Revista de Medicina Interna
                  

                      Volumen 2  -  Número 1

 EPOC paliativos
Dr
a. Phileu María Salomé

 

RESUMEN

 

Los cuidados paliativos (CP) se aplican a aquellas personas que padecen enfermedades progresivas y limitantes de la vida. Se trata de manejar los síntomas a fin de mejorar la calidad de vida sin cambiar el curso de la enfermedad. En EPOC sólo el transplante de pulmón y la oxigenoterapia a largo plazo han podido modificar la evolución de esta patología. Si bien los pacientes EPOC comparten en un momento el mismo pronóstico de pacientes SIDA u oncológicos terminales no siempre reciben los mismos cuidados. Se revisarán: broncodilatadores, corticoides, oxígeno, ventilación no invasiva, opiáceos, antidepresivos y rehabilitación.

 

SUMMARY

 

Patients with progressive disesases are amenable of palliative care (PC). PC refer to the care

intended to palliate symtoms and maximize quality of life. In COPD treatment only long term oxygen therapy and lung transplant have proved to alter the disesases´progression. Even though advanced COPD patients share the same prognosis as advanced cancer or AIDS patients they are not taken care of in the same way. The treatments included in this review are: bronchodilators, corticosteroids, oxygen, non invasive ventilation, opiates, antidepresives and rehabilitation.

 

Los Cuidados Paliativos (CP) son aplicables a aquellas personas que padecen enfermedades

progresivas y limitantes de la vida. La palabra Paliativos viene del latín "pallium", capa o cubrir.

Se trata de cubrir los síntomas, dar soporte clínico a una patología que no tiene cura (1)(3).

Según el consenso argentino de EPOC la mortalidad por esta patología en nuestro país

creció un 113% en el período comprendido entre los años 1980-1998, con un neto predominio del

sexo masculino pero con un crecimiento sostenido del sexo femenino (2). Es de notar que la mortalidad del EPOC reagudizado que se interna es del 10% llegando al 40% al año del episodio (3)(4).

El manejo propuesto por el consenso del 2004 de la European Respiratory Society y la American

Thoracic Society(4) contempla los siguientes pasos

 

(Figura 1)

Estudios realizados en el Reino Unido demostraron que los pacientes EPOC al final de la vida tienen necesidades físicas y espirituales similares a quienes padecen cáncer de pulmón. Existe

evidencia que pacientes con diferentes diagnósticos (SIDA, cáncer, EPOC) pero con similares pronósticos reciben cuidados muy diferentes en sus últimos

momentos (5)(6).

La ética de los CP se basa en el "cuidado total" del paciente. Implica tener en cuenta los aspectos físicos, emocionales y espirituales de los pacientes (3)(7).

 

"Curar a veces, aliviar con frecuencia, consolar siempre" W. Osler.

 

Si bien el GOLD(8) nos enseña que el 47% de los pacientes se encuentran en estadio II (disnea leve a moderada) y el 12% en estadio III con tos, expectoración, disnea (moderada a severa) por un plazo promedio de 12 meses solo el 3,1% de los pacientes incluidos en Medicare para CP fueron por EPOC versus 80,5% por cáncer(6).

La mayoría de los tratamientos para el EPOC son paliativos en el sentido de que tratan de manejar los síntomas y mejorar la calidad de vida sin cambiar la evolución de la enfermedad; la administración de O2 a largo plazo y el transplante de pulmón constituyen las únicas excepciones. Estas terapéuticas deben ser instituidas con el fin de paliar

síntomas sin causar efectos adversos y tanto el médico como el paciente deben ser concientes de ello (2)(4).

Esta revisión se ocupará del manejo de los síntomas característicos de los pacientes EPOC

avanzados al igual que otros aspectos relacionados con su calidad de vida.

 

Broncodilatadores

Los broncodilatadores son la base del tratamiento de la disnea en este grupo. Se ha comprobado que el uso de B agonistas y agentes anticolinérgicos asociados consiguen una mayor broncodilatación y un menor número de reagudizaciones que ambos

agentes usados por separado.

Existe evidencia muy reciente que los anticolinérgicos de acción prolongada serían beneficiosos

en este grupo, no es tan claro el mismo efecto para los B agonistas de acción prolongada.

La Teofilina tiene mucho menor acción broncodilatadora que los agentes arriba mencionados y

muchos más efectos adversos, razones por las cuales su uso es cada vez menor. Sin embargo, en algunos pacientes seleccionados que continúan con disnea a pesar de un tratamiento bronco-dilatador máximo la teofilina podría mejorar la disnea y/o su tolerancia al ejercicio. Es en este grupo que persiste sintomático a pesar del tratamiento en quienes el médico estaría autorizado a probar con un curso de teofilina (3).

 

Corticoides

 

El estudio ISOLDE (Inhaled steroids in obstructivelung disease) mostró que los pacientes con EPOC moderado a severo que fueron tratados con corticoides inhalados presentaban una pequeña pero significativa mejoría en su calidad de vida, una menor declinación en su función pulmonar y un menor número de exacerbaciones comparados con quienes recibieron placebo (9).

 

Oxígeno

 

Dos grandes estudios realizados en la década del 80 mostraron que el uso de O2 mejoraba la calidad de vida e inclusive la sobrevida de los pacientes que cumplían con los siguientes criterios

1) Pa O2 <55 o saturación <88%

2) Pa O2 56-60 o saturación de 88% y uno de los siguientes parámetros de daño de órgano blanco

1. Hematocrito > 45%

2. Evidencia de sobrecarga derecha por ECG

3. Edemas periféricos

Los beneficios eran mayores cuanto más se acercaban los pacientes a las 24 horas de uso (10).

 

Ventilación no invasiva a presión positiva (VNIPP)

 

La VNIPP es de utilidad en los pacientes con EPOC que se encuentran en falla respiratoria,

PCO2 elevada. Su uso durante la noche mejoraría los síntomas y la calidad de vida, como lo

demuestran los estudios realizados por Casanova y Celli(11).

El consenso publicado en la revista Chest en 1999 (12) sugiere considerar un trial de VNIPP en los EPOC que cumplan con los siguientes criterios

1- obstrucción documentada con tratamiento óptimo

2- síntomas diurnos persistentes

3- falla respiratoria crónica definida como

a) Pa CO2 > 55mm Hg o

b) Pa CO2 50-54mm Hg y desaturación nocturna (<88% por 5 minutos consecutivos recibiendo 2 L/min O2) o

c) Pa CO2 50-54 mm Hg y dos o más internaciones por EPOC en los últimos 12 meses

 

Opiáceos

 

Los opiáceos son una parte importante del armamentario para el tratamiento de la disnea en

los EPOC severos quienes reciben tratamiento completo(15). El beneficio que se obtiene es

modesto. Metaánalisis recientes recalcan el beneficio de los opioides orales y parenterales, los

datos acerca de los opioides nebulizados no son concluyentes (3)(13).

 

Antidepresivos

 

Los antidepresivos no se usan de rutina para el tratamiento de la disnea en los pacientes EPOC. Sin embargo cuando coexiste esta patología con depresión su uso mejora en forma significativa el ánimo de estos pacientes al igual que otros síntomas físicos como la disnea (3).

 

Tratamientos no farmacológicos

 

El más importante es la Rehabilitación pulmonar, la cual ha demostrado a través de diversos estudios mejorar la disnea, la tolerancia al ejercicio y por sobre todo la calidad de vida de los pacientes.

Comprende además de los ejercicios físicos educación acerca de la enfermedad, técnicas de

respiración y relajación a fin de poder controlar la sensación de disnea, educación alimentaria, grupos de apoyo y terapia ocupacional (4)(14)(15).

 

BIBLIOGRAFÍA.

 

1 Tripodore V. Cuidados paliativos. Revista Argentina de Medicina Respiratoria 2004; N 1: 48-53.

2 Gene RJ, Giugno ER, Abate EH y col. Nuevo consenso Argentino de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Medicina (Buenos Aires) 2003;63:419-446.

3 Curtis JR. Palliative care for the patients with severe COPD. Chestnet.Org. PCCU. 2005; 19: lesson 2.

4 Celli BR, MacNee W, and committee members. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932-946.

5 Dudgeon D. Dyspnea in the advanced cancer patient. J Pain Symptom Manage. 1998; 16: 212- 218.

6 Curtis JR, Wenrich MD, Carline JD, et al. Patient´s perspective on physicians´skills at end of life care: differences between patients with COPD, cancer and AIDS. Chest 2002; 122: 356- 362.

7 Stapleton R, Nielsen EL, Engelberg RA, et al. Association of depression and life sustaining treatment preferences in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 2005; 127: 328-334.

8 Global Initiative for Obstructive Lung Disease Marzo 2006 (Acceso en http://goldcopd.com)

9 Wedzicha, Seemungal. Inhaled corticosteroids in COPD: a light at the end of the tunnel? Thorax.2005; 60: 977-978.

10 Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and enphysema. Report of the Medical research council working party. Lancet 1981; 1: 681- 686.

11 Casanova C, Celli BR, Tost L, et al. Long term controlled trial of nocturnal positive pressure ventilation in patients with severe COPD. Chest 2000; 118: 1582- 1590.

12 Clinical indications for non invasivepositive ventilation in chronic respiratory failure due to restricitive lung disease, COPD and nocturnal hypoventilation: a consensus conference report.

Chest 1999; 116: 521-534.

13 Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, et al. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax 2002; 57: 939-944

14 Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for severe enphysema. N Engl J Med 2003; 348: 2059- 2073.

15 Runo JR, Eli W. Treating dyspnea in a patient with advanced chronic obstructive pulmonary disease. West J Med 2001; 175: 197- 201.