Smiba -

RESUMEN
Nocturia es un s�ntoma que le requiere al individuo despertarse para orinar. Aunque puede presentarse a cualquier edad, algunos autores postulan que ocurre en m�s del 80% de ancianos ambulatorios.
Fisiopatol�gicamente la literatura reconoce 3 mecanismos de nocturia:

a. Poliuria nocturna
b. Reducci�n de la capacidad vesical nocturna
c. Nocturia mixta o combinada

El volumen urinario nocturno y la capcidad vesical nocturna fueron los determinantes de la frecuencia urinaria nocturna en ancianos sanos. El aumento de la frecuencia nocturna con la edad se debe a una reducci�n en la capacidad vesical nocturna, dado que el volumen urinario nocturno no se modifica.
Se detallan alteraciones coadyuvantes en cada uno de los mecanismos citados.
Adem�s se resumen las m�ltiples condiciones m�dicas asociadas a nocturia as� como el breve an�lisis de condiciones puntuales (envejecimiento, HPB, etc.).
En base a par�metros cl�nicos y urodin�micos proponemos un algoritmo diagn�stico de nocturia en nuestros ancianos. Esbozamos los principales recursos terap�uticos conductuales y farma-col�gicos.
Finalmente, concluimos que la nocturia es una condici�n que altera la calidad de vida de nuestro grupo en estudio y su AVD (actividad vida diaria), destac�ndose como factor de riesgo importante para ca�das.

INTRODUCCI�N
Nocturia es un s�ntoma que le requiere al individuo despertarse para orinar. Sin embargo, no hay una definici�n est�ndar para la misma (1): algunas comprenden medici�n de diuresis durante el per�odo nocturno fijo; vg. vol. Nocturno de orina > 6,4 ml/Kg (2) o volumen nocturno de orina superior a un tercio de la diuresis de 24 hs (3). Otros autores proponen una diuresis nocturna > 0,9 ml/min para su diagn�stico (4).
Una definici�n actualizada describe una sobre-producci�n nocturna de orina en funci�n de la capacidad vesical (5).
La O.M.S. propone definirlo en > 2 evacuaciones vesicales por noche; esto no est� consensuado en raz�n de que para algunos pacientes resulta problem�tica y molesta aun una micci�n nocturna (1).
Hasta que no se logre consenso habr� amplia variaci�n en las tasas de prevalencia reportadas y la condici�n ser� subdiagnosticada pero indudable-mente com�n. As�, algunos autores consideran a la nocturia como una condici�n com�n, que ocurre en m�s del 80% de los ancianos ambulatorios (6).
El objetivo del presente trabajo es una revisi�n fisiopatol�gica, diagn�stica y terap�utica del anciano con nocturia. �Valoramos el s�ntoma en nuestra asistencia diaria a ancianos?

FISIOPATOLOG�A
Se describen tres mecanismos o categor�as fisiopatol�gicas de nocturia:
a) Poliuria nocturna: se caracteriza por una producci�n normal de orina durante el d�a, con un exceso nocturno (6,4 ml/Kg o 1/3 del volumen de orina total, para otros una diuresis nocturna > 9ml/min y finalmente definida tambi�n como un volumen nocturno de orina > 35% de la producci�n de orina de 24 hs ); que excede la capacidad vesical creando la necesidad de orinar (1) (5) (7).
As�, definimos el �ndice de poliuria nocturna como el cociente entre volumen de orina nocturno / volumen de orina de 24 hs > 0,35 (5) (8).
El mecanismo patog�nico mejor documentado del s�ndrome de poliuria nocturna es un descenso relevante en el patr�n de secreci�n de hormona antidiur�tica: estos pacientes tienen bajos niveles de HAD durante el d�a que se mantienen por la noche (9) (10).
Ancianos que sufren este s�ndrome est�n tambi�n m�s propensos a tener otros s�ntomas tales como dolor, espasmos musculares y sudor nocturno (este �ltimo particularmente com�n en mujeres con nocturia) (11).
Merece destacarse que este grupo presenta adem�s una marcada natriuresis nocturna, como consecuencia de un aumento del Na + filtrado as� como una reducci�n en su reabsorci�n tubular: la hiperfiltraci�n de Na + por la noche, puede ser atribuida, al menos en parte, a una elevaci�n de tensi�n arterial; en tanto la reducci�n en la reabsorci�n tubular podr�a resultar de niveles supresivos plasm�ticos de Angiotensina II, sin diferencias en la aldosterona plasm�tica. En suma, si bien existe variaci�n interpersonal entre ancianos, los casos de poliuria nocturna muestran alterada la variaci�n circadiana de distintas hormonas que regulan la homeostasis de agua y sal: adem�s de la ca�da en el nivel de HAD, ya descripta, los autores coinciden en enfatizar la detecci�n de altos niveles plasm�ticos de p�ptido natriur�tico atrial, asociados a un aumento en la excreci�n de Na + que han sido detectados en pacientes con nocturia, espec�ficamente poliuria nocturna (1) (2) (12) (13) (14) (15).
En el exhaustivo estudio de Matthiesen y Col. (2) se destaca que el grupo en estudio tuvo una tensi�n arterial promedio alta durante el d�a con tendencia a normalizarse durante la noche, en relaci�n al grupo control, a predominio de la TAD; sin llegar a hipertensos, seg�n criterios de la O.M.S. (16). El aumento de la TAM durante el d�a se correlacion� en forma positiva con el volumen urinario nocturno. La patog�nesis del aumento de TA no se conoce; no obstante, no parece ser causada por un elevado nivel hormonal de acci�n presora, ya que HAD y angiotensina II estaban disminuidas, quiz�s como mecanismo compensatorio (2).
La poliuria nocturna y natriuresis ser�n consecuencia de la presi�n que induce a lesiones en la m�dula renal y TCD debido a obstrucci�n cr�nica del tracto urinario. Estas lesiones pueden interferir con el ritmo circadiano normal renal del manenjo de Na+, reduciendo la excreci�n del mismo durante el d�a (2).

b) Capacidad vesical nocturna reducida: originada por obstrucci�n, inestabilidad del detrusor y/o infecci�n urinaria baja. Se evidenci� que la capacidad vesical nocturna reducida y el volumen urinario resultan determinantes significativos e independientes de la frecuencia miccional nocturna. Por el contrario, la capacidad vesical y el volumen urinario diurno decrecen paralelamente con la edad, cosa que no ocurre con el volumen urinario nocturno (17).
El aumento en la frecuencia miccional que acontece con el envejecimiento se atribuye, seg�n algunos autores, a una reducci�n de la capacidad vesical nocturna, dado que el volumen urinario no se modifica por la noche. Sobre esta base, se postula que, en ancianos, una menor ingesta de agua podr�a influir favorablemente sobre este desorden (17). Sobre el tema que nos ocupa, distintos grupos de trabajo, confeccionaron �ndices urodin�micos relacionando la micci�n nocturna dividida por el peso corporal (Vn / Peso C -Vn 10 ml/Kg) y el mayor volumen orinado en la noche dividido por el peso corporal (Vmax / Peso C - Vn 4 ml/Kg). En la experiencia de Homma y Col. (18) analizando ancianos con nocturia, �sta fue clasificada como poliuria nocturna (Vn / Peso C > 10 ml/Kg), baja capacidad vesical (Vmax / Peso C < 4 ml/Kg), y nocturia combinada (7) (10). Kawauchi y col. concluyen en que si bien el aumento en la producci�n de orina es un factor com�n a todas las nocturias, la menor capacidad toma importanica en la nocturia de > 3 micciones.

c) Nocturia mixta o combinada (1) (2) (7) (16)
Recordaremos entonces que el �ndice de poliuria nocturna se define como el cociente volumen nocturno / volumen de orina de 24 hs > 0,35 (5) y el �ndice de nocturia como el volumen urinario nocturno / capacidad vesical funcional. Cuando este cociente es > 1 ocurre nocturia (5). Existen m�ltiples condiciones cl�nicas asociadas a nocturia que se resumen, desde un enfoque fisiopatol�gico, en la Tabla 1. Algunas de ellas merecen un breve an�lisis:
Envejecimiento: pacientes de toda edad pueden tener s�ntomas urinarios bajos, pero la prevalencia de nocturia aumenta con la edad (20). Existen cambios urodin�micos asociados a la edad que muestran un deterioro gradual en la funci�n y capacidad vesical con el tiempo (21) (22). La excreci�n de l�quido est� influenciada por una serie de hormonas como angiotensina II, catecolaminas, PNA, renina, HAD y el volumen urinario est� controlado tambi�n por el mecanismo de la sed y sus respuestas. Tales factores suelen alterarse en ancianos produciendo reducci�n en los niveles de HAD en la noche con m�s producci�n de orina nocturna (23). Finalmente, J. Blandy considera al envejecimiento como la causa m�s frecuente de nocturia.
Diabetes: en este grupo, la nocturia surge a raiz del cuadro hiperosmolar que genera la hiperglucemia, generando esencialmente poliuria. A ello pueden sumarse las frecuentes asociaciones m�rbidas en estos pacientes como ICC, enfermedad prost�tica, etc.
Apnea obstructiva del sue�o (AOS): puede causar nocturia a trav�s de hipoxemia producida por la liberaci�n del PNA (25). Su prevalencia es del 2% en mujeres y 4% en hombres (26).
Debe considerarse el diagn�stico de AOS en todo paciente que reporte despertares frecuentes para orinar y cl�nica sugerente de este desorden (27) (28) (29).
Enfermedad prost�tica: nocturia es generalmente considerada como un s�ntoma irritativo o de obstrucci�n y ha sido asociada marcadamente a hipertrofia benigna de pr�stata (2) (5). Sin embargo, en la experiencia de Kawauchi y Col. (17), la frecuencia urinaria nocturna es un s�ntoma com�n que aumenta con la edad aun en hombres ancianos con un tama�o prost�tico normal: cambios en la funci�n reno-vesical con la edad hacen m�s frecuente la micci�n (24).
Adem�s, la reducci�n quir�rgica del volumen prost�tico y alvio de la obstrucci�n no eliminan la nocturia, aunque los pacientes reducen su frecuencia y la consecuente molestia. As�, alrededor del 38% de pacientes operados a�n experimentan nocturia > 2 veces por noche, 1 a�o despu�s de efectuada la RTU de pr�stata (30). Finalmente, la incidencia de nocturia es igual en hombres que en mujeres ancianas (31).

DIAGN�STICO DE NOCTURIA
S�ntomas del s�ndrome de poliuria nocturna pueden confundirse con diabetes ins�pida: en el primer caso la producci�n de orina durante el d�a es normal y s�lo es excesiva la nocturna.
En este �tem Weiss y Col. (32) proponen, a los fines diagn�sticos, 2 �ndices:
a.El �ndice nocturia (IN), una medida de
sobreproducci�n de orina nocturna
b.El �ndice de capacidad vesical nocturna (ICVN), reflejo de la capacidad de la misma. Sobre 100 ancianos hombres analizados, con s�ntomas urinarios bajos, sugieren una CVN > 2 como altamente significativo para definir a la CVN reducida como origen de la nocturia.
Los autores proponen un IN de 1,5 como umbral m�ximo, en el que la nocturia puede ser atribuida a sobreproducci�n de orina nocturna en exceso de una capacidad vesical m�xima.
Las Tablas 2 y 3 resumen los pasos a seguir para el diagn�stico de nocturia en el anciano.

Real dimensi�n de la nocturia como pro-blema del anciano
Nocturia, como ya se ha mencionado, es tan com�n en el hombre como en la mujer (1). La prevalencia de nocturia, definida como > 2 micciones por noche muestra un incremento lineal con la edad (33). Las cifras var�an, algunos autores estiman una prevalencia del 9% en mujeres entre 19 y 39 a�os y del 51% en mujeres mayores de 60 a�os (34).
Desde un enfoque geri�trico-gerontol�gico, la nocturia impacta negativamente en la calidad devida en alrededor de un 65% de nuestro grupo etario, demostrando una relaci�n lineal entre el grado de nocturia y la afectaci�n en las AVD (20) (35). La nocturia es un importante factor de riesgo para ca�das en ancianos, por lo cual deben tomarse adecuadas medidas preventivas a fin de evitar complicaciones (6).

Conducta terap�utica:
Si existe nocturia, el m�dico debe tratar de identificar sus causas a trav�s de una amplia historia cl�nica, examen f�sico y tests comple-mentarios. Sobre las causas encontradas, la mayo-r�a de los casos puede manejarse con h�bitos, drogas y/o cirug�a.

Modificaci�n conductual
De inicio el cambio en los h�bitos en a�osos puede ser un importante primer paso: la ingesta excesiva de l�quidos, cafe�na y/o alcohol son h�bitos que com�nmente dan nocturia; la hipotonicidad vesical es provocada, en ocasiones, por el uso indis-criminado de drogas anticolin�rgicas (anti-espasm�dicas) (1) (5).
La restricci�n de l�quidos es raramente efectiva en ancianos con ICC o insuficiencia venosa, en quienes la nocturia es causada por la redistribuci�n del l�quido intersticial en miembros inferiores: tratamiento compresivo, elevaci�n de MI y siestas pueden reducir o prevenir el edema (5).

TRATAMIENTO FARMACOL�GICO
En el paciente con edema, diur�ticos como furosemida (36) y otros pueden disminuir el n�mero de micciones y el volumen de orina, si se ingieren antes del anochecer.
Imipramina es usado en poliuria nocturna con eficacia (37), por efecto agonista o adren�rgico en TCD. Tambi�n se ha publicado tratamiento exitoso tras un r�gimen continuo de 6 meses de TRH combinada; en un estudio sobre 95 mujeres postmenop�usicas que recibieron 2 mg de 17 B estradiol en combinaci�n con 2,5 a 15 mg oral de dihidrogesterona 1 vez al d�a, el n� de micciones nocturnas se redujo significativamente (de 2 a 5 a 0-3) y la nocturia desapareci� en el 65,4% de las mujeres tras el tratamiento (38) (39).
En caso de HPB, la causa m�s frecuente de obstrucci�n del tracto de salida en el hombre, distintas clases de drogas tales como los bloqueantes de los receptores a adren�rgicos y/o inhibidores de la 5 a-reductasa, est�n disponibles para s�ntomas leves y moderados (40).

En resumen:

En los pacientes con apnea del sue�o (AOS) puede ser efectivo el uso de presi�n + continua en v�a a�rea (5).
El recurso quir�rgico hoy se limita a patolog�a neopl�sica (ca. genitourinario en ciertas condi-ciones cl�nicas) e hiperplasia benigna de pr�stata.
La desmopresina, an�logo de arginina vasopresina, ha demostrado su efectividad para el tratamiento de nocturia en paciente con Diabetes Ins�pida, Enfermedad de Parkinson, Disfunsi�n Auton�mica y Esclerosis M�ltiple (41) (42) (43) (44). Su administraci�n se inicia con 10 mg intranasal o 0,1 mg oral, aumentando la dosis cada 3 semanas hasta llegar a 40 mg o 0,4 mg respectivamente. Durante el tratamiento con Desmopresina (DDAVP) es importante monitorear al paciente, particularmente en estadios precoces: la droga es desaconsejable en pacientes con insuficiencia card�aca por su tendencia a retener l�quido (edema, aumento de peso) especialmente en MI y midiendo electr�litos, a raiz de su propensi�n a generar hiponatremia. Estos son los efectos colaterales m�s frecuentes.

Tomado de "Nocturia" de Weiss y Blaivas, J. J. Urol. 2000; 163:5.

Debe prestarse especial atenci�n dado que los ancianos son m�s susceptibles al efecto de retenci�n l�quida. Pacientes con ICC no deben recibir la droga (1) (5) (45) (47).
Un estudio basado en un tratamiento de 2 meses, sustenta que 40 mg de Desmopresina tienen escasos efectos adversos en un grupo de mujeres a�osas (edad aproximada de 73 a�os) con s�ndrome de poliuria nocturna (48) (49).
La disminuci�n de la capacidad vesical nocturna (�ndice de capacidad vesical nocturna >2) requiere de la identificaci�n de causas genitourinarias y su tratamiento espec�fico.
En la inestabilidad del detrusor se comienza tratamiento con cautela, principalmente por la condici�n de a�osos, con anticolin�gicos (oxibutinina).
La terapia de la nocturia mixta se inicia controlando la poliuria nocturna, dado que se trata de estrategias menos invasivas (5) (50).

TABLA 1 - Condiciones fisiopatol�gicas asociadas a nocturia
(Tomado de Lose, G. Y Col. "Nocturia in women" Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 185: 514-521 y Weiss, J.: "Nocturia". J. Urol. 2000; 163: 5-12 (citas 1 y 5)).

Reversion de la produccion d�a/noche de orina
1. Ausencia del ritmo circadiano de secreci�n de HAD
2. Diuresis de solutos mediana por un aumento de niveles de PNA en pacientes con apnea del sue�o
Polidipsia
1. Diabetes mellitus e ins�pida
2. Ingesta excesiva de l�quidos al acostarse
P�rdida de tercer espacio
1. Enfermedad Cardiovascular ICC
2. Ingesta excesiva de sal
3. Retencion de l�quidos (Edema perisfer�co por insuficiencia venosa y/o nefropat�a
4. Hipoalbuminemia
5. S�ndrome nefr�tico
Baja de capacidad vesical nocturna
1. Obstruccion del tracto urinario inferior
2. Inestabilidad idiop�tica del detrusor
3. Vejiga neurog�nica o inestable
4. Infecci�n urinaria baja
5. Ca. genitourinario
6. Ansiedad o alteraciones del sue�o
7. Consumo de diur�ticos, beta bloqueantes, alcohol y/o cafe
8. Enfermedad prost�tica
9. Calculos vesicales o uretrales
10. Mi el oneuropat�as (enfermedad discal o espondilosis)
Otras causas
1. Enfermedad de Parkinson
2. Enfermedad de Halzheimer
3. Hormonal por deficit estrog�nico
4. Esclerosis m�ltiple
5. Apnea obstructiva del sue�o
6. etc.

Como el lector interpreta, los mecanismos no son excluyentes, quiz�s principalmente en el grupo 5 de entidades cl�nicas enunciadas: el envejecimiento como causa de nocturia podr�a citarse en cualquier grupo, en raz�n de su multicausalidad (p�rdida de mecanismos fisiol�gicos, comorbilidad - ICC, Parkinson, Diabetes, etc.-, consumo de f�rmacos, etc.).

TABLA 2 - Representaci�n esquem�tica del diagn�stico de nocturia
(Tomado de Lore, G. Y Col.: "Nocturia in women". Am. J. Obstret. Gynecol. 2001; 185: 514-521)

TABLA 3 - Diagn�stico de nocturia
(Tomado de Weiss y Col.: "Nocturia" J. Urol.2000; 163: 5-12)

BIBLIOGRAFIA

1.Lose, G., Alling Moller, L y Jennum, P; "Nocturia in women" AM.J. Obstet. Gynecol. 2001; 185: 514-521
2.Matthiesen, T., Rittig, S, Norgaard, J y Col.: "Nocturnal plyuria and natriuresis un male patients with nocturia and lower urinary tract symptoms" J. Urol. 1996; 156: 1292-1299.
3.Saito, M, Kondo, A. Kato, T y Col: "Frequency-volume charts: comparison of frequency between elderly and adults patients" Br.J.Urol. 1993; 72: 38-41.
4.Asplund, R.: "Desmopressin for the Treatment of nocturnal polyuria in elderly subjects: a dose-titration study", Br.J.Urol. 1998; 82: 642-646.
5.Weiss, J. Y Blaivas. J.: "Nocturia" J.Urol. 2001, 163: 5-12.
6.Stewart, R., Moore, M., Mat, F y Col.: "Nocturia: A risk factor for falls in the elderly". J. Am. Geriath.Scoc. 1992; 40: 1217-1220.
7.Homma, Y., Yamaguchi, O., Kageyama, S. y Col:"Nocturia in the adult: clssification on the basis of largest voided volume and nocturnal urine production". J.Urol.2000; 163 777-781.
8.Weiss, J., Blaivas, J., Stemberg, D. Y Col.: "Nocturia in adults: etiology and classification" Neurourol.Urodyn. 1998; 17 (5): 467-472.
9.Bodo, G., Gontero, P, Casetta, G. Y Col.: "Circadian antidiuretic hormone variation in eloderly men complaining of persistent nocturia after urinary flow obstrucion removal" Seand J. Urol Nephrol. 1998, 32 (5): 320-324.
10.Asplund, R. Y Aberg; H.: "Diurnal rhythm of antidiuretic hormone in elderly subjects with nocturia". Med.Sci.Res. 1991; 19: 765-766.
11.George, C., Messerli, F., Genest, J. Y Col.: "Diurnal variation of plasma vasopressin in man". J.Clin.endocrionl.metabol. 1975; 41: 332-338.
12.Carter, P: "The role of nocturnal plyuria in nocturnal urinary symptoms in the healthy elderly male". Thesis, University of Bristo, United Kingdom, 1992.
13.Krieger, J., Laks, L., Wilcox, I. Y Col.,: "Actrial natriuretic peptide release during sleep in patients with obstructive sleep apnoea before and during tratment with nasal continuos positive airway pressure", Clin. Sci. 1989; 77: 407.
14.Ouslander, J., Johnson, T., Nasr, S. y Col.:"Atrial Natriuretic peptide level in geriatric patients with nocturia and nursing-home resident with nightime incontinence".J. Am. Geriath. Soc. 1999; 47 (12): 1439-1444.
15.Kikuchi, Y: "Participation of atrial natriuretic pepide (ANP) levels and arginine vasopressin (AVP) in aged persons with nocturia". Nippon-Hinyohika-Gakkai-Zasshi 1995; 86(11): 1651-1659.
16.Staessen, J., Bulpitt, C., Fagard, R y Col.: "Reference values for the ambulatory blood pressure and the blood pressute measured at home: a population study". J.Hurn.Hypertens. 1991; 5: 355.
17.Kawauchi, A., Tanaka, Y. Y Soh, J. Y Col.: "Causes of nocturnal urinary frequency and reasons for its increase with age in healthy older men" J.Urol. 2000; 163: 81-84.
18.Homma, Y., Yamaguchi, O., Kageyama, S. y Col.: "Nocturia in the adult: classification on the basis of largest voided volume and nocturnal urine production" J. Urol.2000; 163: 777-781.
19.Malone Lee, J. Y Wahedna, I.: "Characterisarion of Detrusor contractile function in relation to old age". Br. J.Urol. 1993; 72: 873-880.
20.Samuelsson, E., Vitor, A y Tibblin, G.: "A population study of urinary incontinence and nocturia among women aged 20-59 years: prevalence, well-being and wish for treatment" Acta Obstet.Gynecol.Scand.1997;76: 74-80.
21.Diokno, A., Brown, M., Brock, B. Y Col.: "Clinical and eystometric characteristics of continet and incontinet noninstituonalized elderly" J. Urol 1998; 140: 567-571
22.Maderbascher, S, Pycha, A, Schatzl, M. Y Col: " The aging lower urinary tract: a comparative study of men and women" Urology 1998; 51: 206-212.
23.Asplund, R. Y Aberg, H: "Diurnal variation in the levels of antidiuretic hormone in the elderly" J.Intern.Med, 1991; 229: 131-134.
24.Blandy, J: "Nocturia may be due to growing old" (Letter) Br.Med.J. 1196; 312: 1228-1229.
25.Yalkut, D. Lee, L, Grider, J y Col.: "Mechanism of atrial natriuretic peptide release with increased inspiratory resistance" J.Lab.Clin.Med.1996; 128:322-328.
26.Partinem, M.: "Epidermology of obstructive sleep apnea syndrome". Curr. Opin. Pulm.Med. 1995; 1: 482-487.
27.Pressman, M.,Figueroa, W.,Kendrick Mohame, J. Y Col.: "Nocturia. A rarely recognized symptom of sleep apnea and other occult sleep disorders". Arch. Intern.Med, 1996; 156 (5): 545-550.
28.Umlauf, M., Kurtzer, E, Valappil, T y Col.: "sleep-disordered breathing as a mechanism for nocturia: preliminary findings" Ostorny-Wound-Manage 1999; 45 (12): 52-60.
29.Ulfberg, J y Thuman, R.: "A non-urologic cause of nocturia and enuresis. Obstructive sleep apena syndrome (OSAS)" Scan.J.Urol.Nephrol. 1996; 30 (2): 135-137.
30.Bruskewitz, R., Larsen, E., Madsen, P. Y Col.: " 3 year follow up of urinary symptoms after Transurethal resection of the prostate". J. Urol. 1986; 136: 613.
31.Lepor, H. Y Machi, G.: "Comparison of AVA symptom index in unselected males and females between 55 to 79 year of age" Urology 1993; 42: 36-41.
32.Weiss, J., Blaivas, J., Stember, D y Col.: "Evaluation of the etiology of nocturia in men: the nocturia and nocturnal bladder capacity indices" Neurol-Urodyn 1999; 18(6): 559-565.
33.Middelkoop, H., Smilde van den Doel, D., A. Y Col.: "Subjectivw sleep characteristics of 1485 males and females aged 50-93. effects o sex and age, and factors related to self-evaluated quality of sleep" J.Gerontol.A. Biol. Sci.Med.Sci 1996; 51: 108-115.
34.Swithibank, L. Donovan, J. James, M y Col: "Female urinary symptoms; age prevalence in a community divelling population using a validated questionnaire". Neurourol.Urodyn. 1997; 16: 432-434.
35.Schatzl, G, Temm, L, Schmidbauer, J y Col.: "Cross-sectional study of nocturia in both sexes: analysis of a voluntary health screening proyect" Urology 2000; 56 (1): 71-75.
36.Raynard, J, Cannon, A, Yang, Q. Y Col.: "A novel therapy for nocturnal polyuria: a double-blind randomized trial of fursemide against placebo" Br.J.Urol 1998; 81: 215-218.
37.Hunsballe, J, Rittig, S, Pedersen, E y Col.: "Single dose impramina reduces nocturnal urine output in patient with nocturnal enuresis and nocturnal polyuria" J. Urol 1997; 158 (3 pt.1): 830-836.
38.Kok, A, Burger, C., van de Weijer, P y Col.: "Micturition complaints in postmenopausal women treated with continously combined hormone replacement therapy : A prospective study". Maturitas 1999; 31: 143-149.
39.Lose, G. Y Engleu, E.: "Olstradiol vaginal pessaries in the treatment of bothersome lower urinary tract symptoms of postmenopausal ouset" Br.J.Obstet.Gynaecol 2000; 107: 1029-1034.
40.Kallas, H., Chintanadilok, J., Maruenda, J y Col.: "Treatment of nocturia in the elderly" Drugs Aging 1999; 15(6): 429-437.
41.Hilton, P., Hertrogs, K. Y Stanton, S.: "The use of desmopressin ( DDAVP) for nocturia in women with multiple sclerosis". J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 1983; 46: 854-855.
42.Valiquette, G, Herbert, J. Y Mae de D' Alisera, P.: "Desmopressin in the management of nocturia in patients with multiple sclerosis. A double blind, crossover trial" Arch.Neurol. 1996; 53(12): 1270-1275.
43.Eckford, S., Carter, P., Jackson, S y Col.: "An Open, in patiens incremental safety and eficacy study of desmopressin in women with multiple sclerosis and nocturia". Br. J. Urol. 1995; 76(4): 459-463.
44.Suchowersky, O. Furtado, S. y Rohs, G: "Beneficial effect of desmopressin for nocturnal polyuria in Parkinson's disease". Mov.Disord. 1995; 10: 337-340.
45.Obara, K, Takahashi, H, Takeda, M y Col.: "The effect of Desmopressin (DDAVP) in patients complaining of nocturia" Nippon-Hinyokika-Gakkai-Zasshi 1993; 84(12): 2131-2136.
46.Chancelor, M., Alan, A., Rivas, D. Y Col.: "Beneficial effect of intranasal desmopressin for men with benign prostatic hyperplasia and nocturia: preliminary results". Tech.Urol 1999; 5(4): 191-194.
47.Reynard, J.: "Fluid balance therapy of nocturia in women" Int.Urogynecol.J.Pelvic.Floor. Dysfunct. 1999; 10(1): 43-48.
48.Asplund, R, Sundberg B y Bengtsson, P.: "Oral desmopressin for nocturnal polyuria in elderly subjects: a double-blind, placebo-controlled, randomized, exploratory study" Br.J.Urol, 1999; 83: 591-595.
49.Asplund, R. Y Aberg, H.: "Desmopressin in eldery subjects with increased diuresis: a two-month treatment study" Scand J. Urol Nephrol. 1993; 27: 77-82.
50.Sember, M.: "Urologia Geriatrica y Sexualidad en el Geronte" en "Medicina" B. Mautner y Col. Centro Editor de la Fundacion Favaloro 1998; Cap III (10): 142-145.