DE MEDICINA INTERNA
DE BUENOS AIRES
|
|
SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA DE BUENOS AIRES |
Revista de la Sociedad
de Medicina Interna
de Buenos Aires
Tratamiento del dolor
(3ra.parte)
Dra. Mar�a Sivanto - Dra. Noem� Rosenfeld
|
"No habr� una hora m�s feliz en el transcurso de los siglos que aqu�lla en que un cerebro audaz con voluntad casi divina fue capaz de decretar la muerte del dolor� Weir Mitchel CONCEPTOS Y CONSIDERACIONES FARMACOL�GICAS GENERALES DE LOS ANALG�SICOS AINES Las diferentes propiedades de los analg�sicos no opioides, var�a seg�n se trate de los diferentes grupos farmacol�gicos, ellas son: analg�sica, antipir�tica y antiinflamatoria. Por ejemplo la aspirina act�a en las tres circunstancias, dipirona y paracetamol son analg�sicas y antipir�ticas, ibuprofeno es analg�sico a bajas dosis y antiinflamatorio a dosis altas y la dipirona adem�s posee efecto antiespasm�dico. Mecanismo de acci�n: El mecanismo de acci�n m�s aceptado de los analg�sicos no opioides dentro de los cuales incluimos los antinflamatorios no esteroides es el bloqueo de la secreci�n de prostaglandinas (PG) pero se han descripto adem�s otros. A nivel perif�rico 1) Bloqueo de prostaglandinas se produce a trav�s del bloqueo de la cascada del �cido araquid�nico, inhibiendo la ciclooxigenasa (COX); la capacidad de la aspirina de bloquear las PG y ejercer su acci�n analg�sica estar�a relacionada a su estructura ac�dica, en cambio la dipirona ejerce su acci�n sobre el edema por su caracter�stica no ac�dica. 2) Interferencia con la activaci�n de los neutr�filos, fagocitando y destruyendo las diversas noxas, la aspirina inhibe la agregaci�n de neutr�filos. 3) Estimulaci�n de la v�a del �xido n�trico-GMPc�clico la dipirona tendr�a este mecanismo de proveer analgesia ya que la liberaci�n de �xido n�trico (ON) determina incrementos de GMPc restableciendo el equilibrio AMPc-GMPc en el sitio del nociceptor. 4) Inhibici�n de citoquinas, f�rmacos como la nimesulida antagonizan la bradiquinina y el factor de necrosis tumoral que son productores de hiperalgesia. 5) Estimulaci�n de encefalinas end�genas. A nivel central, incluir�a no s�lo la m�dula espinal sino tambi�n el neuroeje tal como la sustancia gris periacueductal, entre los agentes analg�sicos act�an la aspirina, ibuprofeno, paracetamol. La indicaci�n de estos principios activos es el tratamiento del dolor de intensidad leve a moderada, no visceral. En cuanto a la capacidad de proveer analgesia hay una relaci�n dosis-efecto. Se los puede clasificar seg�n su estructura qu�mica, seg�n su sitio de acci�n, seg�n su mecanismo de acci�n y �ltimamente seg�n sean inhibidores de la enzima constitutiva COX1 o de la inducida COX2 selectivamente. Efectos indeseables, mecanismos de producci�n y factores de riesgo: Toxicidad gastrointestinal (GI) cuyo mecanismo es por acci�n directa sobre la mucosa GI con p�rdida de la permeabilidad, reducci�n de la microcirculaci�n sangu�nea, inhibici�n de la producci�n de moco, disminuci�n de la producci�n de bicarbonato con menor citoprotecci�n y menor capacidad antisecretora. Son pacientes propensos aqu�llos con antecedentes de �lcera p�ptica o dispepsias. Toxicidad renal tanto la toxicidad aguda como la cr�nica se observa por inhibici�n de PG, la aguda es por d�ficit de filtraci�n glomerular o reducci�n de flujo renal. En cambio el consumo cr�nico provocar�a con el tiempo una insuficiencia renal cr�nica que se iniciar�a por una nefritis intersticial cr�nica en especial en ancianos o pacientes con antecedentes de hipotensi�n arterial o deshidrataci�n o de patolog�a renal, hipercalemia, insuficiencia card�aca, o edemas. Toxicidad hematol�gica aumento del tiempo de sangr�a, efectos antiplaquetarios y agranulocitosis que no presentan antecedentes claramente identificables y ser�an por hipersensibilidad. Toxicidad por hipersensibilidad broncoespasmo en asm�ticos o rinitis al�rgicas, urticaria u otras alergias cut�neas en la historia previa del enfermo. Es bien conocida su utilidad farmacodin�mica de potenciar o adicionar el efecto analg�sico de casi todos los opioides. Clasificaci�n AINEs b�sicos: Paracetamol o Acetaminofeno y Nimesulida. AINEs en�licos y cet�nicos: Dipirona, Piroxicam, Lornoxicam, Tenoxicam y Meloxicam. AINEs �cido carbox�licos: AAS, Diflunisal, Ac Mefen�mico, Ac Nifl�mico, Clonixinato de Lisina, Diclofenac, Ketorolac, Indometacina, Etodolac, Ibuprofeno,Naproxeno, Flurbiprofeno, Ketoprofeno. Seg�n su grado de selectividad por las isoenzimas COX Inhibidores selectivos de la COX 1: AAS a bajas dosis Inhibidores no selectivos de la COX: AAS a dosis antiinflamatorias, indometacina, piroxicam, lornoxicam, tenoxicam, naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno, diclofenac. Inhibidores selectivos o preferenciales de la COX 2 : salicilatos, nimesulida, meloxicam. Inhibidores altamente selectivos de la COX 2 : celecoxib, rofecoxib. OPIOIDES Los opi�ceos son f�rmacos derivados del opio, como la morfina, code�na, los cong�neres semisint�ticos derivados de ellas y de la teba�na, otro componente del opio. Son principios activos que poseen mayor potencia analg�sica que todos los conocidos. Opioides (es un vocablo m�s amplio que abarca a agonistas y antagonistas con actividad morfino-simil) interact�an con receptores espec�ficos. Desde su descubrimiento en el a�o 1817 hasta la fecha la morfina, se ha investigado incesantemente y se hallaron tres tipos de receptores: mu, kappa y delta. Al desarrollar nuevos agonistas y antagonistas se ha podido esclarecer que cada tipo de receptor posee propiedades farmacol�gicas propias con distinta distribuci�n en el SNC desde la corteza hasta la m�dula espinal. Mecanismo de acci�n: Los opioides proporcionan analgesia al unirse a receptores tanto dentro como fuera del SNC, existiendo tipos y subtipos diferentes de receptores a saber: mu1, mu2, delta1, delta2, kappa1, kappa2 y kappa3. Hay un mecanismo a trav�s del cual, activando dichos receptores es inhibida la liberaci�n de neurotransmisores excitadores produciendo analgesia, pero no es el �nico; tambi�n tienen efectos estimulantes sobre la neurotransmisi�n y son a trav�s de cambios celulares coordinados que incluyen liberaci�n de dopamina, acetilcolina, sustancia P, CCK, p�ptido relacionado con el gen de calcitonina, adenosina, 5-HT, noradrenalina. Puede pensarse que los efectos estimulantes de opioides sean debido a apertura de los canales de K, ingreso de Ca y a la formaci�n de AMPc. Al ser estimulados los receptores mu de amplia distribuci�n en el SNC, su acci�n se asocia a analgesia supraespinal y medular, sedaci�n, dependencia f�sica, hipnosis, depresi�n respiratoria, miosis, euforia e inhibici�n del peristaltismo gastrointestinal. Los receptores delta de distribuci�n m�s restringida a ciertas �reas del t�lamo, tronco cerebral y otras dentro del SNC y en la m�dula en la Sustancia gelatinosa de Rolando, al ser estimulados dan analgesia y depresi�n respiratoria. Los receptores kappa asimismo de distribuci�n amplia en SNC, y en el asta posterior de la m�dula espinal, al ser estimulados se relacionan con efectos tales como analgesia espinal, disforia y en menor medida con diuresis y sedaci�n. Potencialmente los mecanismos de varias de estas acciones se podr�a deber a los metabolitos de la morfina conocidos como morfina-6beta-glucur�nido y morfina-3-glucur�nido. Se sabe que el metabolito activo es la morfina-6-glucur�nido (M6G), que es entre 45 y 100 veces m�s potente que la morfina y que contribuye a la acci�n analg�sica de la misma. El ac�mulo de morfina-3-glucur�nido provoca en cambio v�mitos, trastornos cognitivos. Dentro del grupo de compuestos ex�genos agonistas de origen vegetal que se usa desde comienzos del siglo XIX, la morfina es la m�s conocida. Esta tiene una acci�n casi selectiva con los receptores mu pero a dosis m�s altas puede interactuar con otros receptores. Sus efectos se manifiestan como se�alamos m�s arriba en el SNC y en el nivel gastrointestinal, en el centro de la tos, a nivel cardiovascular, favoreciendo la aparici�n de convulsiones si se supera la dosis terap�utica, a nivel esfinteriano y endocrino en general tiene repercusi�n escasa pues hay tolerancia si se vigila que las dosis sean las adecuadas. La constipaci�n o estre�imiento persistir� durante todo el tratamiento. Brinda analgesia al reducir la sensaci�n dolorosa conservando intactos olfato, visi�n, presi�n, tacto actuando sobre el fen�meno doloroso reduciendo el umbral y sobre el componente reactivo de la percepci�n dolorosa. No hay limitaciones con las v�as de administraci�n, ellas se adecuar�n a las posibilidades o limitaciones de cada paciente. Ellas son oral, sublingual, intravenosa, subcut�nea, rectal, peridural, intradural, intraventricular, intraarticular, en forma de chupetines. Clasificaci�n funcional: Los Agonistas Puros se comportan como exclusivamente agonistas sobre receptores mu, con m�xima actividad intr�nseca = 1. Son ejemplos la morfina, hidromorfona, oxicodona, hidrocodona, meperidina, metadona, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo, code�na, dextropropoxifeno, tramadol. Los Agonistas-Antagonistas tienen actividad agonista sobre receptores kappa y acciones antagonistas sobre receptores mu. Sustancias como la nalbufina en presencia de morfina se comporta como antagonista de sus principales acciones opioides pero si se administra sola provee analgesia y depresi�n respiratoria. Los Agonistas Parciales se evidencian pues casi exclusivamente act�an sobre los receptores mu. Significa que su actividad intr�nseca es inferior a la m�xima o sea <1, adem�s nunca podr�n obtener un efecto como el de un agonista puro como la morfina que es droga tipo. Tienen efecto techo, el ejemplo es la buprenorfina que administrada en presencia de morfina, y si logra desplazarla reducir� la acci�n de esta y dar� cierto antagonismo. Administrada despu�s de un tratamiento con agonistas puros puede desencadenar dolor y s�ndrome de supresi�n aguda de la droga o abstinencia. Antagonistas Puros son los que tienen afinidad por los receptores opioides pero carecen de actividad intr�nseca o sea actividad = 0. El ejemplo es la naloxona que presenta afinidad sobre los receptores mu > delta > kappa. Aplicaciones Terap�uticas
Principios a aplicar En todo enfermo de dolor cr�nico en la administraci�n de la medicaci�n se debe tener en cuenta:
Efectos adversos m�s notables y estrategias de control Depresi�n respiratoria:
N�useas y V�mitos:
Hipotensi�n y Bradicardia:
Retenci�n urinaria:
Estre�imiento:
Prurito:
Neurotoxicidad: disfunci�n cognitiva, sedaci�n, delirio, mioclonus, gran mal
Efectos de una inyecci�n r�pida de opioides: Se observar�:
En ciertas condiciones cl�nicas como hipoproteinemia, shock hipovol�mico, falla hepato-renal, infecci�n, falla multiorg�nica se acumula o tiene retardo en la eliminaci�n entonces ser� necesario modificar las dosis. Dependencia Tomando la morfina como droga tipo, es dif�cil que se presente con el uso de 2 o 3 d�as, como es el caso del tratamiento del dolor postoperatorio. En caso de tratarse de un paciente que hace 10 d�as que est� medicado, y desea rotarse el opioide, se har� en forma paulatina, lo mismo si se desea suspender la administraci�n, pues como ya se mencion� puede crear abstinencia. En caso de presentarse, los s�ntomas de dependencia son: disforia, prurito, lagrimeo, insomnio, c�licos abdominales, n�useas, v�mitos, diarrea, ansiedad, irritabilidad, midriasis, hiperventilaci�n, hipertensi�n arterial, hiperglucemia y fiebre. Luego de unos d�as se superan estos s�ntomas. Es fundamental tener en cuenta que hay una vasta experiencia con infinidad de casos en que la adicci�n no se ha detectado. Han sido medicados ex-adictos a coca�na, a metadona y a hero�na con dolor cr�nico no-oncol�gico y oncol�gico y se les ha podido reducir la dosis cuando hubo alivio del dolor sin que se presentara nueva adicci�n en algunos casos y en otros con la reducci�n muy lenta de la medicaci�n hubo escasos s�ntomas de supresi�n. Los pacientes que previamente presentan caracter�sticas psicol�gicas de una personalidad con b�squeda compulsiva de droga o tabaco o juego (apuestas), potencialmente podr�an presentar dependencia al utilizar un opioide en el tratamiento. �La f�rmacodependencia es una enfermedad compleja con s�ntomas cognitivos, conductuales y fisiol�gicos que indican que la persona contin�a consumiendo un f�rmaco a pesar de la aparici�n de problemas significativos relacionados con �l. Sus causas incluyen factores socioambientales y gen�ticos.� Si un enfermo en tratamiento con opioides presentara signos de farmacodependencia ser� rotado seg�n protocolos farmacol�gico, hasta obtener su recuperaci�n y control de analgesia. Tolerancia Se define como la necesidad de incrementar la dosis de un medicamento para obtener los mismos efectos que al inicio del tratamiento con la dosis original. La morfina y sus derivados presentan tolerancia a la somnolencia, n�useas, hipotensi�n ortost�tica a los cuatro o cinco d�as de iniciada la prescripci�n, no hay tolerancia al estre�imiento, que se mantendr� durante todo el tratamiento. Formas de prescripci�n Recetas magistrales de clorhidrato de morfina en jarabe al 2 %0 (dos por mil), al 30 %0 (treinta por mil). Clorhidrato de morfina en gotas al 6 % (seis por ciento). Preparados comerciales en comprimidos de liberaci�n inmediata y liberaci�n prolongada, c�psulas de liberaci�n lenta que contienen microgr�nulos que se pueden tomar o administrar por gastrostom�as al abrirlas y verter el contenido de las mismas en alimentos como yoghurt o pur�, etc. Preparados para la v�a rectal. Ampollas para uso parenteral. Medicaci�n adyuvante El uso cl�nico de la medicaci�n adyuvante cuya acci�n primaria no es analg�sica, se administra combinada con los analg�sicos. Es de gran importancia para disminuir la toxicidad indeseada de los opioides, potenciar la analgesia brindada por los mismos y tratar otros s�ntomas concurrentes. Son �tiles para el dolor leve oncol�gico, dolor por met�stasis �seas, dolores intercurrentes con gran componente inflamatorio y compromiso locorregional invasivo. Dentro de este grupo incluimos: ANTIDEPRESIVOS TRIC�CLICOS, que facilitan la modulaci�n de las v�as del dolor, indicado en los dolores con componentes de origen neurop�tico. La amitriptilina se administra en dosis de inicio de 10 mg y va en aumento hasta dosis m�xima de 150 mg seg�n necesidad. Deben ser vigilados los efectos adversos m�s comunes como sequedad de boca, retenci�n urinaria, taquicardia (se contraindica en arritmias), temblor fino de manos y somnolencia al principio. Se la prescribe para ser tomada antes de dormir. ANTICONVULSIVANTES, preponderantemente utilizadas en el dolor neurop�tico por su acci�n bloqueante de la actividad el�ctrica espont�nea que tienen las terminales nerviosas da�adas. Drogas tipo: Carbamazepina en dosis creciente seg�n eficacia comenzando con 200 mg a 250 mg /d�a con dosis m�xima de 1200mg /d�a, siempre en dosis repartidas con especial vigilancia en gerontes. Los efectos adversos m�s observados son confusi�n, mareos, hiporexia; se realizar� el control con dosajes de carbamazepina en plasma al mes y medio de comenzado el tratamiento, su valor normal es entre 4 y 10 ug/ml. Clonazepan es una benzodiazepina con acci�n sobre la c�lula nerviosa haci�ndola menos excitable, se usa en dosis desde 0.5 mg con dosis m�xima de 2-4 mg NEUROL�PTICOS como Fenotiazinas y Butirofenonas cuyo mecanismo de acci�n es el bloqueo dopamin�rgico; los m�s �tiles en el tratamiento de agitaci�n psicomotriz, n�useas, dolor junto con excitaci�n son Clorpromazina con dosis que van de 25 mg /d�a a 300 mg/d�a. Levomepromacina desde 25 mg /d�a a 500 mg/d�a. Haloperidol desde 0.5 a 2 mg/ d�a hasta 30 mg /d�a en dosis fraccionadas. En dosis t�xicas presenta extrapiramidalismo, sedaci�n, rigidez muscular, cambios ps�quicos o insuficiencia respiratoria. ANSIOL�TICOS son drogas que deben ser tenidas en cuenta dentro del esquema de tratamiento pues favorecen la conciliaci�n del sue�o, disminuyen la inquietud, contribuyen a que el paciente logre una actitud relajada, no tienen acci�n analg�sica. Las m�s utilizadas son el Midazolam, una de las de investigaci�n m�s reciente y que al tener vida media corta brinda gran utilidad en comprimidos de 15mg y en ampollas para uso parenteral de 5 mg y 15 mg. Por v�a oral se aconseja 7.5 mg antes de acostarse. El Alprazolam de acci�n intermedia, se presenta en comprimidos de 0.5 mg, 1 mg y 2 mg. Se indica de comienzo en dosis de 0.5 mg/d�a. Diazepam de vida media prolongada de prescripci�n esencialmente como relajante muscular, se indica con dosis de inicio 2.5 mg hasta 10 mg/d�a. Los efectos adversos m�s frecuentes son: sedaci�n excesiva sobre todo en ancianos, somnolencia, ataxia disartria y asimismo puede llevar al paciente, si no es vigilado, a la depresi�n respiratoria. La administraci�n en forma prolongada produce tolerancia y dependencia. CORTICOIDES son adyuvantes de potente acci�n antiinflamatoria indicada en dolores provocados por compresi�n de tejidos nerviosos, hipertensi�n endocraneana, infiltraci�n de plexos, expansi�n de tejidos tumorales, met�stasis �seas, compresi�n medular. Tienen la ventaja de mejorar el estado de �nimo, reducir la astenia y aumentar el apetito. Debe realizarse un control estricto en pacientes diab�ticos pues lleva a hiperglucemia, glucosuria, alteraciones hidroelectrol�ticas, retenci�n de l�quido, gastritis, osteoporosis dado en forma cr�nica y es importante tener en cuenta que no se suspender� su prescripci�n en forma abrupta pues lleva al paciente a padecer mialgias, artralgias, ansiedad, inquietud, cambios de conducta, nerviosismo. Los que m�s se aconsejan son la Dexametasona en dosis altas en casos de cefalea por hipertensi�n endocraneana hasta 32 mg/d�a por v�a parenteral. Por v�a oral en dosis de 4-8 mg/d�a por la ma�ana. En caso de indicar beta- metilprednisona se comienza con dosis de 40 mg/d�a y se va descendiendo en tres a cuatro semanas y luego se vuelve a indicar cuando la sintomatolog�a reaparezca. Otros m�todos adyuvantes son Cirug�a de Rescate, Cirug�a de Adyuvancia, Cirug�a de Neoadyuvancia, Cirug�a de MTTS, Cirug�a de Nuevas V�as y Cirug�a Paliativa; son diferentes posibilidades que se debe ofrecer al paciente seg�n relaci�n hu�sped - tumor - citolog�a - ADN y otros par�metros que determinan el performance status. Como en toda terape�tica debe valorarse la decisi�n del paciente y cu�l es el estado general del mismo en los distintos estadios de la enfermedad. La utilidad de la Quimioterapia Neoadyuvante previa a cirug�a, Quimioterapia Coadyuvante posterior a la cirug�a y Quimioterapia Paliativa en enfermedad avanzada, debe tenerse presente evaluando siempre Riesgo-Beneficio de nuestra indicaci�n. Procedimientos invasivos para el tratamiento del dolor El bloqueo nervioso es un procedimiento que se utiliza para el tratamiento del dolor desde hace aproximadamente un siglo. La calidad de analgesia que produce un bloqueo con anest�sicos locales es superior a la lograda por otros m�todos porque suprime la transmisi�n aferente y eferente del est�mulo doloroso. Asimismo, inhibe la descarga simp�tica y relaja al m�sculo esquel�tico. Si bien se han descrito reacciones al�rgicas o de hipersensibilidad con el uso de estos f�rmacos, con la utilizaci�n de los anest�sicos locales que poseen grupo amida (como la lidoca�na y bupivaca�na) es extremadamente infrecuente. No obstante es importante reconocer los signos y s�ntomas, que se producen por exceso de administraci�n de la droga o por absorci�n masiva intravenosa (punci�n accidental) o intratecal de intoxicaci�n provocados por los anest�sicos locales:
Cuando esto sucede el manejo del paciente debe comenzar con el adecuado apoyo ventilatorio, hemodin�mico y farmacol�gico de las complicaciones. Quien efect�a este tipo de intervenciones debe tener un adecuado entrenamiento no s�lo en la t�cnica sino en el tratamiento de las complicaciones, en el caso que aparezcan. Con peque�as concentraciones de anest�sicos locales es posible bloquear las fibras sensitivas sin afectar la funci�n motora, proporcionando alivio del dolor por un per�odo de duraci�n variable. El alcohol y el fenol proporcionan un alivio prolongado del dolor ya que destruyen las v�as nociceptivas. El bloqueo nervioso se puede utilizar como procedimiento diagn�stico, pron�stico y terap�utico. Bloqueo de los nervios som�ticos Las indicaciones para el bloqueo de los nervios som�ticos se pueden clasificar en 3 categor�as:
El lugar de abordaje de un bloqueo nervioso som�tico depender� espec�ficamente del s�ndrome doloroso. As�, se pueden bloquear nervios perif�ricos de cabeza y cuello, miembros superiores, inferiores y tronco. Bloqueos nerviosos centrales Se pueden clasificar en: Intradurales Epidurales Y a su vez ambos pueden ser diagn�sticos, pron�sticos y terap�uticos. La v�a intradural est� especialmente indicada en aquellos pacientes que presentan neoplasias perineales y que son portadores de colostom�a o cat�teres urinarios ya que pueden beneficiarse de un bloqueo de la �cola de caballo� con alcohol o fenol para aliviar definitivamente sus dolores. Las indicaciones del bloqueo epidural son:
Se puede efectuar a nivel cervical, tor�cico, lumbar y caudal. Los efectos fisiol�gicos depender�n del nivel al que se realice y del n�mero de segmentos vertebrales implicados. El bloqueo regional est� contraindicado si existen antecedentes de hipersensibilidad a los anest�sicos, infecci�n en el sitio de la punci�n, alteraciones de la coagulaci�n o si quien intenta hacerlo no est� adecuadamente capacitado. Bloqueo de los nervios simp�ticos Galeno defini� el sistema nervioso simp�tico por primera vez en 1528. Describi� un tronco nervioso que discurr�a a lo largo de las cabezas costales y que se comunicaba con la m�dula espinal. Tambi�n observ� tres ensanchamientos en este tronco nervioso y describi� un ganglio a la entrada del nervio en el abdomen. Aunque Galeno pens� err�neamente que este nervio era una rama del vago, estableci� el concepto de simpat�a o consenso entre diferentes partes del cuerpo. Estienne (1545) identific� el vago y el tronco simp�tico como estructuras anat�micas individuales. Con el inicio de nuestro siglo, comenzaron las grandes investigaciones sobre el papel de los nervios simp�tico y la transmisi�n del dolor visceral. Durante la d�cada del veinte Leriche estudi� la funci�n del ganglio estrellado y posteriormente inform� del alivio del dolor de la causalgia y la distrofia simp�tica refleja con el bloqueo del ganglio estrellado en las extremidades superiores y el bloque simp�tico lumbar en las extremidades inferiores. El bloqueo del sistema nervioso simp�tico puede efectuarse a varios niveles y como sus fibras atraviesan las fascias profundas se pueden considerar m�s inaccesibles que los nervios som�ticos. El sitio m�s adecuado para el bloqueo depende del estado cl�nico del paciente. Un paciente puede presentarse con signos y s�ntomas sugestivos de dolor mediado por el simp�tico, pero el diagn�stico puede no ser definitivo. En estos casos se debe realizar un bloqueo diagn�stico. Bloqueo del ganglio estrellado Indicaciones:
Bloqueo de nervios espl�cnicos y plexo cel�aco Indicaciones: Cualquier dolor que se origine en las v�sceras inervadas por el plexo cel�aco puede aliviarse cuando se bloquea el mismo. Las v�sceras inervadas por este plexo son: p�ncreas, h�gado, ves�cula biliar, epipl�n, mesenterio y la parte del tracto digestivo comprendida entre el est�mago y el colon transverso. La principal indicaci�n son los procesos neopl�sicos abdominales en especial el c�ncer de p�ncreas. Un beneficio adicional para estos pacientes es el efecto que posee el bloqueo del plexo sobre la motilidad intestinal, ya que al permitir una mayor actividad del parasimp�tico, aumenta el peristaltismo. Bloqueo simp�tico lumbar y plexo hipog�strico Indicaciones: Son similares a las indicaciones mencionadas para el bloqueo del ganglio etrellado, pero referidas a las extremidades inferiores. Cabe agregar como indicaci�n al dolor provocado por afecciones cancer�genas del tracto digestivo bajo hasta el colon transverso o por estructuras p�lvicas. En cuanto al plexo hipog�strico su bloqueo est� indicado en aquellos pacientes que presentan dolor pelviano, es decir, c�ncer de cuello, de �tero, vejiga, recto, pr�stata, test�culos, vulva y colon. T�cnicas Especiales Opi�ceos espinales Uno de los principales progresos en medicina ha sido sin duda el descubrimiento de los receptores opi�ceos y de su farmacolog�a. La primera aplicaci�n cl�nica de morfina intratecal para el tratamiento del dolor por c�ncer fue efectuada en 1979 proporcionando una analgesia potente, prolongada, dependiente de la dosis y reversible con naloxona. En la actualidad es un recurso analg�sico ampliamente difundido en el tratamiento del dolor agudo y tambi�n del dolor cr�nico de origen neopl�sico. Se ha perfeccionado la t�cnica, la elecci�n del f�rmaco y hasta se han colocado cat�teres definitivos epidurales o intradurales conectados a un portal o a una bomba de infusi�n continua o por pulsos. Los resultados han sido satisfactorios en aquellos pacientes en quienes la medicaci�n oral no produce la calidad de analgesia esperada. Bloqueos facetarios Las articulaciones apofisarias est�n integradas por la carilla articular inferior de la v�rtebra superior y la carilla articular superior de la v�rtebra inferior. Los cambios degenerativos y el espasmo muscular asociado que se desarrollan cuando una carilla articular fue sometida a un desgarro por un movimiento de torsi�n forzado o violento fue denominado s�ndrome de la carilla articular o s�ndrome facetario. De acuerdo a la zona que presenta los s�ntomas puede tratarse de un s�ndrome facetario cervical, tor�cico o lumbar y el bloqueo de dichas carillas articulares puede ser diagn�stico y/o terap�utico. Las indicaciones principales son: dolor a la palpaci�n sobre la carilla articular, dolor dorsolumbar cr�nico con o sin irradiaci�n pero con una exploraci�n imagenol�gica normal, dolor dorsal con signos de enfermedad discal y artritis de la carilla articular, dolor poslaminectom�a sin aracnoiditis o enfermedad discal recidivante. La �nica contraindicaci�n absoluta del bloqueo es la infecci�n de los tejidos blandos superpuestos. Las complicaciones son raras e incluyen infecci�n, reacci�n al�rgica y dolor radicular transitorio. Analgesia Mediante Estimulaci�n El�ctrica Desde la exitosa colocaci�n de electrodos percut�neos efectuada en 1967 se han hecho avances significativos. En la actualidad han mejorado los electrodos, el rango de est�mulo que proporcionan los generadores y las t�cnicas de implante quir�rgico si es que no tiene indicaci�n la v�a percut�nea. Varios son las teor�as propuestas en cuanto a las bases fisiopatol�gicas involucradas en el mecanismo de acci�n de la estimulaci�n de la m�dula espinal (EME). Las diferentes teor�as desarrolladas son:
Obviamente cuando existen tantas teor�as ninguna es totalmente satisfactoria para explicar el mecanismo por el cual este procedimiento produce analgesia. Se requiere profundizar los estudios en modelos animales apropiados con par�metros neurofisiol�gicos y psicol�gicos similares a los del ser humano. El status psicol�gico se debe tener en consideraci�n. Los pacientes con problemas psicol�gicos serios no responden satisfactoriamente al implante de un EME. En estos casos se debe recurrir a la ayuda de un especialista (psiquiatra). Indicaciones Lesiones nerviosas postraum�ticas y/o posquir�rgicas Enfermedad vascular perif�rica Distrofia Simp�tica Refleja Dolor postamputaci�n Lesiones incompletas de plexos (cervical, braquial, lumbar) Lesiones nerviosas perif�ricas Cirug�a fallida de espalda Posibles indicaciones Angina de pecho intratable Incontinencia urinaria Secci�n incompleta de la m�dula espinal No est� Indicado Lesi�n completa de la m�dula espinal Dolor por deaferentaci�n Dolor por c�ncer Neuralgia posherp�tica? Con los avances en el uso de los electrodos se pueden tratar con �xito un porcentaje de pacientes mucho m�s elevado utilizando esta t�cnica para el alivio del dolor. Pero la elecci�n del paciente requiere un trabajo en equipo por lo que no dudamos que un abordaje multidisciplinario produce mejores resultados. Como vimos a lo largo de estas entregas, existen muchos recursos para concretar el alivio del dolor, es importante tener la convicci�n y abocarse a ello. Creemos que el trabajo en conjunto es el recurso m�s adecuado. Bibliograf�a
|
