Revista de la Sociedad de Medicina Interna
          de Buenos Aires

          La Medicina y el saber conjetural
 Dr. Daniel Carnelli

Resumen:

Se trata de una monografía en la cual se expone una reseña de la semiología médica, sus orígenes, y las similitudes que se fueron suscitando a lo largo de la historia, con otras disciplinas. Se hace puntual hincapié en la observación, cuan importante fue y es el detenerse en detalles, el escuchar, el contex-tualizar las situaciones que se plantean, y cómo, gradualmente, la medicina se fue transformando en una ciencia específica habiendo partido de meras conjeturas en sus orígenes. Sin embargo se busca mantener vivo el hecho del desciframiento de los signos, los síntomas y la interpretación de los mismos como motor en el ejercicio de la profesión médica.

Introducción

A través de la inspección por medio de la vista, del sentir del tacto, de dar golpecitos o de escuchar, surgen las cuatro técnicas básicas de la propedeútica médica, las cuatro premisas fundamentales de la semiología médica:
Observación
Palpación
Percusión
Auscultación

Estos procedimientos permiten obtener signos a partir de los cuales es posible reconocer la enfermedad de un paciente.
En gran medida, la práctica médica está basada en la construcción de imágenes sobre el interior del cuerpo humano. Dichas imágenes se conciben por medio de la lectura de signos y síntomas que se constituyen como positivos en el paciente. Si bien hoy día se cuenta con una serie numerosa de avances técnicos denominados imagenología diagnóstica, también en el pasado el proceder médico fue análogo, incluso en los períodos en los cuales la disección de cadáveres estuvo proscripta.
En el marco de la semiología médica, los términos signo y síntoma tienden a diferenciarse y a presentar un estatuto conceptual distintivo. En este trabajo intentaré explicar en qué radica dicha bifurcación y qué relación existe entre la medicina y el modelo epistemológico que, de ahora en adelante, llamaré paradigma indiciario (1). Dicho modelo se puede caracterizar brevemente de la siguiente forma:
- Rigor elástico
- Sobrevaloración de detalles marginales
- Preocupación por la distinción de individuales frente a universales
- Cualitatividad
- Intuición y conjetura.

Desarrollo

Acerca de la medicina y el paradigma indiciario
Entre los años 1874 y 1876, surgió en una revista alemana una serie de artículos sobre pintura italiana que estaban firmados por un erudito ruso especialista en historia del arte. Los artículos figuraban como traducidos desde el alemán por un desconocido. Años después se reveló la identidad del crítico que los escribió: Giovanni Morelli, un médico que proponía un nuevo método para lograr la atribución fehaciente de las pinturas pertenecientes a los grandes maestros del arte plástico. Su método suscitó discusiones y controversias entre los especialistas, pero permitió efectuar atribuciones nuevas y reales en los museos más importantes de Europa.
Según Morelli, las malas atribuciones autorales se debían al uso de un sistema que se basaba -equivocadamente- en la observación de las características comunes más obvias en pinturas de un mismo creador. Dado que dichos rasgos eran los más fáciles de imitar, la distinción entre originales y copias era una tarea compleja y derivaba en resultados erróneos. Para el médico italiano, el trabajo analítico tenía que centrarse en los detalles menores, es decir, en los rasgos menos significativos, en las sutilezas no perceptibles a simple vista. Morelli sugería atender a los lóbulos de las orejas, a las uñas, a la forma de los dedos de las manos y de los pies de las figuras representadas en los cuadros. Los libros que desarrollan el método Morelli no parecen pertenecer a los anales de la Historia del Arte pues se asemejan muchísimo a un manual de anatomía: están plagados de ilustraciones de diferentes partes del cuerpo y ofrecen exhaustivas descripciones de las características triviales que descubren la persona-lidad de un artista. Según el proceder analítico-interpretativo morelliano, pequeños gestos inad-vertidos pueden ser reveladores del carácter o de la personalidad de una forma mucho más veraz y certera que cualquier postura formal.
Desde esta perspectiva, en esos gestos mínimos la subordinación del artista a las tradiciones cultura-les desaparece para dar paso a la manifestación puramente individual. En otro extremo del arte, pero íntimamente conectado con lo anterior, podemos ubicar a la determinación de identidades por medio de huellas dactilares que procede de la misma forma que Morelli emplea para identificar las personalidades artísticas. Luego volveremos sobre esto.
Arthur Conan Doyle, otro médico, que se destacó profesionalmente como escritor de relatos policiales, también construyó ficciones en las cuales el método Morelli puesto en práctica por Sherlock Holmes fue el vehículo para resolver los enigmas y las incógnitas del mundo del crimen. El cuento que ilustra de manera pertinente lo anterior es "La aventura de la caja de cartón", ficción en la cual el inteligente detective construye el saber a partir de la observación de los rasgos particulares de las orejas de las víctimas enviadas en una caja de cartón como trofeo de guerra y venganza.
Tanto en Sherlock Holmes como en Morelli, el proceso de construcción del conocimiento "verdadero" parece abandonar la impresión global y focalizar en el estudio de minucias, de detalles secundarios, de rasgos marginales o encubiertos presentes en los particulares que se ofrecen a la observación y el estudio. 
El joven Sigmund Freud, en una etapa pre-psicoanalítica más cercana a la medicina, la neurología y la psiquiatría, se muestra interesado por la propuesta de Giovanni Morelli y a propósito del método expresa que su valor radica en la posibilidad de basarse en detalles marginales e irrelevantes como indicios de cuestiones claves y nucleares del espíritu humano. (2)
Las etapas de análisis, comparación y clasificación de elementos desde la perspectiva que venimos comentando remiten a un paradigma epistemológico que puede denominarse indiciario y su modo de producción del saber se emparentó con el empleado por los cazadores y los adivinos de los pueblos mesopotámicos. Además, puede ser explicado por lo que Charles Pearce denomina abducción, un tipo de inferencia lógica que se diferencia de la deducción y de la inducción. No obstante, desde la filosofía pearceana, las tres inferencias corresponden a los modos básicos de la acción del alma humana. La abducción o inferencia hipotética se define como inducción a partir de cualidades. Se selecciona un cierto número de características fácilmente verificables de algo conocido y se relacionan con los rasgos de una particular para armar la hipótesis general sobre el particular. Un cierto número de reacciones evocadas por una ocasión se une en una idea general promovida por la misma ocasión. Según Pearce, la abducción es la única operación lógica que introduce alguna idea nueva y constituye el momento decisivo de la investigación. El proceso de descubrimiento que da lugar a la abducción tiene al dato como punto de partida. En la selección de la premisa mayor o antecedente, se ejercita toda la imaginación creativa del investigador.
Si nos remontamos a las técnicas adivinatorias de la Mesopotamia en el III milenio a.c., el examen minucioso de lo real era la base del saber. Los adivinos intentaban descubrir huellas de aconte-cimientos que el observador no podía experimentar directamente: excrementos, plumas, pelos, pi-sadas, vísceras de animales, gotas de aceite en el agua, astros... Los signos del futuro se encontraban por doquier, el devenir del hombre estaba arraigado en todo o casi todo. Fue en estos pueblos donde, con el surgimiento de la escritura, se construyeron los primeros catálogos de enfermedades y los tratamientos indicados para las mismas bajo los cánones del conocimiento de la adivinación.

Acerca de la semiología médica


Podemos definir la semiología médica como una disciplina que permite un diagnóstico de las enfermedades aunque éstas no sean observables. La sintomatología opera como método de observación indirecta sobre la base de unos síntomas superficiales o signos que a menudo carecen de relevancia para el ojo del lego. ¿Es, entonces, la semiología médica una disciplina conjetural? Si el médico construye su diagnóstico a partir de huellas, ¿es su tarea una labor de desciframiento? En lo que concierne a la ciencia médica de los síntomas, el diagnóstico pretende explicar el pasado y el presente, pero también se evidencia una dimensión prospectiva, de pronóstico, que viene a demarcar una probabilidad de la situación futura. No es descabellado asociar, por lo que venimos desarrollando con antelación, la tarea médica con los cazadores y los adivinos de la antigüedad: los primeros en el curso de sus persecuciones aprendieron a reconstruir el aspecto y los movimientos de su presa invisible a través de meros rastros; aprendieron a husmear, a observar, a dar sentido, a contextualizar a partir del detalle mínimo, de la huella débil; supieron efectuar complejos cálculos en un instante. La presa del cazador, la enfermedad del médico: ficciones de una realidad tangible que se esconde, pero que hay que atrapar para posibilitar la continuidad de la vida del hombre. En ambos casos, el éxito o el fra-caso derivan de una acertada e innovadora acti-vidad venatoria. 
Al pasar a la Antigua Grecia, el cuerpo, el len-guaje y la historia de los hombres son sometidas por vez primera a investigaciones libres de prejuicios. Con respecto a la medicina, se desarrolló con una fuerza arrolladora y su trascendencia histórica es decisiva, tanto que se constituye como espacio del saber fundado en la naturaleza del hombre y no en lo sobrenatural. Se habla de una medicina con conciencia temporoespacial y conciencia del yo.
En la medicina hipocrática, se clarificaron métodos para el diagnóstico y el tratamiento de las patologías mediante el análisis del concepto central de síntoma. Hipócrates señala que "sólo mediante la atenta observación y anotación de todos los síntomas es posible establecer un historial preciso de cada enfermedad, pero la enfermedad en sí es inaccesible". 
La insistencia hipocrática en la índole indiciaria de la medicina surgió, casi con certeza, de la contraposición entre la inmediatez y certidumbre del conocimiento divino y la naturaleza provisio-nal, conjetural del saber humano. Ya un antecesor del maestro de Cos, Alcmeon explicaba "...de las cosas invisibles y de las cosas mortales los dioses tienen certeza inmediata, pero a los hombres les toca proceder por indicios" (3). 
Para Hipócrates, el síntoma es equívoco si no se tienen en cuenta otros elementos como el aire, las aguas y los lugares. El síntoma, al ser interpretado por el médico bajo estos indicios, adquiere el valor de signo. La idea griega de que todas las enfermedades son explicables a partir de la mezcla de los distintos humores (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra), conocida como pato-logía humoral, se basaba en el supuesto de que, además, todas las enfermedades tenían un origen en común. Esto, a pesar de ser un avance con respecto a la medicina adivinatoria, retrasó considerablemente el desarrollo de la anatomía y la patología, pues si el origen de la enfermedad era tan general no había necesidad de determinar los vínculos entre los órganos como, por ejemplo, "la relación entre riñón, uréteres y vejiga" (4). 
Se describieron, también, cuatro tipos de tempera-mentos (sanguíneo, flemático, colérico, melan-cólico) y formaron parte del cortejo de síntomas descriptos vinculados a la explicación de algunas enfermedades. En la actualidad, la descripción de las enfermedades a partir de los indicios que hiciera la medicina hipocrática sigue siendo reconocida.
Algunos escritos hipocráticos tienen un tono defensivo que sugiere que ya en el siglo V a.c. los médicos eran atacados por su falibilidad. El hecho de que esta batalla no haya terminado se debe quizá a que las relaciones entre el médico y el paciente, caracterizadas por la incapacidad del último para comprobar o controlar el saber y el poder del primero, no han cambiado en algunos aspectos desde los tiempos de Hipócrates. La idea de que el médico tiene el poder de curar, hace muchas veces dificultosa la relación con los pacientes. 
Si partimos de la premisa que como médicos adquirimos el conocimiento específico de las enfermedades y sus posibles tratamientos, pero que en la decisión final a tomar con el paciente intervienen factores emocionales, personales, sociales, cronológicos, por parte de ambos, y que se está sujeto a errores interpretativos según el ojo desde donde se mira, hace que a lo largo de los siglos se mantenga esta situación entre ambos actores y se depositen muchas veces (en el caso del médico) una serie de cuestiones que van más allá de la práctica de la medicina y lleven en muchos casos a la falsa idea de que la medicina es infalible en sus aseveraciones y que para todo existe la solución correcta a aplicar, si bien se ha avanzado mucho a lo largo de los siglos, sigue siendo una ciencia con sus aciertos y desaciertos y esto es lo que a mi juicio se debiera trasmitir para sincerar muchas veces la relación con los pacientes.
Trasladado el poder a Roma, se fue apagando lentamente la luz brillante de la medicina griega, correspondiendo a Galeno su estancamiento: anatomista griego del segundo siglo de nuestra era, se dedicó a recopilar y sobre todo a ordenar y sistematizar los conocimientos médicos logrados hasta su época y los reunió en algo más de 430 volúmenes. Lo negativo de esta sistematización galénica del saber médico fue que dichos libros fueron consagrados como ley suprema, como paradigmas indiscutibles, leyes inviolables que frenaron por siglos el adelanto de la investigación y el ejercicio de la medicina. Cualquier cono-cimiento, teoría o hipótesis que contradijera en algo la sentencia galénica se declaraba inacep-table tan solo porque contradecía lo establecido por este griego que gobernó la medicina durante muchos siglos después de su desaparición.
Como es sabido, las propuestas teóricas de Galileo, Bacon y Descartes introdujeron un cambio decisivo en el enfoque científico en ge-neral, tanto desde una perspectiva epistemoló-gica como simbólica. Por ende, desde el medioevo, el debate sobre la falibilidad de la medicina se modifica subrepticiamente a raíz de la incorporación de la noción de rigor científico.
La medicina, como otras ciencias o disciplinas de raigambre indiciaria, no puede cumplir absolutamente con los criterios de la inferencia científica esenciales en el paradigma de Galileo, por ser una disciplina que tiene por objeto ante todo lo cualitativo, lo cual significa que en sus resultados hay siempre un elemento azaroso. Es importante recordar la relevancia de la conjetura (5) en la medicina. El uso de las matemáticas y el método experimental implica la necesidad de hacer mediciones y de repetir fenómenos, mientras que un enfoque individual hace imposible esto último y permite lo primero sólo en parte. La medicina utiliza clasificaciones de enfermedades para analizar la enfermedad específica de un paciente en particular, y el saber es indirecto basado en signos y vestigios de indicios, conjetural (6). 
Fue Galileo quien encaminó a las ciencias naturales por una vía que jamás han abandonado, que tiende a alejarlas del antropocentrismo y del antropomorfismo. En el mapa del saber, se abrió una brecha que no ha dejado de agrandarse. Sin duda, no podía haber mayor contraste entre el físico galileano, profesionalmente sordo a sonidos e insensible a sabores y olores, y el médico de la misma época que aventuraba su diagnóstico después de prestar oído a los ruidos de un pecho o de oler unas heces o de probar el sabor de una orina.
Fue durante el siglo XVII que aparecieron médicos de la importancia de Sydenham, el pri-mero de los grandes clínicos que dio base al empi-rismo clínico, dedicándose al estudio de las enfermedades a través de la observación directa de los pacientes, superando las teorías o hipótesis filosóficas sobre los procesos mórbidos. Además, enfocó la concepción de enfermedad no sola-mente como agresión, sino también como defensa del organismo, de manera que los síntomas (fiebre, dolor, debilidad) se erigían como una respuesta a la agresión del organismo. 
Otro de tales médicos fue Giulio Mancini, médico del papa Urbano VIII, poseía un extra-ordinario talento para diagnosticar porque "al visitar a un paciente podía adivinar de una rápida ojeada el resultado de la enfermedad". Mancini tenía no sólo una gran compilación de síntomas de enfermedades varias de la época, sino que además un ojo muy avezado para la pintura y para el reconocimiento de las falsificaciones o copias. Este médico estableció una analogía entre el pintar y el escribir, para Mancini "al margen de la propiedad común de la época, existe una propiedad peculiar del individuo para pintar, al igual que en los escritores se reconoce esta propiedad distinta". Haciendo una analogía, lapintura y la escritura se reconocen a un nivel macroscópico (la época, el siglo) y después se propone un nivel microscópico (el individuo). Mancini citaba a Hipócrates y decía "que era posible remontarse de las acciones a las im-presiones del alma, que radican en las propiedades de los cuerpos individuales". Este médico para explicar el fenómeno de un becerro nacido con dos cabezas expresó que no se trataba de un dato revelador del futuro, sino de un modo de llegar a una definición más precisa de un individuo normal, que como miembro de una especie, podía considerarse repetible (7).
Pero durante las primeras décadas del siglo XVII, la influencia del paradigma galileano (aunque no siempre directa) llevaría hacia el estudio de lo típico más que de lo excepcional, hacia una comprensión general de las obras de la naturaleza antes que a la adivinación.
Sin embargo, el grupo de las ciencias humanas permanecería firmemente anclado en lo cualitativo, aunque con cierta incomodidad, especialmente en el caso de la medicina. Aunque se había logrado algún progreso, sus métodos todavía parecían inciertos, sus resultados no predecibles. Un texto del ideólogo francés Cabanis admitía esa falta de rigor, a la vez que insistía en que la medicina, a pesar de todo, era científica a su manera. Al parecer existían dos razones funda-mentales que explicaban la falta de certidumbre de la medicina. En primer lugar, las descripciones de enfermedades concretas, que eran idóneas para su clasificación teórica, no resultaban necesariamente adecuadas en la práctica, puesto que una enfermedad podía presentarse de formas di-ferentes en cada paciente. En segundo lugar, el conocimiento de una enfermedad seguía siendo indirecto e indiciario: los secretos del cuerpo vivo permanecían siempre, por definición, inalcan-zables. Una vez muerto, podía hacerse, por su-puesto, su disección, ¿pero cómo remontarse desde el cadáver, transformado irreversiblemente por la muerte, hasta las características del individuo vivo?
El reconocimiento de esta doble dificultad significaba de manera inevitable admitir que la eficacia de los procedimientos médicos no podía ser demostrada. En conclusión, la medicina no podría alcanzar nunca el rigor propio de las ciencias naturales a causa de su incapacidad para cuantificar (salvo en aspectos puramente auxiliares) y esa incapacidad para cuantificar provenía de la imposibilidad de eliminar lo cualitativo, lo individual; y la imposibilidad de eliminar lo individual era consecuencia del hecho de que el ojo humano es más sensible a las pequeñas diferencias (aun marginales) entre seres humanos, que a las diferencias entre piedras u hojas. En las discusiones sobre la incertidumbre de la medicina estaban contenidas ya las primeras formulaciones de los futuros problemas epistemológicos centrales de las ciencias humanas. Ahora bien, entre los siglos XVII y XVIII, con la acentuación del desarrollo de las ciencias humanas, la constelación de disciplinas indiciarias cambió profundamente: surgieron nuevos astros o la paleontología que lograría grandes cosas, pero por encima de todo estaba la medicina, que confirmó su elevado rango social y científico. Con el ejemplo de Morgagni, la anatomía retoma su importancia y el estudio e interpretación del signo con ella. Morgagni revoluciona el concepto de la enfermedad al demostrar (como lo había hecho Vesalio dos siglos antes sin demasiado éxito) que la estructura determina la función y, por ende, las enferme-dades no tenían ya un origen generalizado. Durante este siglo Leopold Auenbruguer, hijo de un hospedero que medía el nivel de los toneles de vino al percutirlos, aplica la técnica de su padre para verificar el estado de los órganos huecos y llenos de aire o bien el de los órganos sólidos. Según el sonido que emiten, los describe, sur-giendo de allí la percusión (9). Aparece Malpighi, anátomo, y Harvey quien descubre el mecanismo cardíaco y la circulación sanguínea, utilizando la experimentación y las matemáticas. La medicina se convirtió en el punto de referencia explícito o implícito, de todas las ciencias humanas. ¿Pero qué área de la medicina? Hacia mediados del siglo XVIII se definen dos posibilidades: el modelo anatómico y el semiótico, donde las ciencias humanas acabaron por adoptar cada vez más (con una importante salvedad que ahora veremos) el paradigma indiciario de la semiótica. Y aquí regresamos a la tríada Morelli, Freud y Conan Doyle.
Hasta ahora hemos utilizado el término de paradigma indiciario (y sus variantes) en sentido estricto. Ha llegado el momento de desarticularlo. Una cosa es analizar pisadas, estrellas, heces (animales o humanas), catarros, córneas, pulsos, campos nevados o cenizas de cigarrillos, y otra diferente es analizar la escritura, la pintura o el discurso. La distinción entre naturaleza (inani-mada o viva) y cultura es fundamental, sin duda mucho más importante que las distinciones mucho más superficiales y volubles entre disciplinas, pero es evidente que se permite jugar con la similitud entre ambos procesos de análisis. La idea de Morelli fue rastrear, en el seno de un sistema de signos culturalmente determinados, las convenciones de la pintura, signos que, al igual que los síntomas (y como la mayoría de los indicios), se producían de manera involuntaria haciendo una similitud con la medicina. No sólo esto: en esos signos involuntarios, en los minúsculos detalles, que un calígrafo llamaría "florituras", comparables a las palabras y expresiones favoritas que la mayoría de las personas, al hablar o escribir, utilizan sin intención, esto es, sin darse cuenta. Morelli localizó lo más certero de la individualidad del artista, así heredaba (aunque fuera indirectamente) y desarrollaba los principios metodológicos formulados tanto tiempo antes por su predecesor Mancini. No fue del todo casual que tales principios dieran sus frutos después de tanto tiempo.
A medida que las sociedades avanzaban desde el punto de vista técnico y económico comenzó a generarse un fenómeno cada vez más frecuente que planteó la necesidad de que existieran diferentes alternativas para la identificación de personas. El fenómeno era la delincuencia, y la reincidencia en la misma. Se originó, entonces, el método antropométrico de los delincuentes y el del retrato hablado, ambos sujetos a errores por las potenciales similitudes entre los individuos a juzgar. 
A principios del siglo XIX, el análisis científico de las huellas digitales se genera con un trabajo de Purkinje, fundador de la histología, que distinguió y describió nueve tipos básicos de líneas en la piel, a la vez que afirmó que no había dos individuos que tuvieran una combinación idéntica de líneas en las huellas digitales. Pasó por alto las implicaciones prácticas de ello, pero no las filosóficas, que fueron comentadas en un capítulo titulado "Sobre el conocimiento general de los organismos individuales". 
El conocimiento del individuo, según Purkinje, es capital en la práctica médica y comienza en el diagnóstico; los síntomas toman forma distinta según los individuos y, por lo tanto, requieren también tratamientos distintos. Algunos autores modernos -decía sin nombrarlos- habían definido la medicina práctica como "arte individualizante". Pero la base de este arte era la fisiología del individuo.
El individuo, ser determinado en todos sus aspectos, posee una peculiaridad que es reconocible en todas sus características, incluso en las más imperceptibles y minúsculas. Ni la circunstancia ni la influencia exterior son suficientes para explicarla. Hay que suponer que existe una norma o tipo interno que mantiene la variedad de cada especie dentro de sus límites, el conocimiento de la norma revelaría el conocimiento oculto de la naturaleza individual (10). 
Abandonando el estudio de las palmas de la mano a la vana ciencia de la quiromancia, Purkinje centró su atención en algo menos obvio, las líneas de las yemas de los dedos que le proporcionaron la prueba oculta de la individualidad a través de lo inigualable de las mismas. Esta línea de pensa-miento abrió más adelante el camino para el desarrollo posterior de lo que se dio en llamar correlación clinicopatológica donde se recolectaban los signos y luego se comprobaba su legiti-midad en las necropsias, dando asi mayor impor-tancia a los fenómenos fisiológicos. Así hubo algunos médicos como Corvisart que mejoraron ostensiblemente la percusión o Laennec que fuera el inventor del estetoscopio y su método de auscultación, tomado de los hipocráticos colocan-do el oído en el tórax del paciente, dio paso a esta invención, método que es utilizado hoy en día.
Sabemos, por cierto, que la realidad es opaca, pero existen ciertos puntos privilegiados (indicios, síntomas) que nos permiten descifrarla con mayor o menor rigurosidad. Esta idea, que constituye el núcleo del paradigma indiciario o semiótico, se ha abierto camino en una amplia gama de contextos intelectuales, influyendo de manera profunda en el desarrollo de las ciencias humanas. Diminutas características paleográficas se han utilizado para reconstruir cambios y transformaciones culturales. Los ropajes onde-antes de las pinturas florentinas, las innovaciones lingüísticas, la curación de escrófulas por reyes franceses e ingleses son unos pocos ejemplos de cómo pequeños indicios pueden considerarse significativos de fenómenos más generales. Una disciplina como el psicoanálisis, como vimos, se basa en la hipótesis de que detalles aparentemente insignificantes pueden revelar fenómenos profundos y significativos. Como puede desprenderse, nadie aprende el oficio de conocedor, como intentó desarrollar Mancini, o del experto en diagnosis mediante reglas. En este tipo de saber entran en juego factores que no pueden medirse, (olfato, vista, intuición). Con respecto a este último término lo utilizamos como la otra manera de describir la recapitulación instantánea del proceso racional, pero vale la pena someramente retrotraerse a su origen. La antigua fisiognómica árabe se basaba en la firasa que significaba en general la capacidad de dar el salto de lo conocido a lo desconocido por inferencia a partir de indicios o pistas. Esta intuición tiene sus raíces en los sentidos (aunque va mas allá de ellos) y como tal nada tiene que ver con la intuición extrasensorial de los irracionalismos de los siglos XIX y XX y existe en todo el mundo, sin salvedades geográficas, históricas, étnicas, de sexo o de clase. Esto significa que es muy diferente de toda otra forma de conocimiento superior restringido a una elite. Constituye un estrecho vínculo entre el animal humano y las otras especies animales (11).
Es decir, a modo de corolario, que por lo expresado hasta aquí podríamos relacionar que en la práctica de las ciencias médicas, estaríamos vislumbrando quizá el gesto más antiguo de la historia intelectual humana, el del cazador agazapado en el barro, examinando las huellas de una presa. 

Conclusiones:

Es sabido, pero algo olvidado con demasiada frecuencia, que la enfermedad es una construcción y no una entidad. Es una ficción que no obstante sirve para poder estudiarla. Ésta se construye a partir de ensamblar signos y síntomas, los cuales irán agrupándose para conformar las categorías nosológicas. En la semiología médica se marcan diferencias entre los signos y los síntomas. Los primeros son aquellos mensurables, cuantificables y sobre todo observables por parte del médico. Los segundos, en cambio, son aquellos que expresa el paciente y sobre todo que se escapan a la observación del médico.
Sería importante decir que a pesar de encontrarse esta distinción en cualquier tratado de semiología médica, la práctica médica tiende a no tenerla en cuenta. Algunos síntomas se convierten en signos como por ejemplo el vómito, la disnea, etc. 
Es evidente cómo, a lo largo de la historia, algunos médicos dieron una importancia cabal al proceder semiótico indiciario, e incluso, si se quiere por deformación profesional, intentaron incursionar en otros campos de conocimiento como lo son la pintura o las letras, siendo mentores de las ideas directrices para la creación de métodos que más adelante generarían otras disciplinas como la grafología, la paleontología, la criminalística, la filología, el psicoanálisis, etc.
La reseña histórica que acabo de hacer intentó mostrar que la importancia que se asignaba a la observación del paciente, a las descripciones de las patologías y la necesidad de encontrar respuestas a los procesos mórbidos permitió que se constru-yeran hipótesis diversas, algunas disparatadas en la actualidad, que sirvieron, como dije, de directrices de nuevas investigaciones médicas y en otras disciplinas, creándose métodos de estudio alta-mente coherentes e innovadores para la época. 
Los médicos contamos hoy en día con los avances científicos y tecnológicos de estos últimos 60 años y no damos a la semiología médica la importancia que merece en la práctica diaria. Esto nos lleva a inundar de estudios complementarios al paciente y a no apreciar lo más importante que debemos tener los médicos que es el escuchar al individuo, el observarlo, el revisarlo. Creo, según mi modesto entender, que lo último explícito forma la base de nuestra profesión y estaríamos haciendo honor a las premisas de nuestros antepasados.
Considero que es admirable dónde estamos parados hoy científicamente y cómo han evo-lucionado las investigaciones culturales y científicas y también la tecnología, pero no deberíamos olvidar nuestros orígenes profesioales, en este caso, conjeturales.

Notas:

1- Se cita artículo de Carlo Ginzburg sobre " Morelli, Freud y Sherlock Holmes, indicios y método científico" el texto original de "Crisi della ragione" en A. Gargani (ed) 1979, pp 59-106.
2- Para una distinción entre síntomas y signos o indicios, véase Segre 1975,Sebeok 1976.
3- Diogenes Laercio . Vidas. Citado por Umberto Eco en el texto de Semiótica y filosofía del lenguaje.
4- Delp Mahlon y Manning Robert, citado p.3 de Propedéutica Médica.
5- Fuente de Timpanaro 1974:71-73 sostiene que la mayoría de las ciencias denominadas humanas o sociales, tiene sus raíces en una epistemología adivinatoria de la construcción del saber.
6- En Bloch 1945 hay un pasaje memorable sobre el carácter probable (es decir no seguro) del saber histórico. Su naturaleza indirecta, dependiente de las huellas o indicios, es subrayada por Pomian(1975:935-952). El ensayo de Poiman es rico en observaciones agudas y realiza reflexiones sobre la diferencia entre historia y ciencia. Sobre los nexos entre la medicina y el saber histórico véase Foucault 1977 :45.
7- Mancini (1956-1957,1:107) remite a un texto de Francesco Giuntino (1573:269) sobre el horóscopo de Durero. 
8- Sobre este tema, que apenas aquí se trata, véase Hacking (1975).
9- Véase nota 4.
10- Véase "Comentario sobre el examen fisiológico de los órganos de la vista y el sistema cutáneo" Purkinje 1948:29-56.
11- Véase Mourad (1939). Hace una clasificación de las ramas de la fisiognómica según el tratado de Tashkopru Zadeh (1560); cuenta aventuras y propone una comparación entre la fisiognomia árabe y la investigación sobre las percepciones de la individualidad por los psicólogos de la Gestalt.