Sociedad de Medicina Interna

de Buenos Aires

 

           Revista de la Sociedad de Medicina Interna
          de Buenos Aires

Conceptos clínicos básico sobre Diabetes Mellitus
 Dres. Luis Monteverde, Eduardo Pulella  Adolfo
 Centurión, Delia Outomuro

El término diabetes mellitus hace referencia a un espectro de síndromes caracterizados por hiperglucemia. Está asociado con una deficiencia absoluta o relativa de insulina relacionada con diferentes grados de resistencia periférica a la acción de la insulina.
Se reconocen 4 tipos principales de diabetes mellitus ( DM ): TIPO 1, TIPO 2 ,GESTACIONAL, y una clase de otros tipos específicos (fig.1 ). Términos como DM tipo mody, insulinodependiente, no insulinodependiente han sido eliminados.

Figura 1

Clasificación Etiológica de la Diabetes Mellitus

  1. Diabetes Tipo 1 Inmunomediata idiopática
  2. Diabetes Tipo 2
  3. Otros tipos Específicos de Diabetes
  4. Diabetes Mellitus Gestacional


DM tipo 1

Provocada por la destrucción autoinmune de las células beta de los islotes pancreáticos mediadas por células. Los marcadores en la circulación de esta destrucción son los autoanticuerpos a la insulina, las células de los islotes, la decarboxilasa ácida glutámica y diversas fosfatasas tirosinas. 
Uno o más de estos autoanticuerpos están presentes en el 85 al 90 % de los pacientes con diagnóstico reciente de DM tipo 1.

El trastorno está frecuentemente asociado con el sistema HLA e influenciado por uniones a los genes DQA y DQB y los genes DRB.

La velocidad de destrucción de las células beta es variable, usualmente es rápida en niños y más lenta en adultos.

La Cetoacidosis diabética ( CAD ) puede ser la primera manifestación en los pacientes jóvenes , mientras que en otros se observa una moderada hiperglucemia y luego ante la presencia de un estrés severo , se desarrolla una CAD.

Los pacientes con DM 1 son propensos a otros trastornos autoinmunes como enf. de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison y anemia perniciosa.

Un pequeño grupo de DM 1 que no tiene una base autoinmune es clasificado como DM 1 idiopática, que presenta un alto componente hereditario sin evidencia de proceso inmunológico o relación con el HLA.

DM tipo 2

Trastorno heterogéneo caracterizado por cierto grado de resistencia a la insulina y a la secreción de la misma por las células beta. Tiene una fuerte base genética si bien los genes de la DM tipo 2 no han sido aislados.

La diferenciación entre los dos tipos de DM a veces es difícil, por ej. existen cada vez más adultos jóvenes que presentan CAD y parecen tener DM tipo 1 clásica pero después de un corto tratamiento con insulina revierten a un patrón tipo 2.

La obesidad, la HTA y la dislipemia caracterizada por una hipertrigliceridemia (TG ) con bajo HDL colesterol, son factores concomitantes comunes de la DM tipo 2. El trastorno es progresivo después del desarrollo de hiperglucemia en ayunas y el inicio de la deficiencia de insulina; del 30 al 40 % de los pac. finalmente requieren insulina para controlar la glucemia.

No se justifica el screening para dbt tipo 2 excepto en pac.de alto riesgo con ant. fliares. , obesidad o HTA.

Se presenta cierta incidencia de DM 2 en pacientes jóvenes, junto con % crecientes de obesidad, existen informes de que la nutrición fetal e infantil anormal así como el bajo peso en el momento del nacimiento están asociados con el desarrollo de DM 2 en la edad adulta.

DM Gestacional

Se refiere a la intolerancia a la glucosa que se detecta por primera vez en el embarazo.
La hiperglucemia es un factor de riesgo tanto para la madre como para el feto. Se ha recomendado un screening en todas las mujeres embarazadas entre las 24 y 28 semanas de gestación.

 Las mujeres de bajo riesgo incluyen  Las mujeres de alto riesgo incluyen
  •  menores de 25 años
  • sin DM en fliares. de 1º grado
  • peso normal antes del embarazo
  • sin antecedentes de producto obstétrico insatisfactorio
  • obesidad marcada.
  • DM en fliares. de 1º grado
  • antecedentes de intolerancia a la glucosa.
  • macrosomía en embarazo anterior.

Los riesgos clínicos de la DM gestacional incluyen: aumento de la frecuencia de preeclampsia, anormalidades congénitas, macosomía e hipoglucemia postparto del feto.
Las mujeres con DMG tienen un riesgo del 17 al 63 % de desarrollar DM entre los 5 y 16 años posteriores al embarazo.

Diagnóstico (fig. 2)

La determinación de laboratorio es fundamental , si bien debe sospecharse en aquellos pacientes con antecedentes de DM familiar, gestacional, obesidad central, hipercolesterolemia, vulvovaginitis, disfunción eréctil, enfermedad coronaria en menores de 45 años, paralisis de músculos oculomotores o parálisis facial recurrente, enfermedad de Dupuytren y síndrome del túnel carpiano. Se ha estimado que el diagnóstico de DM. 2 suele demorarse 6 años desde la aparición de la enfermedad. 

Figura 2

 Los criterios diagnósticos son

 Glucemia plasmática en ayunas >126 mg/dl (confirmados en 2 o más oportunidades)

Glucemia plasmática > a 200 mg/dl
a las 2 horas de la Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa

Glucemia > de 200 mg/dl
en cualquier momento del día acompañado de síntomas de diabetes


Tratamiento

Hipoglucemiantes orales:
En la mayoría de los casos los pacientes con DBT.2 son obesos y requieren de una dieta para disminuir de peso; una pérdida de 5 a 10 kg. disminuye la glucemia en ayunas y alivia los síntomas. Puede haber un discreto aumento de la sensibilidad a la insulina si se acompaña con un programa de ejercicio físico , los beneficios del ejercicio físico se pueden resumir:

           *- disminución de la glucemia durante y después del ejercicio.
           *- disminuye la insulinorresistencia.
           *- aumenta sensibilidad a la insulina.
           *- mejora el perfil lipídico.
           *- disminuye la presión arterial.
           *- incrementa la sensación de bienestar.

Si luego de 4 a 6 semanas la glucemia persiste > de 140 mg / dl a pesar de la dieta y el ejercicio se debe comenzar con HGO.
Existen 5 tipos de HGO (fig 3):

Sulfonilureas,
• Repaglinida,


Ambas actúan como secretagogos de insulina actuando sobre receptor de la célula beta del páncreas, disminuyendo la concentración de glucosa en ayunas mediante la inhibición de la producción hepática de glucosa y también por un aumento de la captación de glucosa por los músculos.

Acarbosa, los inhibidores de la alfa glucosidasa bloquean en forma competitiva los receptores en el intestino delgado y colon evitando la absorción de los H de C.

Metformina, inhibe la gluconeogénesis hepática y en menor grado la glucogenólisis y aumenta la sensibilidad a la insulina en el músculo.

Tiazolidinedionas, aumentan la sensibilidad a la insulina mediante el incremento de la expresión de los transportadores de glucosa , esta acción es mediada después de que los agentes se unan a nuevos receptores, el receptor activado por el proliferador del peroxisoma.

Figura 3 

 Características de los hipoglucemiantes orales

 Clase  Mecanismo de acción  Efecto sobre insulina plasmática  Efecto TG Efectos adversos
 Sulfonilureas  Estimulan secreción
 de insulina
 Aumentan  Sin efecto  Hipoglucemias
 Meglitinidinas  Estimulan secreción
 de insulina
 Aumentan  Sin efecto  Hipoglucemias
 Acarbosa  Demora absorción 
 de glucosa
 Sin efecto  Sin efecto  Trastornos Gastro
 intestinales
 Biguanidas  Disminuye la produc
 de glucosa hepática
 aumenta sensibili-
 dad muscular a la 
 glucosa
 Disminución  Disminución  Trastorno
 Gastrointestinal
 Tiazolidinedionas  Aumentan la sensi-
 bilidad muscular a 
 la glucosa
 Disminución  Disminución  toxicidad hepática
 anemias, edemas


Se recomienda monoterapia con Sulfonilureas y/o metformina, esta última promueve pérdida de peso y disminución de las concentraciones de lípidos en sangre, es de elección en obesos; en cambio las primeras son usadas en pac. con peso normal.

Las dosis deben aumentarse cada 4-8 semanas hasta alcanzar la normoglucemia.
Las Tiazolidinedionas aumentan la sensibilidad a la insulina , la troglitazona tiene menor efecto sobre los niveles plasmáticos en ayunas de glucemia y Hb A1C que las Sulfonilureas o la metformina.

Dada la toxicidad hepática de las glitazonas (se informaron 61 muertes en EUA por troglitazona) deberán realizarse pruebas hepáticas antes de comenzar el tratamiento y control bimestral.Si el nivel de la TGO -TGP supera el 50 % por encima del límite máximo no deberán utilizarse o suspender el tratamiento. Otros efectos adversos son la disminución de Hemoglobina y Hematocrito, edemas leves.

Una alternativa al tratamiento combinado con 2 HGO es la combinación de uno solo más insulina NPH al acostarse. La dosis de insulina se ajusta según el nivel de glucemia en ayunas de los 5 días previos para llegar a glucemias en ayunas de 100 a 120 mg /dl . Los aumentos de la dosis deben realizarse cada 5 días.

Insulinoterapia. (fig.4 )

La actividad de la insulina está dada por:
-1) aumento de glucosa en tejidos periféricos.
-2) inhibición de la gluconeogénesis.
-3) aumento de síntesis de glucógeno. 
-4) inhibición de la glucogenólisis. 
-5) aumenta la lipogénesis.
-6) inhibe la lipólisis. 

Estas acciones se llevan a cabo en hígado, músculo y adipocito.
La farmacocinética de la insulina está influenciada por diferentes causas, entre ellas:
 -tipo de insulina -dosis -concentración -volumen inyectado -flujo sanguíneo en el lugar de la inyección. .
Existen diferentes tipos de insulinas:

- acción ultrarrápida: insulina lispro.
- acción rápida: insulina corriente.
- acción intermedia: NPH y lenta.
- acción prolongada: protamina.

Figura 4

   Desayuno  Almuerzo  Merienda  Cena
 1 ­ ­ ­ ­
 2 N ­ N/­ N
 3 ­ N/­ N N
 4 N N ­ N/­
 5 N N N ­
 1- Aumentar dosis matinal de NPH
 2- Agregar corriente antes desayuno o asociar biguanida antes del 
 almuerzo.
 3- Agregar NPH antes de la cena, descartar efecto somogyI:
 4- Aumentar dosis matinal de NPH 
 5- Agregar corriente antes de la cena o agregar biguanida antes de
 la cena.


Las indicaciones de la insulina corriente son: CAD , coma diabético, postoperatorios, en general toda situación de stress.

Las indicaciones de la insulina de depósito son : DM 1 , DM gestacional, DM con desnutrición, fallas primarias o secundarias a los HGO.

Habitualmente se comienza con 15 a 20 unidades de insulina NPH antes del desayuno y/o la cena. Se varía la dosis según perfil glucídico.

Ante un paciente bien motivado y conocedor de su patología o situaciones específicas que necesitan mejorar la glucemia en forma rápida (cirugía programada, etc.) o llevar una gestación sin complicaciones se utiliza la Insulinoterapia intensificada, en la cual se utilizan combinación de dos tipos de insulinas. Con este tipo de tratamiento se observó mejoría en la función retiniana, en la función renal disminuyendo  la albuminuria y enlentecimiento en la caída del  clearence de creatinina. El tratamiento intensivo de todos los pacientes con dbt 1 deberá simular los patrones normales de secreción de insulina.

La insulina NPH, lenta, o ultralenta se utilizan para regular los niveles de glucosa durante la noche y entre las comidas. La insulina regular o la lispro administradas antes de las comidas modulan el aumento postprandial de la concentración de glucosa simulando la secreción de insulina postprandial en pacientes no diabéticos.

La administración de NPH por la noche regula los niveles de glucosa en ayunas, compensando el aumento del nivel de glucosa matinal por el llamado fenómeno del amanecer, resultante de la gluconeogénesis hepática. La administración de NPH antes del desayuno controla los niveles de glucosa entre las comidas.

La dosis de insulina regular y/o lispro administradas antes de las comidas se ajustan según el nivel de glucosa o del tipo de comida. La insulina regular debe administrarse 35 a 40 minutos antes de la comida, mientras la lispro se hace 5 a 10 minutos previos. Al utilizar esta última se debe aumentar la dosis de NPH matinal para contrarrestar el menor efecto de la lispro. La combinación de NPH / lispro ofrece una mayor flexibilidad en el tamaño y en la frecuencia de las comidas. En contrapartida el paciente debe inyectarse 3 o más veces al día para alcanzar el control glucémico; además el paciente deberá continuar con por lo menos 2 automonitoreos con tirillas reactivas antes del desayuno (AD ) y antes de la cena (AC ) que se aumentarán ante situaciones de stress.
Otra complicación que se suele presentar son los episodios de hipoglucemia, se ha visto que con el tratamiento intensificado el paciente pierde la capacidad de percibir los síntomas colinérgicos y adrenérgicos permaneciendo solo los neuroglucopénicos de la hipoglucemia.

Los pacientes ancianos, especialmente aquellos con arteriopatía coronaria o stroke, deben ser excluidos del tratamiento intensivo así como los niños pequeños dado que la hipoglucemia puede deteriorar el desarrollo cerebral normal.

Control y seguimiento

Puede ser agrupado bajo 3 puntos de vista:

A)- Control glucémico (fig. 5 )

Figura 5

 Glucemia como indicador de control

 Grado de control  Optimo Bueno   Regular  Malo
 Glucemia en ayunas <110 <140 <160 <160
 Glucemia posprandial <140 <160 <180 >180

Se ha demostrado la relación directa entre el buen control glucémico y el tiempo de aparición de las complicaciones microangiopáticas.

Para el control glucémico contamos: 

1- glucemia en ayunas expresión de la producción hepática de glucosa, permite establecer modificaciones terapeúticas, no es el mejor parámetro. 

2- glucemia postprandial: de mayor valor que el anterior.

3- hemoglobina glicosilada: de mayor valor, puede ser medida como hemoglobina glicosidada total (HbA1) o la fracción más específica (HbA1c). Expresan el promedio de la glucemia de las últimas 6 a 8 semanas. Se ha demostrado que por cada 1 % de descenso de la HbA1c disminuye la frecuencia de las complicaciones en un 30 %. Los valores ideales de HbA1c sólo son alcanzados en el 12% de los pacientes. 

4-fructosamina: permite evaluar las 4 últimas semanas de tratamiento; es más fácil de realizar y más económico.

B)-Control metabólico y clínico ( fig 6 ) : 

Figura 6

Control metabólico y clínico
Grado de control Óptimo Bueno Regular Malo
IMC <25 26 a 30 31 a 35 >35
TA 130/85 139/89 >139/89 >150/95
HDL C >55 mg >45 mg >35 mg <35 mg
LDL C < 100 mg <130 mg <160 mg >160 mg
TG <140 mg <160 mg <200 mg >200 mg


Si bien el control glucémico es la principal prevención y tratamiento de la microangiopatía, no influye significativamente en las lesiones cardiovasculares que son responsables del 60 % de muerte en dbt 2; es por eso que es importante el control precoz de los factores de riesgo cardiovascular.
Un óptimo control metabólico y clínico incluye:-IMC : <25 ,TA: 130 / 80 , HDL: >55 mg , LDL:<100 mg, TG:<140 mg.
Debe evaluarse también el fibrinógeno (>315) y la determinación anual de microalbuminuria (hasta 30 mg. / día) para establecer diagnóstico precoz de nefropatía dbt.

CIRUGÍA EN EL PACIENTE DIABÉTICO

El tomar la decisión de una intervención quirúrgica en un paciente diabético, estableciendo una terapéutica correcta no merece limitaciones , sino sólo conocer todos los parámetros de atención y protección que hoy son posibles conocer.
Cuando un paciente diabético debe ser intervenido quirúrgicamente se plantea el estudio a nivel de 3 áreas: 

A) el estado de la enfermedad metabólica y su trascendencia en distintos órganos y sistemas.
B) la gravedad y la repercusión de la enfermedad quirúrgica.
C) el acto operatorio propiamente dicho.
Ante el paciente diabético quirúrgico la problemática puede resumirse en los siguientes parámetros:

1- estado clínico del paciente en el momento 
que se plantea la intervención.
2- evaluación del riesgo quirúrgico .
3- considerar el momento oportuno para realizar la intervención.

Estado clínico del paciente en el momento que se plantea la intervención.
La respuesta puede obtenerse a través del estudio de cada caso en particular, analizando la repercusión que el dismetabolismo glúcido, proteico, lipídico y mineral tienen sobre las variaciones del medio interno, el estado de nutrición , la funcionalidad de órganos y sistemas, y sobre el mecanismo inmunitario, variable para cada enfermo y para cada momento de la enfermedad.

Evaluación del riesgo quirúrgico.
En esta valoración entran en juego factores comunes a pacientes diabéticos y no diabéticos, se destaca la edad, las alteraciones cardiovasculares y la gravedad de la enfermedad quirúrgica. Entre las relacionadas con la diabetes podemos citar la glucoregulación, la presencia de acidosis diabética, etc.

Considerar el momento oportuno para  realizar la operación.
La diabetes no contraindica ninguna cirugía, solo exige la elección del momento oportuno para realizarla. Esto depende del tipo de patología quirúrgica, del estado de glucoregulación y la presencia o no de cetoacidosis.

Se pueden presentar 3 situaciones: 

A ) Enfermedad quirúrgica de extrema urgencia: presentación excepcional; debemos tener en cuenta que la vida del paciente depende de la operación, ésta debe realizarse inmediatamente tratando simultáneamente el control de la glucemia y el equilibrio metabólico.

B ) Enfermedad quirúrgica urgente: en este caso contamos con 6 a 12 hs. para enviar el paciente a cirugía, en las siguientes condiciones sin cetonuria y medio interno equilibrado. La glucemia no es de importancia fundamental en este tipo de intervenciones quirúrgicas, aunque se debe tener en cuenta el peligro de una hipoglucemia intraoperatoria razón por la cual se sugiere que la glucemia sea mayor a 120 mg. en los controles preoperatorios.

C) Enfermedad quirúrgica no urgente: el paciente llega a la sala de operaciones en un correcto estado general. Estas premisas se fundamentan en el conocimiento de la mayor frecuencia en el diabético de complicaciones postoperatorias como el IAM, tromboflebitis, embolia pulmonar.

Cuidados del paciente diabético ante una cirugía

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