La utilizaci�n de la radiofrecuencia ha marcado un antes y un despu�s en el tratamiento de las arritmias card�acas. Se trata de un tipo de energ�a electro-magn�tica que llega al tejido a trav�s de cat�teres especiales y produce una necrosis de coagulaci�n comparable a la lesi�n causada por un electro-bistur�¹. La mayor�a de las arritmias son vulnerables al efecto provocado por esta t�cnica. Es posible obtener la curaci�n de las arritmias m�s comunes, a la vez que otros mecanismos de mayor complejidad pueden sufrir modificaciones que determinen un cambio en su evoluci�n o la atenuaci�n de los s�ntomas del paciente.  

En general, no se requiere de anestesia general, el per�odo de internaci�n no supera las 24 horas en el �rea de Cuidados Intensivos y, en los individuos adultos, la edad no representa un factor limitante para la pr�ctica de este procedimiento. Es el criterio m�dico acerca de la malignidad de la arritmia lo que determina su indicaci�n. Este concepto rescata los atributos de seguridad y m�nimas compli-caciones que caracterizan a la ablaci�n por cat�ter cuando es practicada en el marco de la idoneidad y de la experiencia. Se puede decir que es una de las pocas t�cnicas curativas que ofrece la Cardiolog�a (tabla I).

Tabla I: Aspectos beneficiosos de la ablaci�n por cat�ter

Aspectos fisiopatol�gicos. La necrosis ocasionada por la aplicaci�n de radiofrecuencia es identificable por sus bordes netos con ruptura de membranas celulares y determina, desde el punto de vista electrofisiol�gico, un incremento en la salida de potasio con sobrecarga de calcio, menor duraci�n y amplitud del potencial de acci�n y reducci�n de la excitabilidad. La magnitud del da�o tisular est� en relaci�n con el tama�o del electrodo distal del cat�ter de ablaci�n (4-10 mm), el adecuado contacto con el tejido, su consistencia (impedan-cia), la cantidad de energ�a utilizada (watts), y el tiempo de aplicaci�n (30-90 seg)².

INTERVENCIONES EN LA ZONA DE LA UNI�N AUR�CULO-VENTRICULAR

Modificaci�n del n�dulo A-V. La aplicaci�n de radiofrecuencia en alg�n componente del circuito que permite las arritmias por reentrada en el n�dulo A-Ves la indicaci�n m�s precisa de esta estrategia. Como puede apreciarse en la figura 1, cuando existe doble fisiolog�a nodal es posible la identificaci�n de un trayecto anterior y cercano a la porci�n compacta del n�dulo A-V que funciona como v�a r�pida -de conducci�n retr�grada hacia la aur�cula en la mayor�a de los casos-, y un segundo trayecto de localizaci�n posterior y m�s distante que funciona como v�a lenta, cuya conducci�n -en general- es inversa. Este es el sustrato de la reentrada nodal com�n, tambi�n denominada "lenta-r�pida".

Figura 1: Esquema de los componentes del circuito de la reentrada nodal.

Desde un punto de vista te�rico, la interrupci�n de cualquiera de las dos v�as provocar�a un deterioro del circuito que impedir�a la reentrada. Sin embargo, desde el punto de vista t�cnico, la proximidad de la v�a r�pida a la porci�n compacta del n�dulo A-V^3,4 (por su localizaci�n anterior) constituye un factor de riesgo para la producci�n de un trastorno fijo de la conducci�n A-V normal. De hecho, el tratamiento inicial de la taquicardia por reentrada nodal apunt� a la ablaci�n de la v�a r�pida, pero el bloqueo A-V completo⁵ (reportado hasta en el 21% de los casos) y la prolongaci�n del per�odo refractario retr�grado de la v�a r�pida -cuando s�lo se lograba da�arla pero no interrumpirla-, con transformaci�n de una reentrada nodal com�n en otra no com�n (a veces incesante), llevaron a la ablaci�n de la v�a lenta. Su ubicaci�n posterior brinda un marco de seguridad con respecto al riesgo de bloqueo A-V; por otra parte, su cercan�a al ostium del seno coronario (OSC), permiti� el uso sistem�tico de reparos anat�micos que permitieron una localizaci�n m�s certera (figura 2).  

 Figura 2: Esquema ( en una vista en posi-ci�n oblicua anterior derecha ) de la posici�n del extremo distal del cat�ter de ablaci�n para la eliminaci�n de la v�a lenta en el tratamiento de la reentrada nodal. Las l�neas de puntos desde el extremo distal del cat�ter de registro del potencial de haz de His en direcci�n al OSC permite reconocer un sector anterior (A), medio (M) y posterior (P). Entre P2 y A2 se puede ubicar la v�a lenta y tratarla con aceptable margen de seguridad. Abreviaturas: AD, aur�cula derecha; OSC, ostium del seno coronario; VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava superior; VD, ventr�culo derecho

Es frecuente la aparici�n de taquicardia sinusal inapropiada (frecuencia sinusal > 100 lat/min en forma espont�nea y sin relaci�n con elevaciones del tono adren�rgico) despu�s de una modificaci�n del n�dulo A-V. Se sospecha que la causa puede ser la lesi�n concomitante de fibras parasimp�ticas pre y posganglionares⁶. Puede persistir hasta los 6 meses postablaci�n, su desaparici�n es espont�nea y no requiere tratamiento.  Con esta metodolog�a se ha obtenido un �xito de entre 91%⁵ y 95,9%⁷. Nuestra estad�stica se ubica entre estos reportes internacionales.

La recurrencia de la arritmia plantea la posibilidad de una lesi�n incompleta o de una segunda v�a. Se puede intentar una aproximaci�n farmacol�gica, pues una v�a da�ada es poco probable que resulte refractaria a los antiarr�tmicos. De lo contrario, siempre es preferible la reablaci�n de la v�a lenta antes que el riesgo del bloqueo A-V completo por lesi�n sobre la v�a r�pida.

Ablaci�n del n�dulo A-V. La fibrilaci�n auricular (FA) refractaria de elevada frecuencia card�aca (>100 lat/min durante el 50% del registro Holter de 24 Hs), el flutter auricular tipo I-recidivante luego de por lo menos dos intentos de ablaci�n del istmo cavo-tricusp�deo- con conducci�n ventricular tipo 1:1 o 2:1 y refractario a los intentos de control de la frecuencia card�aca, la taquicardia auricular de m�ltiples configuraciones y el flutter auricular tipo II -ambos tambi�n refractarios- son las indicaciones convencionales de la aplicaci�n de radiofrecuencia en la zona del n�dulo A-V/haz de His.

La provocaci�n del bloqueo A-V completo no constituye una intervenci�n sobre la arritmia, sino que permite el control de los s�ntomas producidos por la arritmia y, adem�s, previene o revierte el desarrollo de taquicardiomiopat�a secundario a la persistencia de una frecuencia card�aca elevada^8-10. De manera que las aur�culas permanecen fibriladas, aleteadas o con episodios de taquicardia auricular parox�sticos o persistentes. Esta situaci�n obliga, en los dos primeros casos, a la anticoagulaci�n cr�nica. Aunque no hay consenso en la conducta cuando se trata de taquicardia auricular, recomen-damos la anticoagulaci�n si existe moderada o severa dilataci�n auricular. Es ideal que, conjuntamente con la provocaci�n del bloqueo A-V completo, se permita la persistencia de un ritmo de escape desde el haz de His o cercano al mismo. Esto constituye un factor de seguridad para el paciente. Es obvio que el procedimiento se acompa�a con implante de un marcapasos definitivo. Nosotros acostumbramos a colocarlo por lo menos con 1 mes de anticipaci�n, de manera que, en oportunidad del bloqueo A-V completo, el cat�ter del marcapasos haya estabilizado su umbral de estimulaci�n ventricular y no ofrezca riesgos de desplazamiento. Otra ventaja que brinda esta conducta es la detecci�n de intolerancia al marcapaseo, que si bien es una rareza, nos oblig� a  suspender un proce-dimiento de ablaci�n del n�dulo A-V.  

Para los pacientes autov�lidos, la frecuencia de la estimulaci�n debe adaptarse a los requerimientos de la actividad f�sica, de manera que el modo VVI-R es el adecuado. De lo contrario se implantar� un dispositivo VVI.

La complicaci�n m�s grave descripta para la ablaci�n del n�dulo A-V ha sido la taquicardia ventricular (TV) polimorfa tipo "torsades de pointes" y muerte s�bita por fibrilaci�n ventricular (FV), sobre todo en pacientes con cardiopat�a¹¹. El descenso brusco de la frecuencia card�aca a partir del bloqueo A-V completo, determina dispersiones del intervalo QT por un efecto de memoria de la repolarizaci�n previa con elevada frecuencia card�aca.

Una adecuada programaci�n del marcapasos con el descenso paulatino de 10 latidos semanales (a partir de 100 lat/min) hasta el valor de la frecuencia card�aca definitiva -m�s adecuada para el paciente-, subsana ese riesgo.

En el seguimiento de pacientes sometidos a ablaci�n por radiofrecuencia del n�dulo A-V, Kay y col.⁷ reportaron una recuperaci�n de la conducci�n A-V en el 6% de los pacientes. No lo hemos detectado en nuestra experiencia. Una mejor�a muy notoria de la clase funcional y de la capacidad de ejercicio hemos visto que acompa�a a los primeros 2 a�os postablaci�n. El seguimiento por per�odos m�s prolongados nos ha demostrado una tendencia al deterioro de dichos par�metros¹². De todos modos, �sta resulta una opci�n ideal para aquellos pacientes que ya tienen implantado un marcapasos (por enfermedad del n�dulo sinusal o bloqueo A-V) y desarrollan una FA mal tolerada y con refractariedad o contraindicaciones para el uso de antiarr�tmicos. En los j�venes que presentan FA refractaria, el planteo de la ablaci�n del n�dulo A-Ve implante de un marcapasos, siempre debe estar precedido del aislamiento fallido de las venas pulmonares y de la b�squeda y ablaci�n de otros circuitos de taquicardia parox�stica supraventricular (TPS) o de flutter auricular tipo I, que pudieran preceder a la FA.

ABLACI�N DE V�AS ACCESORIAS

S�ndromes de preexcitaci�n. Junto con la modifica-ci�n del n�dulo A-V, la ablaci�n de haces an�malos constituye una indicaci�n de indiscutible efectividad. Dado que las v�as accesorias pueden presentar diversas localizaciones (figura 3) y capacidad de conducci�n del est�mulo en ambas direcciones (anter�grada y retr�grada), es preciso una sistematizaci�n muy prolija del mapeo endocavitario.

Figura 3: A) El color rojo se�ala la activaci�n ventricular precoz por la v�a an�mala (haz de Kent) que determina el intervalo PR corto y la onda delta. El color gris, representa la conducci�n por el n�dulo AV/His-Purkinje, de manera que el complejo QRS resulta fusionado. B) Esto puede presentar diversas localizaciones (Adaptado de la referencia 13, con autorizacion).

La preexcitaci�n que puede aparecer en el electrocardiograma (ECG) de superficie13, se confirma por un intervalo HV corto y hasta negativo registrado por el cat�ter adyacente al haz de His. A la vez, un cat�ter de m�ltiples polos ubicado en el seno coronario, registrar� la informaci�n del anillo aur�culo-ventricular izquierdo (figura 4). La estimulaci�n desde el ventr�culo derecho, pondr� de manifiesto la presencia de v�as ocultas (de conducci�n ventr�culo-auricular). La fusi�n de los electrogramas (auricular + ventricular) es un elemento que indica la proximidad del haz an�malo (figura 5). Por fin, su confirmaci�n por la visualizaci�n del potencial de Kent (potencial de la v�a), indica el sitio propicio para la emisi�n de radiofrecuencia

Figura 4: Derivaciones electrocardiogr�ficas de superficie 1, 2 y V1, y electrogramas del haz de His (EHH), y del seno coronario medio (SCM). La flecha se�ala el comienzo de la lesi�n de radiofrecuencia. Despu�s de 2 latidos, la preexcitaci�n desaparece. (Referencia 24, con autorizaci�n).

Figura 5: Derivaciones electrocardiogr�ficas de superficie 1, 2 y V1, y electrogramas de la aur�cula derecha alta (ADA), seno coronario medio (SCM) y distal (SCD) y haz de His (EHH). Durante el marcapaseo desde el ventr�culo derecho, se observa preexcitaci�n auricular (con mayor precocidad entre la deflexi�n auricular y ventricular en SCD). La deflexi�n r�pida (x) podr�a corresponder al potencial de la v�a an�mala. (Referencia 24, con autorizaci�n).

Los criterios de �xito del procedimiento se resumen en la tabla III.

Tabla III: Criterios diagn�sticos y de �xito de la ablaci�n en las arritmias por haz accesorio

Para la ablaci�n de una v�a izquierda siempre se debe investigar la permeabilidad del foramen oval.
Este recurso anat�mico permite el acceso directo a la inserci�n auricular de la v�a -desde la aur�cula
derecha- evitando una punci�n arterial.

De lo contrario, el cat�ter de ablaci�n se habr� de progresar por v�a arterial retr�grada a partir de
una punci�n en la arteria femoral profunda. En este �ltimo caso, la lesi�n afectar� a la inserci�n
ventricular del haz an�malo.

Por su parte, a las v�as derechas (septales y de la pared libre) se accede desde la aur�cula derecha, y
el plano auricular del anillo tricusp�deo resulta vulnerable a la aplicaci�n de radiofrecuencia¹⁴;
para la localizaci�n anteroseptal en particular, es preferible acceder a la inserci�n ventricular por
punci�n venosa yugular para evitar la lesi�n del n�dulo A-V/haz de His.

La forma de abordaje clasifica las v�as del espacio piramidal posterior en posteroseptales izquierdas
o derechas. Si se llega a la inserci�n auricular, se trata de una v�a derecha. Por el contrario, la v�a
posteroseptal izquierda se ablaciona desde la inserci�n ventricular¹⁵.

No es excepcional que luego de la ablaci�n exitosa de un haz, se ponga en evidencia la
presencia de otro no sospechado inicialmente. Resulta dificultosa la diferenciaci�n entre v�as
m�ltiples y una �nica v�a muy ancha. En ambas situaciones, el procedimiento resultar� m�s
prolongado y con mayor tiempo de fluoroscop�a. De todos modos, es una rareza la coexistencia de
m�s de 2 haces an�malos. Un recurso de gran utilidad para la verificaci�n de
la ausencia de conducci�n an�mala aur�culo- ventricular luego de la ablaci�n de un haz accesorio,
es la prueba con adenosina. Este

f�rmaco de vida media ultra-corta, luego de su administraci�n intravenosa produce bloqueo de la conducci�n por el n�dulo A-V/haz de His de car�cter transitorio. Este fen�meno permite la expresi�n -por uno o dos latidos- de fibras remanentes del haz ablacionado o de un segundo haz a�n no detectado. Salvo en pacientes asm�ti-cos o con enfermedad coronaria, la droga es bien tolerada.     

Algunos haces an�malos conducen en forma retr�grada, aunque con decremento. Esta caracte-r�stica se asocia con el comportamiento incesante de la reentrada. Es habitual que la inserci�n auricular se localice en las cercan�as del ostium del seno coronario¹⁶. Salvo en los raros casos de localizaci�n posterolateral o lateral, el proce-dimiento no ofrece mayores dificultades.   

Variantes de preexcitaci�n. Otros tractos con conducci�n decremental -aunque anter�grada-son las fibras de Mahaim que conectan a la aur�cula derecha con alg�n sector del sistema de conducci�n A-V. Dado que el est�mulo llega al m�sculo ventricular por la v�a normal, el ECG puede presentar s�lo intervalo PR corto y hasta normal. Esto �ltimo se explica por sus propie-dades de conducci�n¹⁷.  La experiencia en ablaci�n de estas conexiones es menor que con los haces A-V, dado que tambi�n son menos frecuentes¹⁸. Sobre 6 pacientes ablacionados exitosamente, en 5 de ellos hemos notado un modo inusual de eliminaci�n de la v�a, con temperaturas subterap�uticas (42-48�C) o por trauma mec�nico con el cat�ter, lo que constituye una evidencia de localizaci�n extremadamente subendoc�rdica (superficial) de este tipo de v�as¹⁹. Resultados. La ablaci�n de v�as an�malas se acompa�a de un �xito que alcanza el 99%²⁰, casu�stica que incluye los casos con proce-dimiento reiterados. Si se analizan s�lo los resultados de la sesi�n inicial, el �xito reportado oscila entre 87%²¹ y 98%²⁰. En general, es mayor el �xito de los casos con preexcitaci�n mani-fiesta²². En nuestro laboratorio, las cifras se ubican entre 89 y 98% y los procedimientos m�s dificultosos correspondieron en general a haces posteroseptales.

En la experiencia de Kay y col⁷, sobre 363 pacientes con v�as accesorias, el �xito de 93,2% de la primera mitad de la serie, ascendi� a 97,9% cuando se contabiliz� la segunda mitad, lo que destaca la importancia de la "curva de apren-dizaje" de la t�cnica.  Seguimiento. En el seguimiento del paciente sometido a ablaci�n de una v�a an�mala inicialmente exitosa, pueden aparecer palpitaciones durante las primeras 3 � 4 semanas. Se debe a la presencia de extrasistolia aislada y probablemente reactiva al trauma mec�nico producido por los cat�teres durante el procedimiento²³. Tambi�n puede haber recurren-cias de la conducci�n por el haz, fen�meno que sucede entre los 45 y 60 d�as posteriores a la ablaci�n. No se justifica un estudio electro-fisiol�gico para controlar la eficacia del m�todo. El seguimiento cl�nico con ECG o a trav�s del Holter es la conducta correcta. Al respecto, es interesante destacar la evoluci�n de los pacientes portadores de un haz an�malo con episodios de FA. Luego de la ablaci�n del haz, a la eliminaci�n de la conducci�n A-V anormal, se acompa�a una desaparici�n o reducci�n de los episodios de FA. Esto se ha explicado por cierta arborizaci�n de la inserci�n auricular de la v�a que se comporta como sustrato para microrreentradas en la aur�cula y FA.

Tabla IV: Indicaciones de ablaci�n en el s�ndrome de preexcitaci�n

Indicaciones. Las indicaciones de ablaci�n en el s�ndrome de preexcitaci�n se muestran en la tabla IV.

ABLACI�N DEL FLUTTER AURICULAR

Flutter tipo I. Esta arritmia est� originada por una macroreentrada en la aur�cula derecha, cuya frecuencia oscila entre 240 y 339 lat/min. En el caso de conducci�n 1:1 al ventr�culo, esa ser� la frecuencia card�aca.  

El circuito del flutter transcurre por la pared lateral en direcci�n al piso de la aur�cula derecha; en este sitio, se dirige a trav�s de un istmo delimitado por la desembocadura de la vena cava inferior, el ostium del seno coronario y el anillo tricusp�deo -istmo cavo-tricusp�deo-, hasta su llegada al septum interauricular. Asciende por esta �ltima estructura hasta el techo de la aur�cula derecha para completar el circuito (figura 4)²⁴.

Figura 4: Representaci�n esquem�tica del circuito del flutter tipo I (con ondas F negativas en la cara inferior -DII, DIII y aVF- dadas por su giro anti-horario)(Adaptado de la referencia 24, con autorizaci�n). Abreviaturas como en la figura 2.

El istmo cavo-tricusp�deo representa la zona de conducci�n lenta de la reentrada. La interrupci�n
del pasaje del est�mulo en ambas direcciones (horaria y antihoraria) se denomina bloqueo
bidireccional, y es criterio de �xito en la ablaci�n de esta arritmia.

La aproximaci�n anat�mica descripta es la que utilizamos en nuestro laboratorio y se acompa�a
de un �xito mayor del 95%, coincidente con otras series25.

ABLACI�N DE TAQUICARDIA VENTRICULAR

La ocurrencia de TV en un paciente con cardiopat�a es un predictor de muerte s�bita (MS), de
manera que su eliminaci�n siempre tiene valor pron�stico.

La ablaci�n de una reentrada intramioc�rdica es un tratamiento que se complementa con el
cardiodesfibrilador. Aun frente a una ablaci�n exitosa, en el paciente con cardiopat�a no se
descarta la aparici�n de nuevos circuitos, de manera que no se puede prescindir del rol
protector del dispositivo26. A su vez, en los procedimientos no exitosos en t�rminos de
inducibilidad de TV, la aplicaci�n de radiofrecuencia puede determinar una modificaci�n del
circuito y respuesta al marcapaseo antitaquicardia. As�, la ablaci�n de la TV contribuye a
la longevidad de la bater�a27. Dada la diversidad de factores -anat�micos y
funcionales- intervinientes en el comportamiento de los circuitos reentrantes, en los procedimientos
ablativos es necesario identificar alg�n sitio cr�tico que -en general- es un �rea cicatrizal, de
"conducci�n lenta", apto para la inducibilidad de la TV y para la aplicaci�n de radiofrecuencia28.

Los complejos protocolos de mapeo constituyen un aspecto limitante de la indicaci�n de ablaci�n
de una TV, dado que el paciente debe tolerar hemodin�micamente la arritmia durante per�odos
prolongados.

Las condiciones que debe reunir una taquicardia ventricular (TV) para ser sometida al tratamiento
ablativo se resumen en la tabla V.

   Tabla V: Requisitos para la ablaci�n de una TV

En los pacientes con cardiopat�a y TV, siempre se debe descartar un sustrato sumamente interesante
por sus posibilidades de tratamiento ablativo. Se trata de la reentrada entre ramas, cuyo circuito
transcurre -en parte- por el sistema espec�fico de conducci�n29. Por esta raz�n, la arritmia presenta
elevada frecuencia card�aca, y su morfolog�a depende de la direcci�n de giro del circuito
(figura 5).

Si existe bloqueo de rama preexistente, se intenta lesionar la rama m�s enferma. De lo contrario, la
ablaci�n de la rama derecha (por su ubicaci�n superficial en el subendocardio) interrumpe
definitivamente el circuito de la TV. Lo habitual es que el procedimiento resulte exitoso30.
En los pacientes sin cardiopat�a estructural, existen dos mecanismos de TV particularmente
aptos para su eliminaci�n con radiofrecuencia. Se trata de la TV adren�rgico-dependiente, cuya
morfolog�a remeda la imagen de un bloqueo de rama izquierda. En su localizaci�n habitual -el
tracto de salida del ventr�culo derecho-, la aplicaci�n de radiofrecuencia, en general, se
acompa�a de la curaci�n de la arritmia31. Otras localizaciones -siempre en el ventr�culo derechoson
menos frecuentes y tambi�n menos aptas para el tratamiento ablativo.

El segundo tipo de TV en ausencia de cardiopat�a, a la inversa del caso anterior, tiene morfolog�a
similar a un bloqueo de rama derecha. Tambi�n se caracteriza por su respuesta a los bloqueantes
c�lcicos (en particular, verapamilo). Su origen cerca del �pex del ventr�culo izquierdo con
aceptable accesibilidad y su elevada inducibilidad, son las condiciones m�s adecuadas para el
tratamiento de ablaci�n. A diferencia de otros circuitos, el mapeo de esta arritmia no busca
reproducir la morfolog�a de la TV con el marcapaseo (�pace-mapping�), sino la ubicaci�n
del denominado potencial "P" (de Purkinje) que precede al complejo QRS en aproximadamente 20
mseg. Guiada de esta manera, la ablaci�n de la TV "verapamilo-sensible" no s�lo se acompa�a con
�xito, sino tambi�n con ausencia de complicaciones32.

Complicaciones

Figura 5: Representaci�n esquem�tica del circuito de reentrada entre ramas. A, la morfolog�a del QRS
simula un bloqueo de rama izquierda; B, or la direcci�n de propagaci�n del impulso, el QRS tendr�
imagen de bloqueo de rama derecha.

de un haz an�malo33. La necropsia demostr� una perforaci�n card�aca. Cabe aclarar que el
taponamiento card�aco es una complicaci�n extremadamente rara y se atribuye al manipuleo
del cat�ter de registro en pacientes muy a�osos, m�s que a la aplicaci�n de radiofrecuencia34.

En la ablaci�n de v�as an�malas, se han reportado casos de bloqueo A-V completo en el orden del
1,2%. La mayor�a correspondi� a v�as anteroseptales19.

Las embolias son extremadamente infrecuentes, y en este sentido el seguimiento de 250 pacientes
s�lo detect� un ataque isqu�mico transitorio19 �al quinto d�a postablaci�n-, atribuido a una probable
trombosis por el manipuleo del cat�ter durante el procedimiento. Aunque no hay consenso al
respecto, antiagregamos con aspirina durante los 3 meses postablaci�n.

La evoluci�n tecnol�gica del instrumental permite que en una sola sesi�n se realice el estudio
electrofisiol�gico con fines diagn�sticos y se

emita la radiofrecuencia con fines terap�uticos.

Esta conducta, entre otras ventajas, reduce el tiempo de exposici�n fluorosc�pica. Al respecto, cuando se han cumplido 90 minutos de fluoroscop�a y sin �xito, se suspende el procedimiento. En este sentido, la incorporaci�n a nuestro laboratorio, de un sistema de mapeo no fluorosc�pico, permite limitar la irradiaci�n s�lo a la maniobra de ubicaci�n inicial de los cat�teres.

En el embarazo el procedimiento se puede practicar a partir del sexto mes y con protecci�n plomada del feto. Claro est�, que la indicaci�n obedece s�lo a las arritmias intratables; de lo contrario, la ablaci�n quedar� programada para despu�s del parto.

Como puede apreciarse, se trata de una metodolog�a con un amplio margen de seguridad.

Las complicaciones m�s frecuentes se relacionan con la maniobra de punci�n, y en este sentido, m�s all� de su car�cter benigno y pasible de resoluci�n, est�n vinculadas con la experiencia del operador. El constante perfeccionamiento de la t�cnica con la disponibilidad de elementos cada vez m�s precisos (cat�teres, sistemas de mapeo, emisores de radiofrecuencia, etc), frente a la incansable b�squeda del antiarr�tmico ideal (efectivo, tolerable y carente de efectos indeseables), determina que -para las arritmias que acabamos de analizar-, la ecuaci�n riesgo/beneficio se incline hacia este �ltimo. En aquellos pacientes con arritmias complejas y coexistencia de m�s de un mecanismo arritmog�nico -en general, portadores de cardiopat�a severa-, es habitual que el rol del procedimiento ablativo se combine con el tratamiento farmacol�gico y hasta con el implante de dispositivos antitaquicardia.

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