SOCIEDAD 
DE MEDICINA INTERNA 
DE BUENOS AIRES

                    Revista de la Sociedad de Medicina Interna
                   de Buenos Aires
                 

Pancreatitis aguda. Diagnóstico y pronóstico
Dres. Briozzo Alejandra, Szyrma Maria Elena, Falasco Viviana, Falasco Miguel Angel

RESUMEN

La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria aguda del páncreas que puede comprometer tejidos peripancreáticos y/u órganos sistémicos, potencialmente fatal con una mortalidad del 10%. El 80 % de los casos es secundaria a litiasis biliar y alcohol.

INTRODUCCIÓN

La Pancreatitis Aguda (PA) es una entidad clínico quirúrgica que se observa con relativa frecuencia en nuestro medio hospitalario. Aunque la mayoría de los pacientes se recupera sin secuelas, algunos desarrollan graves complicaciones y aproximadamente un 10% fallece como consecuencia de ellas (1). 
Los significativos avances en la reanimación de los pacientes, el mayor índice de sospecha sobre todo en aquellos que se presentan con dolor abdominal intenso, y los progresos en la identificación y el tratamiento de las complicaciones se han traducido en una importante mejoría en la evolución clínica de los pacientes que sufren una forma grave de esta enfermedad (2).

OBJETIVOS

1-Evaluar en base a un protocolo de estudio retrospectivo, a los pacientes ingresados con diagnóstico de PA, los resultados referentes a frecuencia de edad, sexo, sintomatología prevalente, etiología, estudios complementarios efectuados y presencia de complicaciones.
2-Estudiar el comportamiento seriado durante la primera semana de hospitalización, de una serie de variables bioquímicas. 
3-Determinar cuáles son las variables epidemiológicas y de laboratorio al momento de la admisión que permiten predecir evolución a la severidad, según los resultados obtenidos al clasificar los pacientes de acuerdo al score de Ranson.

MATERIALES Y MÉTODOS 

Se revisaron las historias clínicas de pacientes internados con diagnóstico de PA en el Servicio de Clínica Médica, durante el período comprendido entre el 1/02/93 y el 30/08/98. El diagnóstico de PA se basó en la presencia de : a) dolor abdominal de inicio agudo; b) elevación de amilasa al menos tres veces el límite superior de la normalidad; c) confirmación del diagnóstico por la evolución clínica posterior y los hallazgos de los métodos exploratorios por imágenes (Eco-grafía y/o Tomografía computada abdominal) (3-4).
Siguiendo los criterios pronósticos de gravedad descriptos por Ranson dentro de las 48 hs de admisión, la muestra quedó dividida en PA leves y severas. Los que presentaron tres ó más criterios de severidad fueron internados en una Unidad de Cuidados Intensivos, para un mejor control clínico y mayor rapidez en la adopción de medidas de sostén frente a cualquier falla orgánica y/o sistémica (5).
 
- Métodos analíticos

Se analizaron la edad, el sexo, la signosintomatología al ingreso, recabada a través del inte-rrogatorio y el examen físico, que incluyó la presencia de dolor abdominal, vómitos, ictericia y otras manifestaciones clínicas. Se consideraron cuatro grupos etiológicos: a) biliar; b) etílico; c) idiopático; d) otras causas poco frecuentes (infecciosas - metabólicas - fármacos, etc ).
Se realizaron extracciones de sangre al momento de la admisión, a las 48 hs y a la semana de hospitalización, para la determinación de amilasa sérica y otros parámetros bioquímicos.
Todos los casos fueron estudiados con ecografía abdominal y aquellos que reunían criterios de gravedad o existió duda diagnóstica al momento de la admisión, fueron sometidos a tomografía computada.

- Métodos estadísticos 

Para el estudio de las variables continuas (edad - parámetros de laboratorio), se determinaron las medias y sus DE, tanto en el grupo con buena evolución y en los que evolucionaron a PA se-vera, comparando las mismas mediante el test de Student.
En el estudio de las variables discretas (sexo - signosintomatología de ingreso - etiología) se utilizó la prueba del Chi 2. Se consideró una diferencia estadísticamente significativa, si el valor de p < 0.005.
Se calcularon la sensibilidad y la especificidad de las variables de laboratorio con valor predictivo de evolución a la severidad.

RESULTADOS

Durante el período en estudio se internaron 153 pacientes con diagnóstico presuntivo al ingreso de PA. Se excluyeron 51 pacientes (33.3%), por no reunir los criterios diagnósticos establecidos en el protocolo previamente elaborado o en los cuales los métodos de diagnóstico por imágenes y/o la visión intraoperatoria del páncreas no lograron demostrar cambios morfológicos en la glándula. La muestra quedó entonces constituida por 102 pacientes, de los cuales 88 (83.3%) presentaron PA leve y 14 (13,7%) evolucionaron a PA severa (Tabla 1).



Del total de la muestra, 69 casos (67.6%) correspondió al sexo femenino y 33 (32.4%) al sexo masculino. Las edades de los pacientes oscilaron entre 17 y 82 años, siendo la media 43 años, DE 13 años (Gráfico 1). 


La etiología predominante en la PA fue la litiasis biliar 69.6%, seguida por el enolismo, encontrándose diferencias estadísticamente significativas para el sexo femenino y masculino respectivamente (Gráfico 2).


La media de los días de internación para el total de la muestra fue 12 días, existiendo diferencia estadísticamente significativa entre las formas leves, con una media de 11 días DE 8.1, y 17 días DE 8.1 para las graves (p: 0.01).
Predominó al ingreso el dolor abdominal en el 100% de los casos y los vómitos en el 89.2%, seguidos por ictericia y otros síntomas inespecíficos (Gráfico 3).

La ecografía abdominal, a la admisión se efectuó en el 97.1% de los casos, observándose fundamentalmente disminución de la ecogenicidad pancreática en el 30.3% y aumento del tamaño glandular en el 26.3%. No se visualizó el páncreas en el 34.3% de los casos (Gráfico 4).

Fueron sometidos a tomografía computada abdominal el 23.5% de los casos, predominando el grado B de la escala de Balthazar, en un 45.5% (Gráfico 5).


En pocas patologías adquiere tanta importancia el hecho de poder determinar en las primeras horas de estadía hospitalaria la evolución probable, es así que la predicción de severidad en la PA resulta aún controvertida. Se han utilizado múltiples sistemas de puntuación, Ranson, Glasgow, Apache II y recientemente el sistema denominado SOFA (sepsis related organ farliure assesment), pasando por la tomografía computada y la determinación de marcadores séricos actualmente en estudio, como: proteína C reactiva (PCR), interleuquina 6, fosfolipasa A2 (FLA2), elastasa de los polimorfonucleares, factor de necrosis tumoral (TNF), péptido activador del tripsinógeno (TAP), antiproteasas.
Se protocolizó en emplear en los primeros días el sistema de Ranson, de baja sensibilidad pero alta especificidad y luego de la primera semana realizar la tomografía computada de abdomen con contraste, para confirmar la existencia de necrosis o alguna otra complicación local.
En nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes correspondió a las formas leves, representando el 86.3% de los casos, con un score promedio de Ranson de 2.4, mientras que las formas severas representaron el 13.7%, con una media de Ranson de 4.3 (Gráfico 6).
Se compararon diferentes variables de laboratorio al ingreso según evolución y observamos que las medias de recuento de glóbulos blancos (RGB), glucosa, urea y aspartato aminotransferasa (AST), muestran diferencias estadísticamente significativas entre las formas leves y severas de PA, con una sensibilidad y especificidad para valores de corte determinado que superan el 80% (Tabla 2 y 3).

 

Grafico 6


Desarrollaron complicaciones locales el 9.8% de los pacientes, predominando los pseudoquistes en un 60% de los casos, seguidos de necrosis y abscesos (Gráfico 7).



CONCLUSIONES

La PA es una enfermedad frecuente en nuestro medio. El diagnóstico de certeza suele ser difícil y hasta puede subestimarse, es por ello que empleamos la definición clínica de la enfermedad PA, aclarada en la reunión de Marsella en 1984, donde se convino en definir como tal a la presencia de dolor abdominal agudo acompañado de náuseas y/o vómitos y por un aumento de enzimas pancreáticas en sangre y orina, agregándose a este cuadro cambios anatómicos en la estructura pancreática (1). Siguiendo dicha definición y sobre un total de 153 pacientes que ingresaron con un probable diagnóstico de PA a nuestro servicio, excluimos 51 pacientes en los cuales a pesar de presentar hiperamilasemia y dolor abdominal agudo, no fue posible demostrar cambios morfológicos en la glándula, ni por los métodos diagnósticos por imágenes ni con la visión intraoperatoria del páncreas (3,4). Esto adquiere singular importancia a la hora de comparar datos, ya que no todos los autores utilizan criterios diagnósticos similares, lo que trae como resultado grandes variaciones sobre todo en lo referente a morbimortalidad (6).
Como en la mayoría de las series, hubo predominancia del sexo femenino sobre el masculino. Las diferencias que se suscitan con respecto a la etiología, también hacen difícil la comparación de resultados. La mayoría de las publicaciones que tratan sobre PA, están realizadas en países donde la causa más frecuente es el alcoholismo, como por ejemplo EE.UU. y algunos países de Europa. En nuestro medio la etiología más frecuente fue la litiasis biliar (69.6%), seguido por el etilismo (12.7%)(7).
Respecto al pronóstico, la PA es una patología donde la estratificación pronóstica efectuada en las primeras horas posteriores al ingreso adquiere relevancia. Esto se debe a varias razones: 1) las formas graves presentan con mayor frecuencia complicaciones sistémicas que deberían ser prevenidas y tratadas en una Unidad de Cuidados Intensivos; 2) un tratamiento agresivo podría ser perjudicial y costoso en las formas leves; 3) los resultados sólo pueden evaluarse correctamente cuando los enfermos han sido clasificados tempranamente en base a un sistema pronóstico aceptado universalmente (1,3,8,9). Nuestro grupo de trabajo adoptó el sistema de signos pronósticos de Ranson descripto a partir de 1974 y, coincidiendo con otras publicaciones, la mayoría de los pacientes correspondió a las formas leves, representando el 86.3% de los casos con un score promedio de Ranson de 2.4; mientras que las formas severas representaron el 13.7% con una media de Ranson de 4.3 (8,10).
Observamos que la edad presentó diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos, superando la media de los que evolucionaron a la severidad en más de 10 años, respecto a las formas leves (11).
Entre las variables de laboratorio analizadas al ingreso, según evolución, se observó que las medias de RGB, glucosa, urea y AST, muestran diferencia estadísticamente significativa entre las formas leves y severas de PA, con una sensibilidad y especificidad para valores de corte determinados que superan el 80% (12,13,14).
Los valores de amilasa sérica nunca se relacionaron con la gravedad del cuadro y en nuestra serie, los valores promedios fueron de 1852 UI/l en las formas leves y de 2618 UI/l en las severas.
En conclusión, el presente estudio muestra que la edad y la determinación de ciertas variables de laboratorio al ingreso como, RGB, AST, glucemia y urea pueden utilizarse como factores predictores de severidad, ya que un incremento de los mismos debe alertar acerca de la progresión de la enfermedad.
Es importante considerar la necesidad de profundizar la investigación sobre dichos parámetros bioquímicos, ya que constituyen una alternativa útil, fácil de aplicar y de bajo costo que permiten identificar oportunamente a los enfermos con PA grave y aplicar en estos casos una estrategia definida de procedimientos terapéuticos a fin de disminuir la aparición de complicaciones locales y sistémicas. 
En base a estos resultados destacamos la importancia de categorizar tempranamente a este cuadro, ya que sólo de esta manera es posible predecir la evolución, para optimizar los medios terapéuticos y reducir los costos (15,16).

BIBLIOGRAFÍA

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