Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la edad media de vida oscila entre los 45 y 59 años, la edad avanzada entre los 60 y 74 años, y la vejez a partir de los 75 años. Esta nueva división etaria ha dejado de considerar a la tercera edad como la última etapa del ciclo vital, para empezar a considerar una cuarta etapa, la cuarta edad o vejez(1). Se podría englobar a las dos últimas etapas como adultos mayores (AM), con la finalidad práctica de referirnos a ellos como un grupo unitario para desarrollar el tema que nos ocupa, los adultos de edad avanzada y los que denominaremos gerontes (mayores de 75 años).
La tercera parte de las muertes en personas mayores de 65 años se deben a causa infecciosa, aun en países desarrollados (2), estimándose que casi el 90% son por cuadros neumónicos. Las NAC en el AM son de elevada mortalidad (>8% y hasta alrededor del 40% en los pacientes de mayor edad) si las comparamos en aquellos pacientes adultos jóvenes. Esta diferencia más que relacionada a la edad estaría vinculada a la existencia de enfermedades preexistentes (comorbilidades), como así también a un diagnóstico tardío, acompañado con una presentación atípica(3)(4). La mortalidad es francamente mayor en aquellos pacientes internados por NAC que en los que desarrollan su cuadro neumónico durante una internación (NIH). Aquellos enfermos que se encuentran recibiendo citostáticos, corticoides o tratamiento radioterapéutico se encuentran en un riesgo mayor de muerte. Las patologías cardíacas, en paciente mayores de 60 años también incrementan su riesgo de muerte en más de un 8%. Todo ello nos da idea de la importancia de la patología que nos ocupa, tanto desde el punto de vista social como económico y médico.
El temprano apoyo respiratorio incide francamente en la disminución de la tasa de muerte, sin embargo, se refiere(3) que el apoyo ventilatorio es efectivo para reducir el riesgo de muerte en pacientes provenientes de Centros de Geriatría.
La antibioticoterapia adecuada y precoz, antes de las 8 horas de internado el paciente disminuye el riesgo de mortalidad a los 30 días entre un 10 a un 15%. Además, el hemocultivo precoz, dentro de las 24 horas de internación favorecen en aquellos casos de individualización del germen causal la franca disminución de la mortalidad(4). 
Muchos procedimientos simples, incluyendo una adecuada alimentación, inmunizaciones antigripales y antineumocóccicas, así como evitar las intubaciones innecesarias, pueden disminuir la incidencia de estas infecciones(5).

Incidencia

Esta patología es un problema importante en salud pública. La incidencia de las neumonías en los adultos de edad avanzada y ancianos es difícil de determinar, por varias razones: dificultad en el diagnóstico, la variada etiología (relacionada con las distintas áreas) y la variabilidad de las epidemias. También debemos considerar que muchos pacientes se tratan en forma ambulatoria o sin internarse, por los servicios de guardia. Mufson y otros(6) demostraron que la incidencia de la neumonía bacteriana por neumococo se incrementa con la edad así, entre los 35 y 44 años ésta era de 1:100.000, entre 45 y 54 años aumentaba a 9:100.000, llegaba a 14:100.000 entre los 60 a 64 años, y subía a 25:100.000 luego de los 65 años (Gráfico 1). Estas cifras son simi-lares a las reportadas en informes europeos. Las elevadas tasas de incidencia se deben en especial a las enfermedades concomitantes existentes en estos pacientes. La incidencia entre los hombres de edad avanzada duplica a las de las mujeres del mismo grupo etario (7).
Datos del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de EE.UU. (CDC) (8) indican que en el país del norte los pacientes mayores de 65 años llegan a ser más de la mitad de aquellos internados por infecciones nosocomiales. La incidencia de las NIH se incrementa rápidamente según la edad, siendo 2:1000 entre los 30 a 40 años, para elevarse a casi 17:1000 más allá de los 70 años. Hanson et al(9). marcan que si bien la incidencia de NIH es más alta en los AM, la mortalidad es similar en los pacientes jóvenes y en los mayores (42% y 44%). Es necesario hacer notar que la necesidad de asistencia respiratoria mecánica es superior al 80 % en aquellos individuos mayores de 71 años respecto de los menores de esa edad.
Es interesante saber que en EE.UU. el 14.4 % de los ancianos internados por neumonías proviene de residencias geriátricas, mientras que en Europa sólo se registra en el 8.6 % de los casos. Esto está relacionado con que en Europa se estima que el 95% de los ancianos reside en sus propias casas (10).

Internación 

La decisión de no internar a un AM portador de una NAC está relacionada con su buena condición clínica y la posibilidad de poder brindarle lo necesario en su hogar(11). Sin embargo existen casos en los que la internación se torna necesaria (Cuadro 1). Además de las mencionadas causas de aumento de riesgo, como son los tratamientos quimioterapéuticos, estado de alteración mental, etc, la internación debe ser siempre indicada en pacientes que no pueden ser atendidos en su sitio de residencia, si se requiere algún sistema especial evaluatorio de diagnóstico o alguna terapéutica especifica (hidratación, fisiokinesia respiratoria, ATB endovenosos, etc), como así también aquellos que no puedan recibir terapéutica oral debido a náuseas, vómitos o intolerancia digestiva a la terapéutica a instaurar(12). Debemos aclarar que en casos extremos de enfermedad terminal, no se encuentra indicada la internación, salvo en casos en los que fuera necesario algún cuidado especial, que hasta ese momento no hubiera recibido.

Causas de aumento de riesgo de infección:

Las características de la Neumonía en el paciente AM son el resultado de interacciones entre el estado senescente pulmonar desde el punto de vista inmunológico, el aumento de prevalencia de patologías predisponentes con la edad y factores individuales del huésped, especialmente estado nutricional, inmovilidad y medio ambiente.

Inmunidad

Como muchas patologías, la neumonía es el resultado de diversas interacciones, en este caso entre la virulencia del microorganismo agresor y la eficiencia de las defensas pulmonares. En los pacientes que nos ocupan, si bien son muchos los autores que han estudiado la relación entre la disminución del sistema inmune por la edad y el marcado aumento de la incidencia de la NAC en los adultos de edad avanzada y gerontes, no se ha llegado a una conclusión sustentable en ese sentido, ni se ha logrado relacionar una alteración de la colonización de la orofaringe como punto de partida de patologías determinadas.
Es conocido que la concentración de la IgM desciende marcadamente luego de los 60 años mientras que la IgG lo hace entre los 30 y 60 años(13). Asimismo, si bien la producción de anticuerpos secundarios a la vacunación antigripal o antineumocóccica es menor en los AM, la incidencia de estas patologías en aquellos inmunizados es francamente menor que en los que no lo fueron. 
Son conocidas las anormalidades tímicas, con el descenso de las células T con la edad(14).
Asimismo, la timopoyetina no puede ser detectada luego de los 60 años y la hipersensibilidad medida mediante tests cutáneos se encuentra en franca disminución luego de esa edad, como así también otros indicadores de la inmunidad mediada por células. En una publicación reciente(15) se estudió la inmunidad mediada por células en pacientes AM con disminución de su movilidad, estableciéndose que aquellos que presentaban una reacción positiva de la tuberculina tenían una menor incidencia de neumonías que aquellos que presentaban una reacción negativa, estudio que se encuentra correlacionado con el número de CD4 de cada grupo. Una disminución de la respuesta de las células T a la interleukina-2 como así también un descenso de la relación CD4/CD8 también se ha referido en diversos trabajos(4) como asociada al aumento de incidencia de neumonía en AM.
Un incremento de la llegada de gérmenes patógenos en los AM durante el sueño o la deglución son factores que se han podido determinar y relacionar con el incremento de la NAC en estos pacientes. La disminución del reflejo de la tos o de la deglución, como se ha referido anteriormente, alteraciones de funcionalidad esofágica y un defectuoso cierre glótico durante la deglu-ción son los más importantes mecanismos relacionados con las neumonías en los AM.



Enfermedades predisponentes: 
(Cuadro 2)
Dos adicciones sociales como el alcoholismo y el tabaquismo son frecuentes comorbilidades en este grupo de pacientes. El alcoholismo produce alteraciones en la producción del surfactante, se disminuye el clearence de depuración pulmonar del neumococo y junto con el tabaquismo pro-ducen una disminución de la función ciliar. 
Las enfermedades cardíacas aumentan al doble la posibilidad de producirse una neumonía. Otras patologías respiratorias, como el asma bronquial o la EPOC son predisponentes de desarrollo de neumonía en los AM(16). La internación de los pacientes AM en Centros Geriátricos también incrementa el riesgo, aunque algo menos. Con respecto a la edad, aunque no se refiere con certeza que la misma sea causa de riesgo aumentado, tal como se refirió al inicio, la comparación de distintos grupos etarios dentro de los AM, muestra una diferencia entre ellos. Así los de edades entre 60 y 69 ofrecen un menor riesgo estadístico que aquellos mayores de 70 años. 
En estudios de pacientes con neumonía severa(4) se observó que el 66% de los pacientes era portador de por lo menos dos comorbilidades, como EPOC, diabetes, patología cardiovascular, cáncer e insuficiencia renal crónica(17), entre las más frecuentes. El riesgo de los pacientes oncológicos de edad avanzada a padecer una neumonía es cuatro veces mayor que en la población no oncológica del mismo grupo etario. La inmovilización, ya sea por cualquier causa (neurológica, traumática, etc.) incrementa entre 5 a 7 veces los índices de mortalidad en estos pacientes.
Es de hacer notar que la incidencia de infección por VIH es significativamente menor que en los adultos jóvenes (prácticamente la décima parte), por lo que algunas patologías frecuentes en pacientes con este tipo de infección de base no se observan en el grupo de AM, por disminución de su incidencia, como la neumonía por P. Carinii.
La corticoterapia utilizada en algunos de estos pacientes disminuye la inmunidad celular, por lo que el riesgo de infección para determinados agentes patógenos se ve incrementada. La morta-lidad y morbilidad en pacientes diabéticos con neumonía neumocóccica se ve duplicada con respecto a los no diabéticos. 
En pacientes que padecen un accidente cerebro-vascular, la tercera parte desarrolla durante su evolución una neumonía, siendo la disfagia seguida por broncoaspiración alimentaria la causa más frecuente. El riesgo de aspiración fue bien determinado por diversos trabajos, de lo que se desprende la importancia de la prevención para que ello no ocurra(18). Los pacientes neurológicos ven incrementado el riesgo de padecer un cuadro neumónico, en especial si son AM, en parte por el prolongado reposo, como también por los cuadros de regurgitación y broncoaspiración. Se encuentra referido asimismo que los infartos cerebrales silentes son riesgo potencial para el desarrollo de una neumonía en los AM(6), encontrándose una incidencia de casi el 20% entre quienes los presentan contra menos de un 5% en los pacientes controles.

Nutrición

Los adultos mayores son propensos a entrar en cuadros de mala nutrición, por cumplir una dieta pobre en factores esenciales(19), como así también de cuadros de deshidratación leve o moderada, los que se encuentran dentro de los factores de riesgo de infección(20). En algunos países existen estudios al respecto, por ejemplo Chandra(21) determina que la tercera parte de los AM presenta déficits nutricionales.
Estudios extensos en el tiempo, relacionan la pérdida de la masa muscular, el descenso marcado de la albúmina sérica y otros, como factores que aumentan tanto el riesgo de morbilidad como de mortalidad por NAC(22)(19) .

Etiología

La investigación microbiológica en los individuos que nos ocupan incluye hemocultivos, estudios de líquido pleural y de secreción bronquial. Se recomienda la realización de hemocultivos seriados en todos los casos de NAC. El estudio microbiológico en aquellos pacientes a los que se les efectúa un lavado bronquíoloalveolar también es obligado. 
Más del 50 % de los estudios bacteriológicos en estos pacientes arrojan un resultado negativo para identificar el germen causal(23), pudiendo llegar según algunos autores al 25%(24) tanto es así, que la mayoría se trata en forma empírica, especialmente teniendo en cuenta la gravedad del cuadro y las patologías coexistentes. En aquellos pacientes portadores de una NAC grave los resul-tados bacteriológicos habitualmente trepan al doble comparados con los que padecen una NAC de moderada gravedad(25)(26).
En principio, los agentes etiológicos de las NAC en las personas AM no difieren de aquellos adultos menores, así el Streptococcus pneumoniae es el patógeno más aislado, en alrededor de un 50% de los casos, luego encontramos al H. Influenzae en poco menos de una cuarta parte o aún menor -según los diferentes autores-, siendo las Pseudomonas no frecuentemente aisladas (en menos de un 3%). 
Es diferente el espectro bacteriano que se puede encontrar en las neumonías en pacientes provenientes de Centros Geriátricos. En éstos se refieren S. pneumoniae en un 9%, Enterobacilos gram negativos 14%, S. Aureus en un 29% y la P. Aeruginosa en un 4%, según estudios realizados en EE.UU.(27)
En las neumonías nosocomiales (NIH) el es-pectro de los agentes patógenos dependen de varios factores, como ser: el tipo de antibióticos suministrados con anterioridad, el tiempo de internación previo como así también la existencia de comorbilidades. En estos pacientes se han hallado Enterobacterias, S. Pneumoniae, H. Influenzae y S. Aureus , los tres últimos son los patógenos más aislados en aquellos pacientes de reciente internación(28). En aquellos pacientes más graves, con mayor estadía previa se pueden aislar ,además, P. Aeruginosa, Acinetobacter spp y S. Aureus meticilin resistente (M-R).
Algunos factores de riesgo hacen que se encuentren, de acuerdo a cada uno de ellos, algunos agentes microbianos mucho más asiduamente que otros, por ejemplo es frecuente hallar en el cultivo P. Aeruginosa en pacientes con daño pulmonar previo, o tratados con antibióticos durante lapsos prolongados, tratamiento este-roideo previo o provenientes de unidades de Cuidados Intensivos; el S. Aureus se halla más frecuentemente en pacientes en coma, mientras que al S. Aureus M-R se lo halla en pacientes con tratamiento previo antimicrobiano, en aquellos que se hallan recibiendo esteroides o los que se encuentran intubados por tiempo prolongado (más de 6 días) (4)(14).
También, comparando los cultivos de las per-sonas más jóvenes con los de pacientes de edad avanzada, es más frecuente encontrar en estos últimos el S. Aureus y Pseudomonas spp.
Con respecto a las neumonías virales, debemos recordar las consecuentes al virus de la influenza, el syncytial respiratorio y el virus de la parainfluenza, que si bien en el adulto son enfermedades autolimitadas, en el AM y en las personas inmunocomprometidas el riesgo de desarrollar una neumonía grave son mayores(29) .
El recientemente conocido Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS) de cierto origen viral desconocido aún, ha llevado a la enfermedad a más de 6500 pacientes, con una mortalidad que supera el 10%, siendo estimada la mortalidad en aquellos enfermos mayores de 65 años en casi un 50%, según informa la OMS en sus Boletines del mes de mayo de 2003. La más reciente epidemia mundial, de origen asiático, se encuentra disemi-nándose lentamente por el mundo, sin un tratamiento establecido aún. 

Clínica y diagnóstico
(Cuadro 3)
Así como en la NAC habitualmente se encuentra un paciente febril, con tos y expectoración purulenta, dolor pleural y signos de consolidación al examen físico, debemos tener en cuenta varios factores en los AM. En éstos es frecuente que se ausculten crepitantes basales sin ser índice de consolidación neumónica, probablemente debida a un cierre de las vías aéreas, como ocurre en el descanso. Todos estos signos deben ser acompañados por un estudio radiológico torácico para determinar la presencia de una neumonía. Este estudio puede ser normal, recordemos, en el período inicial si nos encontramos ante un paciente deshidratado(5). Normalmente el AM portador de una patología neumónica presentará una imagen que no varía en nada con la radiografía de una NAC de otro tipo de adultos, pero, si vemos un compromiso bilateral o se encuentran afectados dos o más lóbulos, podemos inferir por ello la gravedad del cuadro. Estos cuadros graves, recordemos, se encuentran acompañados de un mayor porcentaje de positividad en los hemocultivos(30).
Si bien más del 90 % de los pacientes AM tiene algún síntoma o signo respiratorio, algunos de ellos tienen características que llevan a confusión, en especial aquellos cuyas edades superan los 70 años, lo que determina un diagnóstico tardío y un aumento de la mortalidad, en especial aquellos que presentan alteraciones psíquicas o patologías del SNC. Estos pacientes sin síntomas claros de neumonía, presentan siempre una discreta elevación de la temperatura, conteo de leucocitos elevados o algún signo respiratorio al examen físico, los que sugieren una probable infección, por lo que es imprescindible hacer notar que el examen semiológico debe ser exhaustivo en todo paciente AM.
Además los AM, al desarrollar un cuadro neumó-nico, presentan signos atípicos, como ser confu-sión, letargo y deterioro general (5) (31) (20) (32). En estos cuadros la indicación de estudios radiológicos de tórax muchas veces lleva al diagnóstico de neumonía; también la taquicardia o taquipnea en estos pacientes AM muchas veces tienden a orientarnos hacia el diagnóstico correcto.
También debemos considerar el diagnóstico ante un paciente con una descompensación de su enfermedad de base como ser diabetes, EPOC o enfermedades cardiovasculares.En varios estudios (3) (12) (33) (34) se encontraron diversos datos porcen-tuales muy interesantes referidos a internaciones de estos pacientes AM: alrededor del 10% de los pacientes es hospitalizado sin presentar síntomas respiratorios, sólo el 44 % de los pacientes fue adecuadamente diagnosticado al momento de su ingreso, el 30% de los pacientes referidos al hospital como portadores de una neumonía tenía el diagnóstico errado y en más del 60% de los casos el diagnóstico tardó en efectuarse más de 72 horas. Es de hacer notar que en el 40% de los casos estaban ausentes signosintomatologías características de las neumonías, como son tos, fiebre y disnea. Con referencia a la fiebre, son muchos los investigadores que marcan la ausencia de la misma en un gran porcentaje de pacientes, entre un 40 hasta un 57% (34), comparándose con un menor porcentaje en los pacientes jóvenes (alrededor de la cuarta parte), otros autores, por ejemplo Rello y col.(14) obtiene porcentajes menores (17.8% en AM contra 8.3% en adultos más jóvenes), si bien todos coinciden que los AM presentan menos cuadros febriles de inicio que los más jóvenes, en general coinciden que la fiebre es más frecuente en los adultos jóvenes en una relación, 2:1. Si bien la respuesta febril a las infecciones se encuentra en principio conservada, ¿cuál es la razón de esta característica? Kauffmann y col.(35) han relacionado esta falta de respuesta febril a la disminución de la interleukina-1 y hallaron que ésta se encontraba relacionada con una disminución de los niveles séricos de albúmina y de la proteína enlazada con el retinol en pacientes deficientemente nutridos, como son muchos de los pacientes AM(21).
Además no debemos dejar de considerar una característica de los pacientes de edad avanzada, en especial en los ancianos, que es la de minimizar muchos de los síntomas, lo que lleva a aumentar el desconcierto del facultativo ante una radiología patológica.
Muchos otros síntomas se pueden encontrar en estos pacientes, fuera de los respiratorios, como son astenia moderada o marcada, anorexia, y síntomas abdominales no específicos. Cuanto más anciano sea el paciente y cuanto más tenga comprometido el sensorio, tanto más dificultoso es el diagnóstico de neumonía.
Se ha visto que la existencia de una discreta hipoxia (disminución en más de un 4% de los niveles normales), puede ser un signo orientador de estar frente a un paciente AM con neumonía en aquellos residentes en Centros Geriátricos(36).
Con respecto a los pacientes AM que residan en Centros Geriátricos, en los que se sospeche una neumonía aspirativa, éstos pueden presentar características previas que orienten a un diagnóstico correcto(16). Su conocimiento y adecuada prevención llevará a una fácil reducción de costos, disminuyendo las internaciones y en caso de producirse, poder manejarlas en un nivel inferior de complejidad a aquél en el que se internaría un paciente con diagnóstico más tardío(37). 
En general y como concepto básico, debemos tener el cuidado de ser muy cautelosos ante el examen clínico de un paciente de edad avanzada, meticulosos y no perder de vista la posibilidad de un cuadro infeccioso pulmonar, ya que como se ha dicho, un diagnóstico precoz puede disminuir la tasa de mortalidad en estos pacientes.
El diagnóstico bacteriológico no difiere en sus técnicas del efectuado en pacientes más jóvenes portadores de la misma patología. No se debe olvidar que la existencia de fiebre en un AM no indica necesariamente la existencia de un hemocultivo positivo, como a la vez el 15% de los cultivos positivos en pacientes de EA se encuentra en enfermos afebriles.

Factores pronósticos 

Se puede relacionar la evolución de estos pacientes a las comorbilidades presentes en cada uno de ellos y a su estado de compensación, pero además existen otros factores que nos orientarán respecto del probable pronóstico del paciente. 
En general, estos pacientes necesitan medicaciones por vía parenteral, tienen un promedio de estadía hospitalaria mayor que otros más jóvenes, tienen un curso de enfermedad más prolongado, mayor morbilidad y mortalidad(5), tal como se expone más adelante. El pronóstico de estos pacientes se vuelve más sombrío si presentan dentro de su cuadro clínico, cambios neurológicos y disminución del nivel de conciencia(38). Asimismo, se refieren como aumento del riesgo de muerte(39), la edad mayor de 85 años, enferme-dades comórbidas, elevación de la creatinina por arriba de 1.5 mg/dL, etc. La instalación de un cuadro de shock o de falla renal aguda muchas veces indican el camino al óbito(40) (la mortalidad aumenta más de 10 veces en caso de aumento de creatinina relacionada a falla renal(41)). Algunos autores, como Venkatesan y col.(34), señalan como factores de peor pronóstico la presencia de hipotensión (aumenta 5 veces la mortalidad de estos pacientes), incremento de la hipoxia e incontinencia urinaria, mientras que otros autores no han encontrado estas relaciones.
Determinados factores son útiles para poder prever el riesgo de mortalidad, así una elevación de la azoemia, una frecuencia respiratoria elevada, por arriba de 30 por minuto, ausencia de fiebre en estadios avanzados, confusión y shock son elementos que pronostican una mala evolución(17) (30) (42) (Cuadro 4).
El solo desarrollo de una NAC en la población de AM aumenta el riesgo de deceso en los siguientes años luego de ocurrido el evento infeccioso, según se refiere en un estudio retrospectivo sobre una población total de 4167 personas mayores de 60 años(43).
La extensión del bloque neumónico en la radio-grafía de tórax nos habla de la gravedad del cuadro, asociado muchas veces a una evolución mortal.

Tratamiento

Teniendo presente que la mortalidad por neumonía aguda en los ancianos es elevada, con valores que aumentan progresivamente desde el 8 al 40% a partir de los 65 años, es importante señalar las consideraciones especiales que requiere el tratamiento adecuado de esta afección.
Se ha señalado que la decisión simple más importante en el manejo de las NAC en general, es la referida a la decisión de hospitalizar o no al paciente. En el tema que nos ocupa, este punto se resuelve porque en los mayores de 65 años la internación suele estar indicada por la suma de asociaciones morbosas. Esta decisión se sustenta en los criterios de severidad e internación definidos por distintas asociaciones, por ejemplo la ATS ha definido 4 grupos según requerimiento de internación, en donde la edad y la presencia de comorbilidades (más frecuente en ancianos) son parámetros determinantes (44) (45):
Grupo I: menores de 60 años sin evidencia de enfermedad asociada.
Grupo II: pacientes con enfermedad asociada y/o edad mayor de 60 años que pueden ser tratados ambulatoriamente.
Grupo III: pacientes que requieren internación hospitalaria no UTI.
Grupo IV: pacientes con NAC severa que requieren UTI. 
La correlación entre factores de riesgo, evolución y requerimiento de internación no es determinante, pero debe ser considerada cuando hay suma de factores, que es lo que sucede con frecuencia en los ancianos.
Una vez decidida la internación o el manejo ambulatorio, lo prioritario en los pacientes AM con NAC es la implementación de todo un conjunto de medidas terapéuticas generales sin las que el tratamiento antibiótico por sí solo pierde efectividad y, en consecuencia, se afecta la evolución del paciente (gráfico 1).
Es fundamental en los gerontes el apoyo fisio-kinésico, teniendo en cuenta las dificultades que estos pacientes presentan para movilizar secre-ciones bronquiales debido a un disminuido clearance mucociliar, trastornos de la mecánica ventilatoria por procesos broncopulmonares crónicos, dificultad para producir tos efectiva, trastornos deglutorios y posibilidad de micro-aspiraciones durante la ingesta, etc. Asimismo, la movilización precoz incide marcadamente en la recuperación general del paciente, por todos los inconvenientes que sabemos genera el decúbito prolongado en los gerontes, sumando eventos intercurrentes agregados como constipación, anquilosis articular, escaras, depresión, etc. Es un hecho conocido entre quienes asisten habitualmente a pacientes ancianos que los eventos agudos que los mantienen en reposo demasiados días pueden devenir en estados de postración y mala evolución.
Se debe prestar especial atención al estado de hidratación y medio interno, más susceptibles de alterarse por suma de asociaciones comórbidas, alteraciones hidroelectrolíticas previas y menor capacidad de compensación por déficits funcionales orgánicos. Los balances por pérdidas deben ser cuidadosamente controlados, ya que episodios prolongados o hiperagudos de hipertermias, vómitos o diarreas deterioran en forma más severa a los ancianos. La función renal debe ser particularmente controlada en los ancianos con infecciones agudas, tanto por las alteraciones orgánico-funcionales previas, por los síndromes obstructivos urinarios frecuentes, como por la mayor susceptibilidad a las drogas nefrotóxicas. 
El estado nutricional de base y la corrección de su alteración por el proceso infeccioso agudo o por la descompensación de enfermedades previas es fundamental para asegurar una buena respuesta terapéutica. Por un lado, el sustrato proteico debe ser mínimamente sustentable para una adecuada respuesta inmunitaria (de por sí disminuida en el anciano) frente a los microorganismos agresores, para la óptima reparación de los tejidos injuriados y para una efectiva farmacodinamia antibiótica. Por otro lado, las patologías preexistentes que requieren cumplir una dieta especial deben ser rigurosamente controladas en este aspecto, porque son fácilmente desestabilizadas por la intercurrencia de infecciones agudas como la neumonía. Tal es el caso de diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica, hepatopatías, etc.
La oxigenoterapia según requerimiento es deci-siva en el manejo de los pacientes AM con NA, considerando una vez más la suma de comorbilidades ya que, por ejemplo, un paciente EPOC cursando NA se mantendrá estable con una saturación de O2 de 92%, pero si ese paciente sufre además coronariopatía, entrará en riesgo de presentar eventos de isquemia. Debe ser monitoreada a diario en los pacientes con insuficiencia respiratoria para decidir el momento de brindar ARM.
Las inmunizaciones antigripal y antineumónica tienen indicación en los mayores de 65 años de edad y disminuyen el riesgo de sufrir los eventos agudos, y si éstos se presentan, disminuyen su gravedad y sus complicaciones(12) (46), siendo obligatorias en pacientes AM que presenten uno o más factores predisponentes asociados, en especial patología cardiovascular y cuadros de inmunodepresión(20). Se ha determinado que la vacunación antineumocóccica disminuye espe-cialmente las NAC acompañadas de bacteriemia(47). 
Debemos recordar que alrededor del 50% de los AM no se encuentra inmunizado con la vacuna antineumocóccica, a pesar de que se ha demostrado que esta acción preventiva, especialmente en pacientes con patologías cardíacas o respiratorias previas(48), disminuye las hospitalizaciones, los decesos, y los gastos finales en salud, como lo hacen todas las prácticas preventivas. Por ello se deben realizar campañas de vacunación en sitios de atención primaria, tanto en las áreas públicas como en las del sistema prepago o de Obras Sociales.

Antibioticoterapia

El tratamiento antibiótico de las neumonías agudas, como ya se mencionara, no difiere entre los pacientes ancianos y el resto de la población adulta(32). Siempre se debe buscar el aislamiento bacteriológico, pero no se puede demorar el inicio de un tratamiento empírico adecuado, orientado según los antecedentes clínicos y epidemiológicos Los resultados de los cultivos son negativos entre el 50 al 70% de los casos, probablemente debido a que los pacientes llegan a la consulta habiendo recibido tratamiento antibiótico previo. Algunos autores reportan no haber encontrado diferencias en la evolución de pacientes que recibieron tratamiento acorde a la bacteriología respecto de los que recibieron tratamiento empírico(23).
Tampoco se registraron diferencias en el índice de mortalidad entre un grupo de pacientes a quienes se rotó antibióticos en forma empírica y otro grupo al que se les rotó antibióticos según la sensibilidad obtenida tras el desarrollo de cultivos(29). 
Es importante evaluar el momento oportuno del pase de vía de administración del tratamiento endovenoso a oral, medida que previene las sobreinfecciones y acorta el tiempo de interna-ción. Las consideraciones al respecto dependen de factores relacionados al huésped y factores propios de la droga. Hay estudios randomizados que han encontrado evolución favorable luego de pasar de forma parenteral a oral en el 3er y el 6to. día de iniciada la antibioticoterapia(49). Lo razonable sería pasar a tratamiento oral cuando el paciente ya no presentara fiebre y leucocitosis, se encontrara estabilizado y tolerara la medicación vía oral. Obviamente, es imprescindible que la droga que se administre por esta vía mantenga niveles de concentración tisular comparables a los obtenidos por vía parenteral.
La mayoría de los pacientes evidencian signos de mejoría clínica entre el 3ro. y 5to. día de iniciado el tratamiento específico, los cambios radiológicos son más tardíos. No se debe cambiar el tratamiento instituído antes de las 72 hs., a no ser que hubiera un deterioro clínico severo o que al cultivo desarrollara un germen no cubierto en el esquema empírico. La resolución radiológica completa se observa entre la 4ta. y 6ta. semana, pero en algunos casos puede prolongarse de tres a seis meses. Edad mayor de 50 años, EPOC, enfer-medades crónicas, bacteriemia y neumonía severa son factores asociados a neumonía de resolución lenta. 
Alrededor de un 15% de los pacientes son no respondedores al tratamiento empírico. La falta de respuesta terapéutica puede atribuirse a diagnóstico incorrecto, agente etiológico inusual o no sospechado, host failure, antibiótico, dosis o vía de administración inadecuados, reacciones adversas o complicaciones.
La farmacocinética de los antibióticos en los AM puede ser distinta al resto de la población adulta, apareciendo efectos colaterales y reacciones adversas (más frecuentemente que en los jóvenes) que deberán ser contempladas(50). Respecto a la posología, es oportuna la administración de antibióticos con una frecuencia diaria o cada doce horas con la finalidad de facilitar el tratamiento(41), con los recaudos ya mencionados respecto a la farmacodinamia. Se debe tener presente que aquellos antibióticos que tienen vida media prolongada (como azitromicina, claritromicina UD) tienen buena concentración tisular, pero bajos niveles en sangre, por lo que no están indicados en neumonías graves o cuando hay riesgo de sepsis.
La duración del tratamiento, al igual que en los adultos jóvenes, no está definida categóricamente, pero se aconseja mantenerlo en relación al agente etiológico: 7 a 10 días en caso de neumonía por neumococo y Haemophilus, que se pueden prolongar a 14 para las formas graves, 10 a 14 días en caso de Mycoplasma Pneumoniae, 3 semanas en caso de neumonía abscedada y Legionella (no reportada en nuestro medio).
Las recomendaciones para implementar la antibioticoterapia empírica se basan en la severidad del cuadro clínico, el probable agente etiológico, las asociaciones morbosas y el patrón de resistencia del S. Pneumoniae.
La severidad se define según factores de riesgo de mortalidad o mala evolución ya enunciados.
Cuando hablamos de probable agente etiológico, nos referimos a la correlación descripta entre ciertos datos clínico-epidemiológicos y la pre-valencia de determinados gérmenes. Si bien esta asociación se basa principalmente en reportes de casos y experiencia clínica, es un aporte útil en el momento de elaborar el diagnóstico presuntivo etiológico (51) (52). 
De todos modos, para contar con criterios fundamentados al iniciar el tratamiento empírico inicial de neumonía, asociaciones internacionales de prestigio como ATS, IDSA, BSR, han estu-diado grandes cohortes de pacientes con neumonía y elaboraron prácticas Guías de Tratamiento (53) (54) (55). Repasando las recomendaciones publicadas por ATS, IDSA y distintos trabajos argentinos (55) (56) (57), se pueden agrupar las NAC, en general, en 3 o 4 categorías. Los estadios II, III y IV incluyen a los pacientes AM que nos ocupan. Así, en la tabla 1 se combina severidad y agente etiológico con criterios de internación y tratamiento. Seguir las recomendaciones allí esta-blecidas ha demostrado ser una medida muy útil que disminuye la incidencia de mortalidad por neumonía ocurrida dentro de los 30 días de inter-nados los pacientes AM(58). 
A pesar de que la penicilina es la droga de elección para tratar infecciones causadas por S. Pneumoniae sensible, en aquellos pacientes AM sin complicaciones y sin otro tipo de patología, está indicada la utilización de amoxicilina con inhibidor de lactamasas, ya que muchos de los microorganismos que se encuentran en infeccio-nes del tracto respiratorio inferior son productores de lactamasas(59). Además, ningún beta lactá-mico combate a gérmenes como M. Pneumoniae o C. Pneumoniae. La eritromicina tiene excelente actividad contra estos organismos, pero tiene marcados efectos adversos gastrointestinales y no cubre H. Influenzae. Claritromicina y Azitromicina tienen actividad frente a este microorganismo y los tres mencionados, brindando las ventajas de la monoterapia, pero con las consideraciones ya referidas que las reservan para formas clínicas no graves. 
Respecto a las cefalosporinas de tercera generación, si bien se sabe que, en general, son menos activas que las cefalosporinas de segunda generación contra el neumococo y los gérmenes anaerobios, hay dos de ellas, cefotaxime y ceftriaxona, que han demostrado ser efectivas en los pacientes con NAC incluídos en los grupos II, III y IV de la guía de tratamiento de la ATS.
Ante la sospecha de P. Aeruginosa como agente etiológico, las drogas indicadas son ceftazidima o cefoperazona, siendo también activos imipenem-cilastatin o solamente la ciprofloxacina. Esta fluoroquinolona de segunda generación cubre parte del espectro de gram negativos y mantiene una buena concentración en el parénquima pulmonar.
Con referencia a la tercera generación de fluoroquinolonas como levofloxacina, moxifloxacina y sparfloxacina, tienen un amplio espectro antimicrobiano Gram negativo y Gram positivo, pero son inefectivas contra Pseudomona aeruginosa. 
Hasta tener el aislamiento bacteriológico, y según la gravedad clínica del paciente, es aconsejable iniciar el tratamiento con asociaciones que tengan una amplia cobertura frente a los probables agentes etiológicos, llegándose a sumar a veces, hasta tres antibióticos (neumonías severas).
Ante la sospecha de Staphilococcus aureus meticilin-resistente (SAMR), vancomicina es la droga de elección, siendo conveniente la asociación de una cefalosporina de tercera generación, como ceftriaxona o cefotaxime.
Ante la sospecha de infección por anaerobios se puede combinar cefalosporina de 3ra. generación con metronidazol.
La asociación trimetoprima-sulfametoxazol no ha sido estudiada formalmente en el tratamiento de neumonías, pero su espectro antimicrobiano y su buena concentración tisular pulmonar permite tenerla en consideración como droga alternativa.
En aquellos pacientes provenientes de centros geriátricos, que pueden complicarse y son en general de mayor edad, se pueden usar las combinaciones con lactamasas con buena tolerancia y un espectro amplio que cubre a los agentes patógenos más comunes. 
Debemos recordar que el riesgo de infecciones intrahospitalarias por gérmenes resistentes (S. Aureus MR, el enterococo vancomicin-resistente, etc) (2) (60), se ve agravado por el aumento del tiempo de internación de los AM por lo que se debe promover siempre la externación precoz de estos pacientes. En caso de pacientes con neumonía intrahospitalaria, sin otro tipo de complicaciones, se deben tener en cuenta los agentes etiológicos más frecuentes y los prevalentes en la institución. 

BIBLIOGRAFIA

1.Bartomeo AR, Mabilia J. Hospital de Día para la Tercera Edad en Conceptos Actuales del Hospital Público, Bartomeo AR, Aguilar O, Giannattasio JH et al. 415-421 Ed. Fundación Barceló. Buenos Aires, 1998
2.Mouton CP, Bazaldua OV, Pierce B, Espino DV. Common infections in older adults Am Fam Physician, Jan 2001, 15;63 (2):257-68
3.Braccanti FL, Chow JW, Wagener MM, et al. Is pneumonia really the old man's friend? Two-year prognosis after community-acquired pneumonia. Lancet Jul 1993, 342 (8862):30-33
4.Rello J, Gallego M. Pneumonia in the elderly. en Respiratory Infections, Niderman MS, Sarosi GA, Glassroth J. 271-281, Lippincott Willams & Wilkins, Philadelphia, 2001
5.Feldman C. Pneumonia in the elderly Med Clin North Am, Nov 2001, 85 (6):1441-59
6.Mufson MA, Oley G, Hughey D. Pneumococcal disease in a medium-sezed community in the United States. JAMA, Sep 1982, 248 (12):1486-1489
7.Marrie TJ. Epidemiology of community-adquired pneumonia in the elderly. Semin Respir Infect, Dec1990, 5 (4):260-268
8.De Salvo MC, Neumonía adquirida en la comunidad en:: Neumotisiología en la Práctica Clínica, De Salvo MC, Buenos Aires, 2001, 40: 191-205.
9.Hanson LC, WeberDH, Rutala Wa. Risk factors fon nosocomial pneumonía in the elderly. Am J Med 1992, 92:161-166
10.Koivula I, Sten M, Makela PH. Risk Factors for pneumonia in the elderly. Am J Med Apr 1994, 96(4):313-320
11.Lieberman D, Lieberman D. Community-acquired pneumonia in the elderly: a practical guide to treatment Drugs Aging, Aug 2000, 17(2):93-105
12.Fein AM. Pneumonia in the elderly: overview of diagnostic and therapeutic approaches Clin Infect Dis, Apr 1999, 28(4):726-9
13.Ebright JR, Rytel MW. Bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc May 1980, 28(5):220-223
14.Rello J, Rodríguez R,Jubert P. Severe community-acquired pneumonia in the elderly: epidemiology and prognosis. Study Group for Severe Community-Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis. 23(4):723-8; Oct 1996.
15.Nakayama K, Monma M, Fukushima T, Ohrui T, Sasaki H. Tuberculin responses and risk of pneumonia in immobile elderly patients Thorax, Oct 2000, 55 (10):867-9
16.Marrie TJ. Community-acquired pneumonia in the elderly Clin Infect Dis, Oct 2000, 31 (4):1066-78
17.Garcia-Ordonez MA, Garcia-Jimenez JM, Paez F, Alvarez F, Poyato B, Franquelo M, Colmenero JD, Juarez C. Clinical aspects and prognostic factors in elderly patients hospitalised for community-acquired pneumonia Eur J Clin Microbiol Infect Dis, Jan 2001, 20 (1):14-9 
18.Harkness GA, Bentley DW, Roghmann KJ. Risk factors for nosocomial pneumonia in the elderly. Am J Med. Oct 1990, 89(4):457-63 
19.Riquelme R, Torres A, El-Ebiary M, et al. Community-acquired pneumonia in the elderly. Clinical and nutritional aspects. Am J Respir Crit Care Med. Dic 1994,156(6):1908-14
20.Schafer H, Ewig S. Pneumonia in the elderly--what makes the difference? Wien Klin Wochenschr, Jul 2000, 112 (13):566-75 
21.Chandra RK Nutritional regulation of inmunity and risk of infection in old age. Immunology , 64:141-147
22.LaCroix AZ, Lipson S, Miles TP, White L. Prospective study of pneumonia hospitalizations and mortality of U.S. older people: the role of chronic conditions, health behaviors, and nutritional status. Public Health Rep. Jul-Aug 1989, 104(4):350-60. 
23.Read RC, Evidence-based medicine: empiric antibiotic therapy in community-acquired pneumonia. J Infect, 1999, 39 (3): 171-178 
24.García Ordóñez MA, Álvarez Hurtado F, Cebrian Gallardo JJ et altri Neumonía adquirida de la comunidad con bacteriemia en los ancianos An Med Interna,16 (7):345-8; Jul 1999
25.Gross PA, Rapuano C, Adrigniolo A, et al. Nosocomial infections: decade-specific risk. Infect Control 1983, 4:145-147
26.Smith PH. Nosocomial infections in the elderly. Infect Dis Clin Notrh Am Mar 1988, 3:763:777
27.El-Solh AA, Sikka P, Ramadan F, Davies J. Etiology of severe pneumonia in the very elderly Am J Respir Crit Care Med; Mar 2001, 163 (3 Pt 1):645-51
28.Scleupner CJ, Cob DK. A study of the etiologies and treatment of nosocomial pneumonia in a community-baser teaching hospital. Infect Control Hosp Eidemiol Jul 1992, 13:515-25
29.Chien JW, Johnson JL. Viral pneumonias. Epidemic respiratory viruses Postgrad Med, Mar 2000, 107(3):41-2, 45-7, 51-2
30.Ramos Martínez A, Portero Navío JL, Sanz Carabana P, et altri. Factores relacionados a la mortalidad en pacientes de edad con Neumonía adquirida de la comunidad An Med Interna Jul 1998, 15(7):353-7 
31.Cunha BA Pneumonia in the elderly Clinical Microbiology & Infection, Nov 2001, 7 (11): 581-90
32.Torres A, El-Ebiary M, Riquelme R, Ruiz M, Celis R. Community-acquired pneumonia in the elderly Semin Respir Infect; Jul 1999, 14 (2):173-83
33.Harper C, Newton P. Clinical aspects of pneumonia in the elderly veteran.
J Am Geriatr Soc. Sep 1982, 37(9):867-72 
34.Venkatesan P, Gladman J, Macfarlane JT et al. A hospital srudy of community-acquired pneumonia in the elderly. Thorax Abr 1990, 45 (4):254-258
35.Kauffman CA, Jones PG, Kluger MJ. Fever and malnutrition: endogenous pyrogen/interleukin-1 in malnourished patients. Am J Clin Nutr. Oct 1986, 44(4):449-52
36.Kaye KS, Stalam M, Shershen WE, Kaye D. Utility of pulse in diagnosis pneumonia in nursing home Am J Med Sci, Nov 2002, 324 (5):237-42
37.Langmore SE, Skarupski KA, Park PS, Fries BE. Predictors of aspiration pneumonia in nursing home residents. Dysphagia 2002, 17(4):298-307
38.Clemente M, Budiño T, Seco GA et altri. Neumonía adquirida en la comunidad en el anciano. Factores pronósticos Arch Bronconeum Feb 2002, 38 (2) : 67-71
39.Conte HA, Chen YT, Mehal W, Scinto JD, Quagliarello VJ. A prognostic rule for elderly patients admitted with community-acquired pneumonia Am J Med, 106 (1):20-8
40.Riquelme R, Torres A, El-Ebiary M, et al. Community-adquired pneumonia in the eldery. A mutivariate analysis of risk and prognosis factors. Am J Respir Crit Care Med. Nov 1996, 154 (5):1450-55 
41.Mehr DR, Foxman B, Colombo P. Risk factors for mortality from de lower respiratory infecction in nursing home patients. J Fam Pract May 1992,34 (5):585-591
42.Seppa Y, Bloigu A, Honkanen PO, Miettinen L, Syrjala H. Severity assessment of lower respiratory tract infection in elderly patients in primary care. Arch Intern Med Dic 2001,10-24;161 (22):2709-13
43.Koivula I, Sten M, Makela PH. Prognosis after community-acquired pneumonia in the elderly: a population-based 12-year follow-up study Arch Intern Med, Jul 1999, 26;159(14):1550-5
44.Auble TE, Yealy D M, Fine MJ, Community-acquired pneumonia: Risk stratification and the decision to admit, in: UpToDate, Rose BD, edit UpToDate, Wellesley, 200145.Committee of the Scientific Assembly on Microbiology, Tuberculosis, and Pulmonary Infections, ATS. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1418.
46.Gross PA, Quinnan GV, Rodstein M et al. Association of influenza immunization with reduction in mortality in an elderly population. A prospective study. Arch Intern Med Mar 1988, 148(3):562-5 
47.Jackson LA, Neuzil, KM, Yu, O et altri. Effectiveness of Pneumoccocal Polysaccharide Veccine in Older Adults, New Engl. J. Med., May, 2003,348, 18, 1747-1755
48.Nichol KL, Margolis KL, Wouremna J, von Sternberg T. Effectiveness of influenza vaccine in the elderly. Gerontology. 1996, 42(5):274-9
49.Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW & col. Early switch from intravenous to oral antibiotics and early discharge: a prospective observational study of 200 consecutives patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999, 159 (20): 2449-54.
50.Harper CM, Newton PA, Walsh JR. Drug-induced illness in the elderly. Postgrad Med Aug 1989, 86(2):245-56 
51.Cassiere HA y Niederman MS, Neumonía extrahospitalaria, en: Secretos de la Neumonología, Parsons PE y Heffner JE, edit. Mac Gaw Hill Interamericana, México, 1999, p: 154-161. 
52.Napolitano L A y Swartz MN, Neumonía adquirida en la comunidad, en: Medicina Basada en la Evidencia, Massacusetts General Hospital, Lee BW, Hsu SI Stasior DS, edit. Marban, Madrid, 1999, 28: 577-605.
53.Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A & col. Guideleness for the Management of Adults with Community Acquired Pneumonia, Diagnosis, Assesment of Severity, Antimicrobial Therapy and Prevention, Am J Respir Crit Care Med 2001, 1630-1730.
54.Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA & col. Practice guideleness for the management of comunity-acquired pneumonia in adults. Clin Infect.Dis. 2000, 31-347.
55.The British Thoracic Society Research Committee and the Public Health Laboratory service.The aetiology, management and outcome of severe community-acquired pneumonia on the intensive care unit, Respir Med 1992: 86 (1): 7-13. 
56.Luna CM, Neumonía adquirida en la comunidad en: Medicina Respiratoria, Abbate EH y col., Buenos Aires, 1998; 24: 144-150. 
57.Lasala MB y López H, Infectología, tomo XI de Biblioteca de Medicina: Esper RJ, Mazzei JA, edt. El Ateneo, Buenos Aires, 1994, p: 111-121.
58.Dean NC, Silver MP, Bateman KA, James B, Hadlock CJ, Hale D. Decreased mortality after implementation of a treatment guideline for community-acquired pneumonia Am J Med, Apr 2001,110 (6):451-7, 
59.Sanguinetti CM, De Benedetto F, Miragliotta G. Bacterial agents of lower respiratory tract infections (LRTIs), beta-lactamase production, and resistance to antibiotics in elderly people. DEDALO Study Group Int J Antimicrob Agents, Dec 2000,16 (4):467-71
60.Rello J, Torres A, Ricart M et al. Ventilator-associated pneumonia by Staphylococcus aureus. Comparison of methicillin-resistant and methicillin-sensitive episodes. Am J Respir Crit Care Med. 150(6 Pt 1):1545-9; Dec 1994.