Revista de la Sociedad de Medicina Interna
          de Buenos Aires

           Informe por consenso: Perspectivas clínicas,
 mecanismos, diagnostico y manejo del Sindrome del
 Intestino Irritable.

Este documento de consenso organizado por el Dr M.Camillieri de la Clínica Mayo, repasa el estado actual de la epidemiología, el impacto social, la calidad de la vida del paciente, la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento del síndrome del intestino irritable. Las evidencias actuales sugieren que dos mecanismos importantes puedan interactuar (obrar recíprocamente) en el síndrome del intestino irritable: motilidad gastrointestinal alterada y sensibilidad intestinal incrementada. Sin embargo, otros factores, tales como condicionantes psicosociales, ingesta de ciertos alimentos e infecciones previas, pueden contribuir a su desarrollo. 

El manejo de los pacientes se basa en un diagnóstico positivo del complejo sintomático, la historia cuidadosa y el examen físico que permite excluir los factores de riesgo para una enfermedad orgánica, y en determinados casos, de estar indicado, investigaciones especiales para excluir otros desórdenes. Las opciones terapéuticas incluyen la fibra dietética para el estreñimiento, agentes opioides en la diarrea. Antidepresivos a bajas dosis o el uso infrecuente de los antiespasmódicos para el dolor, aunque la base de evidencia para la eficacia de éstos es limitada y en algunos casos ausente. La psicoterapia y la hipnoterapia son actualmente temas de estudio. El tratamiento se debe adaptar a las necesidades y a los temores del paciente. Están emergiendo nuevas terapéuticas, y las drogas que actúan sobre los receptores de la serotonina han probado tener eficacia y racionalidad científica y, si están aprobadas, deben ser útiles en el manejo general de pacientes con síndrome del intestino irritable. La educación del paciente y del médico, la identificación precoz del compromiso psicosocial y el empleo de mejores terapéuticas son estrategias importantes para reducir el sufrimiento y el costo social de este síndrome. 

Las palabras destacadas en negritas tienen como objetivo poner de relieve los aspectos más interesantes y controvertidos de este síndrome que, de acuerdo a los criterios de Roma, se caracteriza por la presencia de dolor o molestias abdominales frecuentes (por lo menos 12 semanas en el año). El inicio de este malestar o dolor suele acompañarse de cambios en la forma o en la frecuencia de las deposiciones y muchas veces se alivia con la defecación. Otras características descriptas por Manning como la distensión abdominal visible, la mucorrea y la sensación de evacuación incompleta son frecuentes manifestaciones del síndrome.
Las alteraciones de la motilidad y de la sensorialidad del tubo digestivo interactúan como mecanismos fisiopatológicos y son la base fundamental donde apuntan las diversas modalidades terapéuticas actuales. Sin embargo, es en el marco de un modelo multifactorial con componentes biopsicosociales donde se discute actualmente la base patogénica. Es conocida la repercusión de los factores de stress emocional en etapas tempranas de la vida y su influencia en los mecanismos de modificación neuroplástica del sistema nervioso central. También en un modelo bidireccional cerebro intestinal o intestino cerebral , los condicionantes endoluminales (antígenos, alergenos, toxinas, etc.) en virtud de una permeabilidad intestinal aumentada inducen cambios que posibilitan los mecanismos de sensibilización periférica y central.
¿A que le llaman los expertos del consenso un diagnóstico positivo? Se trata de establecer mediante el interrogatorio y el examen físico un diagnóstico positivo del síndrome que permita disminuir la preocupación y el miedo que tienen los pacientes a padecer "algo grave". En este sentido enfatizan el descartar los signos de riesgo (banderas rojas) como son la fiebre prolongada, anemia, enterorragia, pérdida de peso, sin dejar de tener en cuenta los antecedentes y la edad del paciente. En ausencia de estos signos la sensibilidad de los criterios de Roma son de un 65% y, lo más importante, tienen una especificidad del 98%. Es decir que si nos basamos en criterios clínicos sin efectuar estudios complementarios invasivos cuando el paciente no tiene signos de riesgo la probabilidad de que tenga una neoplasia o una enfermedad inflamatoria del intestino es del 2%. Por lo tanto es factible intentar una prueba terapéutica y reasegurar al paciente.
... " tengo dos noticias que darle, una mala y otra buena: la mala es que tiene usted un trastorno muy molesto, crónico, que no se cura y que le altera su calidad de vida, su problema es real y usted lo sufre peor que si tuviera una enfermedad orgánica, sin embargo la buena noticia es que su trastorno puede ser controlado y que no conlleva riesgos de transformarse en un cáncer"...
La realización de estudios radiológicos o endoscópicos (Rx Colon por enema con doble contraste o Videocolonoscopia) si bien conllevan el riesgo de incrementar la preocupación y la hipervigilancia de los pacientes, son imposibles de eludir si existen los signos de riesgo.
Cuando los expertos se refieren a exámenes especiales algunas veces se hace necesario descartar una giardiasis, intolerancia a la lactosa, mala absorción de sales biliares, enfermedad celíaca o alteraciones motoras como la pseudo obstrucción intestinal crónica. 
En los pacientes estreñidos, la fibra dietética o medicinal puede ser efectiva, sin embargo muchos pacientes refieren aumento de la distensión y del meteorismo. En casos de diarrea e incontinencia se reportan beneficios con loperamida. Los antidepresivos tricíclicos a bajas dosis son efectivos en el tratamiento del dolor pero suelen incrementar el estreñimiento por lo que suelen ser útiles en las formas con diarrea. No existen aún pruebas suficientes para avalar la efectividad de los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina en el dolor funcional.
En relación a los antiespasmódicos o relajantes musculares, si bien los trabajos de eficacia presentan problemas metodológicos, un metanálisis revela que hay 5 fármacos (Bromuro de Cime-tropium, Bromuro de Pinaverio, Bromuro de Otilinium, Trimebutina y Mebeverina) que han demostrado tener un efecto sobre el dolor abdominal en este grupo de pacientes. 
Las respuestas a la hipnoterapia y a la psicoterapia parecen ser superiores en pacientes con dolor intermitente con crisis exacerbadas por la ansiedad y el estrés.
El agonista parcial 5HT4,Tegaserod, en dosis de 6 mg dos veces al día ha mostrado ser eficaz en las pacientes con intestino irritable con estreñimiento. La mejoría es global e individual sobre los síntomas de dolor, distensión y estreñimiento. La droga se comporta como un modulador de la sensorialidad y especialmente de la motilidad intestinal.
Tegaserod ha demostrado tener un buen perfil de seguridad: no presenta interacciones farmacológicas, no requiere ajuste de dosis en poblaciones especiales y carece de alteraciones a nivel cardiovascular.
Los participantes expertos de la reunión de consenso sostienen que para reducir los costos sociales de este síndrome, los factores más importantes a tener en cuenta son la educación de médicos y pacientes, reconocer tempranamente los motivos reales por los que consulta el paciente (¿Es el síntoma o el temor al síntoma lo que hace que el paciente consulte al médico?), establecer una adecuada relación médico paciente (El mejor placebo es un buen médico), reasegurar al paciente sobre la inocuidad del síndrome y aportar una terapéutica efectiva demostrada de acuerdo a los conceptos de la medicina basada en evidencias.