVN), reflejo de la capacidad
de la misma. Sobre 100 ancianos hombres analizados, con s�ntomas urinarios
bajos, sugieren una CVN > 2 como altamente significativo para definir a la
CVN reducida como origen de la nocturia.
Los autores proponen un IN de 1,5 como umbral m�ximo, en el que la nocturia
puede ser atribuida a sobreproducci�n de orina nocturna en exceso de una
capacidad vesical m�xima.
Las Tablas 2 y 3 resumen los pasos a seguir para el diagn�stico de nocturia
en el anciano.
Real dimensi�n de la nocturia como pro-blema del anciano
Nocturia, como ya se ha mencionado, es tan com�n en el hombre como en la
mujer (1). La prevalencia de nocturia, definida como > 2 micciones por
noche muestra un incremento lineal con la edad (33). Las cifras var�an,
algunos autores estiman una prevalencia del 9% en mujeres entre 19 y 39
a�os y del 51% en mujeres mayores de 60 a�os (34).
Desde un enfoque geri�trico-gerontol�gico, la nocturia impacta
negativamente en la calidad devida en alrededor de un 65% de nuestro grupo
etario, demostrando una relaci�n lineal entre el grado de nocturia y la
afectaci�n en las AVD (20) (35). La nocturia es un importante factor de
riesgo para ca�das en ancianos, por lo cual deben tomarse adecuadas medidas
preventivas a fin de evitar complicaciones (6).
Conducta terap�utica:
Si existe nocturia, el m�dico debe tratar de identificar sus causas a
trav�s de una amplia historia cl�nica, examen f�sico y tests
comple-mentarios. Sobre las causas encontradas, la mayo-r�a de los casos
puede manejarse con h�bitos, drogas y/o cirug�a.
Modificaci�n conductual
De inicio el cambio en los h�bitos en a�osos puede ser un importante primer
paso: la ingesta excesiva de l�quidos, cafe�na y/o alcohol son h�bitos que
com�nmente dan nocturia; la hipotonicidad vesical es provocada, en
ocasiones, por el uso indis-criminado de drogas anticolin�rgicas (anti-espasm�dicas)
(1) (5).
La restricci�n de l�quidos es raramente efectiva en ancianos con ICC o
insuficiencia venosa, en quienes la nocturia es causada por la
redistribuci�n del l�quido intersticial en miembros inferiores: tratamiento
compresivo, elevaci�n de MI y siestas pueden reducir o prevenir el edema
(5).
TRATAMIENTO FARMACOL�GICO
En el paciente con edema, diur�ticos como furosemida (36) y otros pueden
disminuir el n�mero de micciones y el volumen de orina, si se ingieren
antes del anochecer.
Imipramina es usado en poliuria nocturna con eficacia (37), por efecto
agonista o adren�rgico en TCD. Tambi�n se ha publicado tratamiento exitoso
tras un r�gimen continuo de 6 meses de TRH combinada; en un estudio sobre
95 mujeres postmenop�usicas que recibieron 2 mg de 17 B estradiol en
combinaci�n con 2,5 a 15 mg oral de dihidrogesterona 1 vez al d�a, el n� de
micciones nocturnas se redujo significativamente (de 2 a 5 a 0-3) y la
nocturia desapareci� en el 65,4% de las mujeres tras el tratamiento (38)
(39).
En caso de HPB, la causa m�s frecuente de obstrucci�n del tracto de salida
en el hombre, distintas clases de drogas tales como los bloqueantes de los
receptores a adren�rgicos y/o inhibidores de la 5 a-reductasa, est�n
disponibles para s�ntomas leves y moderados (40).
En resumen:

En los pacientes con apnea del sue�o (AOS)
puede ser efectivo el uso de presi�n + continua en v�a a�rea (5).
El recurso quir�rgico hoy se limita a patolog�a neopl�sica (ca.
genitourinario en ciertas condi-ciones cl�nicas) e hiperplasia benigna de
pr�stata.
La desmopresina, an�logo de arginina vasopresina, ha demostrado su
efectividad para el tratamiento de nocturia en paciente con Diabetes
Ins�pida, Enfermedad de Parkinson, Disfunsi�n Auton�mica y Esclerosis
M�ltiple (41) (42) (43) (44). Su administraci�n se inicia con 10 mg
intranasal o 0,1 mg oral, aumentando la dosis cada 3 semanas hasta llegar a
40 mg o 0,4 mg respectivamente. Durante el tratamiento con Desmopresina (DDAVP)
es importante monitorear al paciente, particularmente en estadios precoces:
la droga es desaconsejable en pacientes con insuficiencia card�aca por su
tendencia a retener l�quido (edema, aumento de peso) especialmente en MI y
midiendo electr�litos, a raiz de su propensi�n a generar hiponatremia.
Estos son los efectos colaterales m�s frecuentes.

Tomado de "Nocturia" de Weiss y Blaivas, J.
J. Urol. 2000; 163:5.
Debe prestarse especial atenci�n dado que
los ancianos son m�s susceptibles al efecto de retenci�n l�quida. Pacientes
con ICC no deben recibir la droga (1) (5) (45) (47).
Un estudio basado en un tratamiento de 2 meses, sustenta que 40 mg de
Desmopresina tienen escasos efectos adversos en un grupo de mujeres a�osas
(edad aproximada de 73 a�os) con s�ndrome de poliuria nocturna (48) (49).
La disminuci�n de la capacidad vesical nocturna (�ndice de capacidad
vesical nocturna >2) requiere de la identificaci�n de causas
genitourinarias y su tratamiento espec�fico.
En la inestabilidad del detrusor se comienza tratamiento con cautela,
principalmente por la condici�n de a�osos, con anticolin�gicos (oxibutinina).
La terapia de la nocturia mixta se inicia controlando la poliuria nocturna,
dado que se trata de estrategias menos invasivas (5) (50).
TABLA 1 - Condiciones fisiopatol�gicas
asociadas a nocturia
(Tomado de Lose, G. Y Col. "Nocturia in women" Am. J. Obstet. Gynecol.
2001; 185: 514-521 y Weiss, J.: "Nocturia". J. Urol. 2000; 163: 5-12 (citas
1 y 5)).
- Reversion de la produccion
d�a/noche de orina
- Ausencia del ritmo circadiano de
secreci�n de HAD
- Diuresis de solutos mediana por
un aumento de niveles de PNA en pacientes con apnea del sue�o
- Polidipsia
- Diabetes mellitus e ins�pida
- Ingesta excesiva de l�quidos al
acostarse
- P�rdida de tercer espacio
- Enfermedad Cardiovascular ICC
- Ingesta excesiva de sal
- Retencion de l�quidos (Edema
perisfer�co por insuficiencia venosa y/o nefropat�a
- Hipoalbuminemia
- S�ndrome nefr�tico
- Baja de capacidad vesical
nocturna
- Obstruccion del tracto urinario
inferior
- Inestabilidad idiop�tica del
detrusor
- Vejiga neurog�nica o inestable
- Infecci�n urinaria baja
- Ca. genitourinario
- Ansiedad o alteraciones del sue�o
- Consumo de diur�ticos, beta
bloqueantes, alcohol y/o cafe
- Enfermedad prost�tica
- Calculos vesicales o uretrales
- Mi el oneuropat�as (enfermedad
discal o espondilosis)
- Otras causas
- Enfermedad de Parkinson
- Enfermedad de Halzheimer
- Hormonal por deficit estrog�nico
- Esclerosis m�ltiple
- Apnea obstructiva del sue�o
- etc.
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Como el lector interpreta, los mecanismos no
son excluyentes, quiz�s principalmente en el grupo 5 de entidades cl�nicas
enunciadas: el envejecimiento como causa de nocturia podr�a citarse en
cualquier grupo, en raz�n de su multicausalidad (p�rdida de mecanismos
fisiol�gicos, comorbilidad - ICC, Parkinson, Diabetes, etc.-, consumo de
f�rmacos, etc.).
TABLA 2 - Representaci�n esquem�tica del
diagn�stico de nocturia
(Tomado de Lore, G. Y Col.: "Nocturia in women". Am. J. Obstret. Gynecol.
2001; 185: 514-521)

TABLA 3 - Diagn�stico de
nocturia
(Tomado de Weiss y Col.: "Nocturia" J. Urol.2000; 163: 5-12)

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