Revista de Medicina Interna
                  

                      Volumen 2  -  Número 1

 Diagnóstico ecográfico de ampuloma .
Dres. Perez Firpo Martín, Inzeo Rafael

 

RESUMEN


Se define como ampuloma ( tumores de la ampolla de Vater), al carcinoma que se origina en el último centímetro de la unión de la vía biliar con el conducto de Wirsung. Representan el 6 - 20% de los tumores periampulares. Se destaca la importancia en el diagnóstico precoz (Ecoendoscopia, Ecografía intraductal) y el gran espectro de alternativas quirúrgicas con carácter curativo con lo cual algunos autores lo han llamado " el carcinoma

más curable del tracto gastrointestinal superior".

 

ANATOMÍA

 

La porción intraparietal del colédoco penetra en la 2da porción del duodeno a nivel del punto en que la cara posterior del intestino se continúa con su cara interna, atraviesa primero oblicuamente la túnica muscular, luego la mucosa y desemboca entonces, en la cavidad duodenal directamente o por medio de un pequeño reservorio formado en plena mucosa y que le es común con el conducto pancreático, la ampolla de Vater, reparada por un capuchón

mucoso transversal: la carúncula duodenal mayor.

El orificio de la ampolla de Vater, es la llamada papila duodenal1,2,3. El colédoco puede terminar aislada-mente en el duodeno, separado del conducto Wirsung o bien terminan juntos pero sin formar dicha ampolla. La parte terminal del colédoco está circundada por un esfínter muscular liso y complejo: el esfínter de Oddi (Sphincter Ampullae), el cual comprende un esfínter común que rodea la terminación del colédoco y del Wirsung, un esfínter propio del colédoco y un

esfínter propio del Wirsung1,2,3.

 

SUMMARY

 

The ampullary cancer originates in the last centimiter of the union of the biliary conduct with

de Wirsung. It represents the 6-20% of the periampullar tumors.

The importance of the early diagnosis (Endoscopic ultrasound, Intraductal ultrasound ) and all the quirurgic alternatives to cure this tumor make some authors call this tumor " the most curable tumor of the superior gastrointestinal tract".

 

EPIDEMIOLOGÍA

 

Aparecen con mayor frecuencia en la sexta década de la vida. No hay prevalencia por el

sexo. Forman parte del 6-20% de los tumores periampulares. La incidencia por millón de personas en EE.UU es de 5,7 casos por año 4. De todos los carcinomas del aparato digestivo superior, el ampuloma representa el 0,2% a 4-5%5, estos porcentajes están aumentando debido al mayor y mejor empleo de exámenes complementarios. Pólipos periampulares y duodenales son hallados, aproximadamente, en el 80% de los pacientes con Poliposis Múltiple Heredo familiar. Dejando de lado el colon, la región periampular es la región de malignización más frecuente en estos pacientes6, con una incidencia 250 veces superior de ampulomas que la población general7.

La aparición es a una edad promedio de 45 años. Casi el 100% de los pacientes con síndrome de Gardner presenta adenomas de la papila de Vater, que pueden progresar hasta convertirse en

carcinomas.

 

PATOGENIA

 

Varios estudios han confirmado la secuencia adenoma-carcinoma análoga a la de cáncer de

colon. Una alta incidencia de tejido residual adenomatoso (44-91%) ha sido hallado dentro de

adenocarcinomas ampulares. Muchos investigadores consideran a los adenomas ampulares como lesiones premalignas8. En un 25-40% de los adenomas vellosos en la ampolla de Vater se detectan focos de adenocarcinoma7.

También están descriptas las mutaciones de la P53 así como del Kras con un patrón e incidencia similar a los observados en el cáncer del colon.

 

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas:

 

En el 70-80% de los tumores ampulares, el signo que motiva la consulta es la ictericia. Por lo general se trata de una ictericia indolora, aunque no es infrecuente que el enfermo refiera malestar o dolor supraumbilical, e incluso dolor intenso cuando existe colangitis.

La ictericia asociada con vesícula palpable (signo de Bard y Pick) ocurre en menos del 30% de los casos y además no es específica ya que puede ser también hallada en las obstrucciones litiásicas agudas de la papila. La ictericia intermitente, secundaria a la descompresión espontánea de la vía biliar es un signo que puede ser observado, y ha sido atribuido a

necrosis parcial del tumor o a fenómenos inflamatorios peritumorales.

También se observa anorexia y pérdida de peso.

Muy ocasionalmente el motivo de consulta es una hemorragia digestiva debido a ulceración del

tumor9. La sangre oculta en materia fecal positiva o los episodios de melena asociados a ictericia sugieren el diagnóstico presuntivo de estos tumores.

Sin embargo esta asociación se presenta en el 10%.

Debido a que la proliferación celular dentro de la ampolla de Vater obstruye la vía biliar cuando el

tumor es en general de pequeño tamaño, casi siempre los pacientes con ampulomas concurren a la primera consulta en estadios iniciales. Este hecho  explica en parte el alto índice de resecabilidad y el buen pronóstico.

La asociación con pancreatitis aguda en estadios iniciales es <5%, en estadios avanzados y en casos irresecables 30%10.

 

 

Fig: 1 Anatomía normal de la desembocadura de la vía biliar y pancreática. (2)

 

 

Fig:2 Terminación del colédoco en relación al conducto Wirsung. (2)

 

 

 

LABORATORIO

 

El hepatograma evidencia un patrón de colestasis hasta en un 60%, siendo la hiperbilirrubinemia la anormalidad más frecuente, generalmente superior a 15mg%. Cuando no existe hiperbilirrubinemia, es común hallar niveles elevados de GGT y FAL. La hiperamilasemia se encuentra en el 30%10. Es frecuente hallar anemia moderada. Los marcadores tumorales no son específicos y son poco sensibles.

 

ECOGRAFÍA

 

Es el estudio inicial en los pacientes con ictericia obstructiva. En enfermos delgados y sin intervenciones quirúrgicas previas supraumbilicales, la ecografía es superior a la tomografía computada para evaluar la presencia de masas ampulares.

Para ser detectada la masa debe medir 1,5cm o más. Por esta razón, buen número de carcinomas no  presentan masa identificable y deben sospecharse a partir de la dilatación secundaria de la vía biliar o del conducto Wirsung.

 

Fig 3. Ecografía abdominal. Se observa masa en región ampular

 

 

Consiste en una masa hipoecogénica, con límites más o menos bien definidos según el grado de infiltración de los tejidos vecinos y a menudo una zona anecogénica central por necrosis tumoral. En el caso de que no exista masa detectable, el nivel de obstrucción biliar permite presumir el sitio de obstrucción. La ecografía puede identificar metástasis hepáticas, hipertensión portal por obstrucción de la vena porta y ascitis.

 

ECOENDOSCOPIA (EUS)

 

La ecoendoscopia posee más precisión en la determinación del tumor (T) y de ganglios (N )

localmente metastáticos que otros métodos por imágenes.

Es un método mínimamente invasivo. Se emplean transductores de alta frecuencia (7,5 y 12 MHZ) dentro del duodeno, ofreciendo una imagen ultrasónica detallada de la pared duodenal y la

convergencia del conducto biliar y pancreático.

 

ECOENDOSCOPIA COMPARADA CON LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA Y LA RESONANCIA

MAGNÉTICA

 

La utilidad de la ecoendoscopia en la detección y la estadificación de lesiones ampulares es superior a la TAC y a la RNM.

En general la exactitud en determinar el T y el N es del 78%-82%11 y 68%-71%12 respectivamente.

Esta exactitud es mayor en el caso de los T1 y T4 (100%) y menos efectivo para los T2 y T3 (53 y 73%) respectivamente. El mayor problema en la determinación del T es la diferenciación entre la reacción pancreática desmoplástica peritumoral y los focos de invasión carcinomatosa.

En comparación con la TAC y la RNM en el diagnóstico y en la estadificación, la ecoendoscopia

es superior debido a que la exactitud que ofrecen estos métodos es del 31% para la TAC y

46% para la RNM.

La ecoendoscopia tiene el 100% de especificidad para descartar la infiltración de los vasos porto

esplénicos.

La exactitud para evaluar el T cuando se encuentra colocado un Stent endobiliar transpapilar, disminuye, debido a la reverberancia acústica, la sombra acústica producida por la prótesis, y al aire en el árbol biliar. Estos artefactos distorsionan los planos tisulares entre la ampolla de Vater, la pared duodenal o el páncreas

Sin embargo la ecoendoscopia es incapaz de detectar metástasis a distancia.

 

ECOGRAFÍA INTRADUCTAL (IDUS)

 

La ecografía intraductal aparenta ser el método más efectivo para visualizar, diagnosticar y

estadificar tumores ampulares. Los recientemente desarrollados catéteres con

transductores ultrasónicos son lo suficientemente pequeños (1,2-2mm de diámetro) para ser insertados a través de canales accesorios de trabajo de un duodenoscopio dentro de la vía biliar o del conducto pancreático. El uso de frecuencias de ultrasonido de 20-30 Mhz permite teóricamente una resolución de 0.7(axial) - 0,18 mm(lateral).

Esta modalidad diagnóstica puede tener ventajas sobre otras en la estadificación de pequeños

tumores de papila y es altamente sensible en visualizar estructuras anatómicas de la región

ampular. Se ha probado que la ecografía intraductal es significativamente superior en la detección de tumores ampulares (IDUS 100%, EUS 60%, TAC 30%) y es más exacto en determinar el tamaño y la extensión tumoral.


Fig 4. Esquema del plano para la técnica de ecoendoscopia. Ecoendoscopio(EUS), Transductor (T), Barrido ultrasónico (SP)

 

 

Fig 7. Esquema del plano para la técnica de ecografía intraductal. Duodenoscopio(D), Transductor (T), Catéter (MP), Barrido ultrasónico (SP)5

 

 

 

Fig 9. Colocación del transductor intraductal a través del duodenoscopio sin papilotomía

 

 

 

Fig 5. Ecoendoscopia. Región ampular normal. Se evidencia la vía biliar (flecha larga) y el conducto pancreático(flecha corta)

 

 

Fig 6. Ecoendoscopia. Se evidencia ampuloma con márgenes difusos (flecha)

 

 

 

Fig 8. Radiografía que muestra el transductor intraductal insertado a través del canal de biopsia del duodenoscopio

 

 

 

Fig 10. Radiografía que muestra transductor intraductal insertado a través del colangioscopio

 

 

 

Fig 11. Anatomía por ecografía intraductal. Muscular propia (pm), Esfínter de Oddi (Oddi), Páncreas (Panc)

 

 

 

Fig 12. Ecografía intraductal. Se evidencia ampuloma sin invasión del esfínter de Oddi. Esfínter de Oddi (flecha), Tumor (cabeza de flecha)

 

 

 

 

CONCLUSIÓN

 

Si bien la ecografía transabdominal es superior a la tomografía computada para evaluar la

presencia de masas ampulares, buen número de carcinomas no presentan masa identificable por este método y deben sospecharse a partir de la dilatación secundaria de la vía biliar o del

conducto Wirsung.

La utilidad de la ecoendoscopia en la detección y la estadificación de lesiones ampulares es

superior a la TAC y a la RNM.

La ecografía intraductal aparenta ser el método más efectivo para visualizar, diagnosticar y

estadificar tumores ampulares. Esta modalidad diagnóstica puede tener ventajas sobre otras en la estadificación de pequeños tumores de papila y es altamente sensible en visualizar estructuras anatómicas de la región ampular.

 

BIBLIOGRAFÍA.

 

1.Bouchet A, Cuilleret J . Anatomía descriptiva, topográfica y funcional, Abdomen.1980. Ed.Panamericana. Cap 12:215-257

2.Casiraghi J.C y col. Anatomía del cuerpo humano funcional quirúrgica.Ed.Alboazul, Tomo 4 :146-150

3.Rouvière H, Delmas A. Anatomía Humana. 9na ed.1987. Tomo tronco. Pag 454-463

4.Howe J.R, Klimstra D.S,et al. Factors predictive of survival ampullary carcinoma. Ann Sur.1998;228:87-94

5.Menzer J, Domschke W. et al. Polypoid tumors of the mayor duodenal papilla: preoperative staging with intraductal US, EUS, and CT- prospective, histopathologically controlled study. Gastrointestinal Endoscopy.1999;49:349-357

6.Posner S., Colletti L,et al. Safty and long-term efficacy transduodenal excision for tumors of the ampulla of Vater. Surgery.2000;128:694-701

7.Ferraina P.A, Caracoche. Ampuloma. PROACI. Tercer ciclo, Módulo 4.1999. Pag 139-146

8.Branum G.D, Pappas T.N, et al. The management of tumors of the ampulla of Vater by local resection. Ann Surg. 1996;224:621-627

9.Ferraina P.A, Oría A. Carcinoma Ductal Cefálico y otros tumores periampulares. Cirugía de Michans.5ta ed.2002. Ed. El Ateneo. Cap36. Pag 678-684

10. Talamini M.A, Cameron J.L, Yeo C.J et al. Adenocarcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg.1997;225:590-600

11.Cannon M.E, Carpenter S.L et al. EUS compared with CT, Magnetic Resonance Imaging, and Angiography an the influence of biliary stenting on staging accuracy of ampullary neoplasms. Gastrointestinal Endoscopy. 1999;50:27-33

12.Clary B, Pappas T.N et al. Local ampullary resection with careful neoplasm. Surgery.2000;127:628-633

13.Itoh A, Goto H,et al. Intraductal Ultrasonography in diagnosing tumor extension of cancer of the papilla of Vater. Gastrointestinal Endoscopy.1997;45:251-260