Es bien conocida la difusi�n del tabaquismo en todo el mundo a lo largo del siglo XX. El uso del cigarrillo en los diferentes pa�ses ha alcanzado cifras variadas, dependiendo dc factores sociales. culturales y econ�micos; de la misma manera, en muchos pa�ses existen diferencias marcadas entre varones y mujeres. En los pa�ses industrializados el aumento del consumo de tabaco fue creciendo en forma ininterrumpida hasta mediados del siglo pasado. En esa �poca, empezaron a hacerse conocer algunos estudios cient�ficos que relacionaban el aumento de dicho consumo con la apari�ci�n y aumento de enfermedades respiratorias como el c�ncer primitivo del pulm�n. R�pidamente. en pocas d�cadas, las autoridades sanitarias de algunos pa�ses como los EEUU, Gran Breta�a y otros pa�ses europeos, iniciaron una pol�tica de informaci�n y educaci�n para todos los habitantes acerca de los efectos nocivos de ese h�bito y la necesidad de suprimirlo en bien de la salud. Instituciones internacionales como la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) adoptaron tambi�n pol�ticas ac�tivas incitando a la poblaci�n de todo el mundo a suprimir un h�bito que produc�a millones dc muertes anualmente como consecuencia de las enfermedades tabaco-dependientes. La enorme cantidad de trabajos cient�ficos publicados en la segunda mitad del siglo XX refiriendo la cantidad de enfermedades y la mortalidad por haber fumado durante varios a�os ha influido para que mucha gente haya tomado conciencia de la acci�n nefasta del consumo del cigarrillo  hayan dejado de fumar. A partir de los a�os 70, la curva de consumo de tabaco comenz� una trayectoria descendente en pa�ses como los EEUU, Gran Breta�a y los Pa�ses Escandinavos. Por desgracia, no ha sucedi�do lo mismo en Argentina, donde el consumo de tabaco aumenta anualmente entre un 2 y un 4%. por falta de pol�ticas educativas.

El consumo de tabaco durante varios a�os y en todas sus formas, cigarrillos, cigarros y Otros, est� en relaci�n directa con la aparici�n de dos grupos de enfermedades: respiratorias N circulatorias. Nos referiremos solamente a las primeras: el c�ncer del pulm�n N el enfisema pulmonar.

El c�ncer del pulm�n era una enfermedad muy rara en los albores del siglo XX, pero a medida que aument� entre los varones el consumo de cigarrillos se asisti� a un aumento paralelo de la enfermedad estableci�ndose as� una relaci�n directa entre ambos fen�menos.(Peto R et al. Mortalits from smoking in developed countries. Oxford Ilniversity. Press 1994). La difusi�n del tabaquismo entre las mujeres se produjo reci�n despu�s de la Segunda Guerra Mundial y, tres d�cadas despu�s, la incidencia del c�ncer entre ellas se acerc� a la de los varones. El manejo de esta enfermedad ha sido decepcionante. La resecci�n del tumor, combinada con la radioterapia y �ltimamente con la quimioterapia, no supera un 12 a un 14% de curaciones, o sea,una supervivencia de 5 a�os sin tumor. Estas cifras se mantienen constantes desde hace muchos a�os y no existen posibilidades de mejorarlas.(Rom W et al. Am J Resp Cnt Care Med 2000; 161:1355-1367). Las tendencias en los centros m�dicos m�s desarrollados se orientan a los diagn�sticos m�s tempranos del c�ncer, con lo que su tratamiento quir�rgico, sin dudas el m�s eficaz, puede suministrar un porcentaje elevado de curaciones. Para ello, se est�n utilizando actualmente m�todos de diagn�sticos por im�genes m�s precisos, como la tomograf�a computada helicoidal y la tomograf�a con emisi�n de positrones, que permiten descubrir los n�dulos pulmonares solitarios de peque�o tama�o, cuando son asintom�ticos. Se han iniciado estudios de catastro entre fumadores sin s�ntomas con ese fin. Pero el problema del c�ncer del pulm�n no hallar� su soluci�n con la medicina curativa, sino con la medicina preventiva. Felizmente, se est� asistiendo al comienzo de esa soluci�n. En los pa�ses donde se est� produciendo desde hace alrededor de tres d�cadas un descenso continuado del consumo de tabaco, a saber, EEUU, Gran Breta�a, Suecia, Noruega y otros, ha comenzado en los �ltimos a�os tambi�n a descender la incidencia y la mortalidad por c�ncer del pulm�n, con lo que se ha quebrado por primera vez la curva ascendente que no se interrumpi� a lo largo de todo el siglo XX. (Greenle Rl CA 2000; 50(1):734) Mientras tanto, en el resto del mundo, inclusive entre nosotros, asistiremos al aumento de esta enfermedad cuya elevada mortalidad no podemos controlar: el alto consumo de tabaco lo asegura.

La otra enfermedad �ntimamente relacionada con el tabaquismo es el enfisema pulmonar. Si bien, los fumadores cr�nicos padecen en su gran mayor�a de bronquitis cr�nica, caracterizada por tos y expectoraci�n a menudo permanente, s�lo una proporci�n de ellos, alrededor deI 15 al 20% se presentan con un enfisema importante, que los lleva a una insuficiencia respiratoria y a la consiguiente incapacidad.

Los adelantos alcanzados recientemente por la biolog�a molecular han permitido aclarar casi del todo los mecanismos patog�nicos por los cuales, la acci�n prolongada del humo del tabaco lleva a la destrucci�n del tejido el�stico pulmonar y como consecuencia al enfisema. (Pilheu JA. Res� Arg T�rax 1993; 54 (3-4):243-254)

Resumiendo dichos mecanismos, podemos decir que el disbalance elastina-elastasa, el disbalance oxidantes-antioxidantes y la insuficiente recomposici�n de la elastina alterada por dichos disbalances constituyen las alteraciones m�s importantes que llevan al enfisema. (Sentor R. Chest 2000; 117:3205) Como es bien sabido, la prevalencia de esta enfermedad es elevada entre la poblaci�n de fumadores, en ambos sexos y las terap�uticas que se aplican a estos pacientes distan de ser efi�caces. La incapacidad de estos pacientes es progresiva y el acortamiento de la vida es evidente.

En los �ltimos a�os se ha propuesto un tratamiento quir�rgico para los enfisematosos con alto grado de insuficiencia respiratoria, que consiste en la resecci�n de alrededor del 20 al 30% de los pulmones, muy a menudo de los l�bulos superiores, con lo que se obtiene un mejor funcionamiento tor�cico y reducci�n de los s�ntomas. Se trata de un tratamiento a�n en ensayo, con una mortalidad operatoria no despreciable, un alto costo y resultado alejado, a�n no conocido. (Cooper JD et al. J Thorax Cardiovasc Surg 1995; 109:106-1 16)

Tambi�n, los enfisematosos pueden beneficiarse con el trasplante de pulm�n, uni o bilateral, que presenta an�logos inconvenientes y ventajas que la reducci�n de volumen descripta m�s arriba. Conviene destacar que, entre los pacientes sometidos a reducci�n de volumen, se han encontrado en los segmentos del pulm�n resecado, alrededor de un 5% de n�dulos neopl�sicos que no hab�an sido detectados por los m�todos usados antes de la operaci�n.

En resumen, estas dos enfermedades, el c�ncer del pulm�n y el enfisema, cuya incidencia ha aumentado a lo largo del siglo en relaci�n directa con el aumento del consumo del tabaco, constituyen situaciones para las cuales la medicina curativa ofrece actualmente muy pocas posibilidades de curaci�n.

A juzgar por la experiencia recogida en los mejores centros especializados del mundo, no se avizoran resultados en las d�cadas futuras. Existe un �nico camino para controlarlas y es la medicina preventiva: conseguir por todos los medios que las personas dejen de fumar.

Profesor Consulto Dr. Jorge A. Pilheu