Revista de Medicina Interna
                  

                      Volumen 2  -  Número 1

 Tumores estromales, descripción de un caso clínico
Dr. Contreras Zuñiga Eduardo

 

RESUMEN

 

El tumor estromal del tracto gastrointestinal es una entidad poco frecuente con una incidencia estimada de 2 nuevos casos por 100.000 personas por año.

Se originan de las células intersticiales de Cajal.

Con anterioridad se denominaban leiomiomas, leiomioblastomas y leiomiosarcomas y con menor

frecuencia, proliferaciones de naturaleza nerviosa. Los tumores estromales del tracto gastrointestinal (GIST) expresan el receptor transmembrana KIT.

Las manifestaciones clínicas están determinadas por la ubicación y tamaño del tumor, pudiendo ir desde manifestaciones mínimas hasta dolor intenso asociado a masa palpable. El tratamiento era exclusivamente quirúrgico hasta hace poco; con la aparición del imatinib mesilato, un fármaco que es un potente inhibidor del receptor de la tirosincinasa, el pronóstico de estos tumores ha mejorado de manera importante.

 

Palabra Clave: Tumor estromal, GIST.

 

SUMMARY

 

The estromal tumor of gastrointestinal tract is a little frequent entity with a considered incidence of 2 new cases by 100.000 people per year. They are originated of the interstitial cells of Cajal. Previously call leiomiomas, leiomioblastomas and leiomiosarcomas and with smaller frequency,

proliferations of nervous nature were denominated.

The estromales tumors of gastrointestinal tract (GIST) express transmembrana receiver KIT. The manifestations clinical are determined by the location and size of the tumor, being able to go from minimal manifestations to intense pain associated with palpable mass. The treatment was exclusively surgical until recently; with the appearance of imatinib mesilato, a drug that is a

powerful inhibitor of the receiver of tirosincinasa, the prognosis of these tumors has improved of

important way.

 

Key word: Estromal tumor, GIST.

 

INTRODUCCIÓN

 

Los tumores estromales del tracto gastrointestinal constituyen un grupo raro de tumores, con una incidencia estimada de 2 nuevos casos por 100.000 personas por año. Se originan de las células intersticiales de Cajal, responsables de la motilidad del tracto digestivo. Los tumores estromales de tracto gastrointestinal (GIST) expresan el receptor transmembrana KIT el cual tiene actividad tirosincinasa y está codificado por el protooncogén c-kit. En condiciones normales, el ligando para el receptor KIT es el stem cell factor. La prevalencia de mutaciones en el protooncogén c-kit es del 70- 80%. Dichas mutaciones dan lugar al proceso de transformación maligna de estos tumores. El ligando para el receptor KIT (stem cell factor) se une al receptor y produce cambios estructurales en esta localización que culminan con la activación de los

dominios cinasa y la autofosforilación de los residuos tirosina del receptor KIT. Todo ello desencadena una cascada de señales intracelulares que estimulan la proliferación y un aumento de la supervivencia celular. Las mutaciones c-kit proporcionan la activación constitutiva del receptor sin necesidad de que se acople el ligando, y provocan un estímulo continuo y sin control para la proliferación de las células tumorales, así como una señal antiapoptótica que favorece la perpetuación de la clona celular maligna. El tratamiento era exclusivamente quirúrgico hasta hace poco; con la aparición del imatinib mesilato, un fármaco que es un potente inhibidor del receptor de la tirosincinasa, el pronóstico de estos tumores, refiriéndonos a los de alto grado, ha mejorado de manera espectacular. Con la inhibición de dicho receptor se

favorece la apoptosis de estas células, con la consiguiente regresión de los tumores. Los de

tamaño considerable deben ser resecados en una primera etapa, ya que la apoptosis masiva podría llevar a hemorragias cataclísmicas para el paciente.

 

 

 

CASO CLÍNICO

 

Un hombre de 44 años, que trabaja en el área de metal mecánica, sin antecedentes personales

relevantes, quien desde hace 1 año presenta episodios de dolor opresivo epigástrico intermitentes, sin irradiaciones acompañado de deposiciones melénicas ocasionales. Cuatro días previos al ingreso manifiesta mayor dolor abdominal asociado a escalofríos y fiebre. Adicionalmente refiere pérdida de 8 - 10 kilos en los últimos 6 meses sin cambios

en el hábito intestinal.

La exploración abdominal reveló dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo sin

signos de irritación del peritoneo. Peristaltismo normal. Se realiza endoscopia digestiva donde se encuentra compresión extrínseca en el fondo gástrico asociado a gastropatía crónica antro corporal.

Dados estos hallazgos se realiza escenografía abdominal con multidetector de 16 canales

encontrando: masa adyacente a la pared del estómago sin obtener un plano de clivaje con el

mismo.

 

(FIGURA ESCANOGRAFÍA)

 

El paciente evoluciona hacia el deterioro presentando abdomen agudo por lo que es llevado

a laparotomía exploradora encontrando: peritonitis generalizada y un absceso en el fondo del estómago con salida de material de aspecto tumoral, el cual se retira completamente encontrando una perforación gástrica. Se envía muestra de tejido a patología:

 

Descripción Microscópica: Se observa fibrina e infiltrado inflamatorio de tipo polimorfo nuclear

que se extiende hasta la serosa. En la submucosa se aprecia una lesión neoplásica mesenquimal constituida por células fusiformes con ausencia de vacuolas peri nucleares; estas células conforman fibras que adoptan un patrón arremolinado, mostrando zonas de celularidad densa y zonas de estroma laxo colagenizado.

 

Inmunohistoquímica: Reactividad para el marcador CD117 y CD34; con una positividad focal para actina y mínima para S100.

 

 

Comportamiento Biológico: Es de riesgo intermedio por tener un tamaño tumoral entre 5 - 10

cm. y un conteo mitótico menor a 5 en 50 Campos.

 

DISCUSIÓN

 

El término GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumors), fue aceptado mundialmente por la OMS

en su Clasificación Internacional de los Tumores de 1990. El objetivo fue generar una determinación histogenética neutral, que agrupara a aquellos tumores mesenquimáticos gastrointestinales que no cumplieran con los requisitos para ser clasificados como neurogénicos u originados en músculo liso y que, por otro lado, tuvieran un estudio inmunohistoquímico positivo para CD 34 y c-kit (CD 117). Los GIST están compuestos en un 70% por células fusiformes y en un 30% por células epiteliales.

Generalmente son diagnosticados en proporciones similares en hombres y mujeres entre 50 y 60 años.

Sin embargo, cuando se presentan como lesión maligna pueden verse en edades más tempranas.

Un 70% ocurre en el estómago, seguido por el intestino delgado (20-30%) y menos de un 10% en esófago, colon y recto. La etiología y factores de riesgo son desconocidos.

 

La clínica está determinada por la ubicación y tamaño del tumor. Una gran parte de los GIST

menores de 2 cm de diámetro, corresponden a hallazgos en estudios del tracto digestivo alto. No obstante, dentro de la inespecífica sintomatología que presentan, algunos estudios han mostrado que el dolor (40-70%), hemorragia (20-50%) y masa palpable (20%), son los signos más constantes. En estudios retrospectivos se ha visto que sólo un 10% de estos tumores tienen un comportamiento maligno, y en estos casos generalmente presentan

patrones exofíticos, heterogéneos, áreas de necrosis y adenopatías.

A pesar de la variada clínica que pueden tener los GIST, todos comparten patrones de genética

molecular, inmunohistoquímicos y citogenéticos.

 

Se consideran de bajo riesgo los tumores de ubicación más proximal (gástricos), de un tamaño

inferior a los 5 cm de diámetro y con menos de 5 mitosis por 50 campos de gran aumento. Los

tumores borderline tendrían 5-10 mitosis por 50 campos de gran aumento, y los de alto riesgo se

localizan más distalmente y/o están diseminados, tienen más de 5 cm de diámetro y más de 10

mitosis por 50 campos de gran aumento.

Los de peor pronóstico se presentan en personas de mayor edad, con diseminación abdominal, metástasis hepáticas, patrón celular mixto, invasión mucosa y ausencia de hialinización en el tejido estromal.

La presencia de fibras esquenoides ha sido comunicada en un 10-20% de casos preferentemente en los de morfología epitelioide, como el caso que presentamos.

El 90% de las células de estos tumores expresa la proteína KIT, receptor transmembrana con

actividad tirosincinasa que se identifica con el anticuerpo monoclonal CD117. El gen que codifica la expresión de la proteína KIT es el c-kit, un protooncogén ubicado en el cromosoma 4 (4q11-12).

En los GIST hay mutaciones del protooncogén ckit que conducen al sobrecrecimiento celular,

dando lugar a estos tumores por activación de la proteína KIT, receptor de la tirosincinasa.

STI571 (imatinib mesilato) es un agente oral que inhibe selectivamente el receptor kit de la

tirosincinasa, que está activo en la mayoría de los GIST, con la máxima eficacia y los mínimos

efectos secundarios, con lo que ofrece una alta tolerancia; en ocasiones puede ocasionar diarreas, edema periorbitario y fatiga.

 

Si bien no existen signos patognomónicos a la radiología, debiera tenerse en cuenta como un

diagnóstico diferencial de lesiones gastrointestinales únicas o múltiples, redondeadas u

ovales bien delimitadas en combinación con un área de necrosis central. En tomografía computada se observan como lesiones bien definidas, con

atenuación homogénea y a veces con calcificaciones.

La resonancia magnética es útil para determinar la profundidad de la invasión.

El tratamiento de estos tumores consiste fundamentalmente en cirugía radical en los GIST

primarios y de bajo riesgo, y máxima radicalidad en la exéresis de tumores para el GIST diseminado, para completar el tratamiento con imatinib mesilato a dosis de 400 mg/24 hs por vía oral hasta progresión tumoral o recidiva de la enfermedad, en que cabría reconsiderar de nuevo el tratamiento quirúrgico.

Respecto de la supervivencia de los pacientes con GIST avanzados, tratados con cirugía e imatinib mesilato, la bibliografía presenta unos porcentajes de respuesta total de alrededor de un 59%, de enfermedad estable del 26% y de progresión de un 13%. Dicha respuesta ha mejorado significativamente si tenemos en cuenta que, hasta la aparición del imatinib, en los GIST metastáticos la progresión era del 100%. La mayor parte de los estudios se hallan todavía en fase de seguimiento de los pacientes, por lo que habrá que esperar más tiempo para llegar a unas conclusiones a más largo plazo.

 

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