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Fibrilación Auricular Paroxística.
Valoración de las clasificaciones y nomenclaturas en las formas de
presentación para el manejo terapéutico.
Dres. Bargiela
C.; Carnelli L.; Bargiela M.;
Conte L.; Parera
D.; Schinocca
N.
RESUMEN
La fibrilación auricular (FA) se define como un
estado de activación caótica del miocardio por
múltiples frentes u ondas de activación simultáneos,
que cambian continuamente de lugar y
dirección, sin aparente orden, debidos a mecanismos
de reentrada o por foco ectópico. En el
electrocardiograma se caracteriza por la ausencia de
ondas P, que son sustituidas por una activación
auricular rápida (superior a 350/min) representada
por ondas variables en tamaño, forma y duración
(ondas f). La respuesta ventricular es irregular y
depende del estado de la conducción a nivel del nodo
auriculoventricular, la respuesta será rápida cuando
la conducción esté facilitada, y lenta cuando esté
deprimida o bloqueada, en cuyo caso se observarán
ritmos de escape nodal o ventricular con intérvalos
RR constantes. La FA adopta múltiples formas de
presentación clínica, por lo que hay muchas
clasificaciones posibles de la misma; según se
asocie o no a cardiopatía estructural; sea
sintomática o asintomática; en base al patrón
temporal de presentación, paroxística o crónica; por
su mecanismo de producción, reentrada o focal; por
influencia del sistema nervioso, adrenérgica o vagal.
SUMMARY
The atrial fibrillation paroxistic is defined as a
state of caotic activation of cardiac fiber by
different fronts or ways of simultaneous activation
that continuously change direction and place
without an apparent order, by reentry mechanism or
ectopic focus. The electrocardiogram shows absence
of "P" waves, which are replaced for a quick
auricular activation ( more than 350 / minute)
represented for different sizes, form and duration
waves (" f " waves). The ventricular answer is
irregular and depends of the state of conduction in
the atrial ventricular nodule level. The answer will
be faster when the conduction be easy, and slow when
be depressed or blocked, in which case will
observate rhythm of nodule escape or ventricular
with constant " R R " interval.
The atrial fibrillation adopts differents ways of
clinic presentation there are a lot of possibles
classifies, instead of the association or not of the
cardiac anomaly structure , be sintomatic or not,
temporary, paroxistic or cronic. Production
mechanism could be focal or reentry be the influence
of nervous sistem, adrenergic or vagal. Reported the
clinical history of a 48 years old patient, affects
by Atrial Fibrillation Paroxistic whit a good
response to: â - Blocked 50 mg/day,
benzodiazepine (clonazepam 1 mg/day), and
Aspirin 100 mg/day. Asinthomatic response in medical
control after eight month.
CASO CLÍNICO
Paciente hombre de 48 años con antecedentes de
hipertensión arterial, hipercolesterolemia, fumador
de 40 cigarrillos /día durante 33 años y dificultad del
sueño de conciliación por ansiedad. En el momento
de la consulta seguía tratamiento con Enalapril 10
mg/día, atorvastatina 10 mg/día y ácido acetilsalicílico
200 mg/día. Ingresa por guardia de urgencias
por presentar palpitaciones paroxísticas de corta
duración asociadas a mareo y sudoración. Se realiza
electrocardiograma en guardia donde se constata
Fibrilación Auricular de alta respuesta ventricular,
por lo que se procede a tratamiento con antiarrítmicos
y antiagregación con heparina de bajo peso
molecular, en el curso de 12 horas se constata ritmo
sinusal. Ingresa a la Unidad de Clínica Médica para
su control evolutivo.
Durante el curso de la internación presenta 3
episodios de fibrilación auricular paroxística con
respuesta ventricular aceptable que revierte en
lapsos comprendidos entre 3 y 6 horas, sin
corrección con otros fármacos o ajustes de dosis
recibida anteriormente, se interpreta como
paroxismos de fibrilación auricular y se entablan
los estudios diagnósticos a los fines de establecer
el mecanismo disparador o ritmo auricular ectópico
en el paciente.
-La exploración física evidencia: PA 120/70 mm
Hg, Tº 36,5 ºC y 78 lpm, peso 74 kg, eupneico,
afebril, no se palpan adenopatías ni bocio. En la
auscultación cardiopulmonar no hay alteraciones.
En el abdomen se palpa el hígado a 1,5 cm del
reborde costal, de consistencia blanda y sin otros
hallazgos.
Presenta un discreto edema pretibial bilateral que
deja fóvea a la presión con pulsos periféricos
conservados y simétricos.
Ante esta situación se solicitan algunas pruebas
complementarias cuyos resultados son los siguientes:
Hemograma: 4.640 leucocitos/ mm 3
con fórmula
normal, 4,17 millones de hematíes/ mm3,
Hb 15,7g/dl, Hto 40 %, VCM 89,1, 250.000

plaquetas/mm, VSG 23 mm/h.
-Bioquímica: glucosa 83 mg/dl, creatinina 0,7
mg/dl, urea 34 mg/dl, ácido úrico 5.5 mg/dl, GGT
22 mg/dl, GPT 19 mg/dl, GOT 15 mg/dl,
fosfatasa alcalina 59 mg/dl, bilirrubina total 0,50
mg/dl, colesterol 140 mg/dl, triglicéridos 221 mg/dl,
HDL colesterol 24 mg/dl, colesterol VLDL 44 mg/dl,
colesterol LDL 72 mg/dl.
Radiografía de tórax: silueta cardíaca dentro de
límites normales, en rotación anterior por
probable alteración del eje óseo, senos costocardiofrénicos
libres, ligero aumento del intersticio
vascular bilateral, horizontalización costal.
Ecografía abdominal: alteración difusa de la
ecogenicidad hepática compatible con esteatosis
sin lesiones ocupantes de espacio ni otros
hallazgos.
Hormonas tiroideas: TSH 2.4 mUI/l (0,20-5,00),
T4 libre 1.2 ng/dl (0,85-2,1), sin valor patológico.
El ecocardiograma no demuestra datos de
cardiopatía estructural.
El paciente es externado luego de 12 días de
internación con tratamiento beta bloqueante,
atenolol 50 mg / día, antiagregación con aspirina y
clonazepan 1 mg/día, sin recurrencia de la arritmia
en el seguimiento luego de 8 meses.

Existen varios sistemas de clasificación de la FA
y su terminología es variable en cada caso;
aunque de forma habitual la FA se divide en dos
tipos: paroxística, que se refiere a episodios cortos
y autolimitados; y crónica, cuando los episodios
son de larga duración o permanecen de forma
definitiva. Pero estos términos no tienen un
significado coherente y su definición puede variar
de un artículo a otro. A continuación vamos a
analizar las tres formas de clasificación clínica
mayoritariamente aceptadas.
Gallagher y Camm clasifican a la FA en aguda y
crónica, y ésta, a su vez, en paroxística,
persistente y permanente. Este sistema de
clasificación recibe la denominación de las tres P,
y su uso es muy común en USA. Los autores basan la
clasificación en el patrón temporal de presentación
de los episodios de FAy no el último episodio, y
además, tienen en cuenta la manera de finalización
de la crisis.
Un sistema de clasificación utilizado en Europa es
el propuesto por Samuel Levy y la Sociedad
Francesa de Cardiología, dividen las formas de
presentación de FA en base a la historia clínica, al
registro electrocardiográfico y a la duración del
episodio (definiendo un corte de tiempo que es
arbitrario), en cuatro grupos principales: FA aguda,
paroxística, crónica y de reciente comienzo
( tabla 2).
En esta clasificación la FAaguda representa un grupo
separado que se caracteriza por reconocer una causa
etiológica aguda y reversible con tratamiento médico
(infarto agudo de miocardio, hipertiroidismo,
pericarditis, miocarditis, embolismo pulmonar.) que
no tiende a recurrir al corregir la causa y raramente
representa un problema mayor. La FA paroxística se
refiere a episodios recurrentes de la arritmia, de
duración mayor a dos minutos e inferior a siete días,
y que puede finalizar espontáneamente, con fármacos
antiarrítmicos o mediante cardioversión eléctrica. Se
denomina FAparoxística autolimitada si su duración
es igual o inferior a 48 horas; y persistente cuando su
duración es mayor de 48 horas y menor de siete días.
Se incluye como FA paroxística un primer episodio
autolimitado de FA que dure menos de 48 horas. El
intervalo de corte de 48 horas se establece en base a
la necesidad de tratamiento anticoagulante previo a la
cardioversión. FAcrónica es aquella que se prolonga
por más de siete días a pesar del tratamiento, o
cuando la cardioversión no ha sido indicada o han
fallado diversos intentos de la misma para restaurar el
ritmo sinusal. La FA de reciente comienzo incluye:
un primer episodio sintomático de duración entre dos
y siete días; o un episodio de FAen que se desconoce
su inicio porque el paciente sea incapaz de referir la
historia apropiadamente; o una FA asintomática o
poco sintomática descubierta por primera vez.
Al referirnos, más concretamente, a las formas de
FA paroxísticas, con frecuencia están pobremente
definidas en la literatura actual y engloban un
grupo heterogéneo de pacientes en los cuales la
FA puede variar en su frecuencia de presentación,
duración, modo de finalización y la presencia y
severidad de los síntomas. Incluso en un mismo
paciente la arritmia puede variar en su forma de
presentación en el curso del tiempo.
Por este motivo, Levy y col. han propuesto una
clasificación de las formas paroxísticas de la FA
en función a las características clínicas de la
misma, con el fin de intentar precisar la actitud
terapéutica más apropiada (tabla 3). Esta clasificación
tiene en cuenta los síntomas, frecuencia y
modo de finalización de las crisis, y si al paciente
se le ha instaurado tratamiento preventivo
anteriormente. La FA paroxística se subdivide en
tres grupos.
La clasificación anterior lleva aparejada una
determinada estrategia de tratamiento antiarrítmico.
La FA paroxística Clase I: Se corresponde con
un primer ataque, no precisa de tratamiento
preventivo, puesto que cuando el médico detecta por
primera vez la presencia de FA, desconoce si va a
repetirse o con qué frecuencia lo va a hacer; así
pues, no está justificado el iniciar un tratamiento
para evitar la reaparición de nuevas crisis.
-La F.A paroxística clase IIA: Cuando los
episodios son asintomáticos, el papel de los
fármacos antiarrítmicos para prevenir las
recurrencias no está bien establecido.
-En las clases IIB y IIC: Los pacientes presentan
síntomas y se recomienda tratamiento para resolver
el episodio agudo. Únicamente en la Clase IIC se
considera la posibilidad de aplicar tratamiento
preventivo a largo plazo de las recurrencias.
-En los pacientes de clase IIIA: el papel de los
fármacos antiarrítmicos para la prevención no está
bien establecido, puesto que los distintos fármacos
antiarrítmicos se mostraron ineficaces.
-En la clase IIIB y IIIC: Pacientes sintomáticos que
presentan crisis frecuentes a pesar del tratamiento
con antiarrítmicos, se debe optar por otros medios
no farmacológicos (modificación o ablación del
nodo, marcapasos especiales, cirugía).
En todo paciente con FA, además del tratamiento
antiarrítmico, es necesario valorar la indicación
del tratamiento anticoagulante o antiagregante,
siguiendo las recomendaciones de las sociedades
científicas.
También es obligatorio para seleccionar el
tratamiento, conocer el substrato en el que se
asienta la arritmia (tabla 4), que puede ser solitaria
o idiopática, asociada a una cardiopatía estructural,
a otras arritmias (enfermedad del nodo
sinusal; síndromes de preexcitación, taquicardia
auricular, etc.), o estar asociada a factores
desencadenantes (hipertiroidismo, ingesta aguda de
alcohol, ejercicio, emociones, sueño, postprandial,
etc). Para etiquetar una FA de solitaria o
idiopática debe reunir una serie de condiciones:
ausencia de cardiopatía y de causas etiológicas
desencadenantes o coadyuvantes; electrocardio grama
y ecocardiograma/doppler normales y perfil tiroideo
normal.


DISCUSIÓN
Es visto que se dispone de una clasificación y
nomenclatura acordadas para referirnos a las
formas de presentación de la FA, sin embargo es
importante definirlas claramente para el manejo
terapéutico adecuado de cada subgrupo. Debemos
recordar que la FA se asocia mayoritariamente con
patología estructural cardíaca y con factores de
riesgo cardiovascular, y que en un porcentaje
limitado de casos la FA se debe a causas agudas, que
con tratamiento apropiado se consigue revertir la
arrítmia a ritmo sinusal y evitar las recurrencias.


Los factores predictivos para el desarrollo de FA
incluyen, la edad avanzada, las valvulopatías, la
insuficiencia cardíaca, la hipertensión arterial, la
diabetes, la dilatación de la aurícula izquierda y
stress emocional. Su conocimiento y correcto
tratamiento es importante para prevenir la aparición
de la FA. La comunidad médica, sobre todo los
clínicos, necesitan que a través de las Sociedades
Científicas de Cardiología, se adopten definiciones
consensuadas, con aceptación mayoritaria, y capaces
de caracterizar las diferentes formas de
presentación de la FA que observamos en nuestros
pacientes y que conlleven pautas de tratamiento
definidas para cada subgrupo. Es conveniente iniciar
el tratamiento en forma temprana, ya que es sabido
que "la fibrilación auricular genera más fibrilación
auricular". Luego de la FA ocurren diferentes
alteraciones electrofisiológicas que tienden a
perpetuar dicho trastorno "remodelamiento
eléctrico". Por otra parte, la población con FA
paroxística tiene una menor duración del período
refractario auricular y una mayor dispersión de la
refractariedad que en los sujetos normales. Esta
alteración electrofisiológica de base, que
predispone a la arritmia, también podría ser
expresión de algún trastorno orgánico no detectable
con la metodología actualmente disponible. En la FA
adrenérgica son de utilidad los bloqueantes beta-adrenérgicos
junto con benzodiazepinas.
En ausencia de desencadenantes adrenérgicos,
debe buscarse la existencia de situaciones clínicas
que puedan desencadenar la FA (hipertiroidismo,
alcoholismo, diabetes, fiebre, hipotermia, alteraciones
hidroelectrolíticas, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, cocaína y traumatismos).
Debe establecerse con mayor precisión cuál es el
rol del tono vagal o adrenérgico en la FA paroxística,
aun en presencia de desencadenantes
reproducibles, y en qué medida el tratamiento debe
dirigirse al control del sistema nervioso autónomo
en estos pacientes.
El primer interrogante que surge es si estos
episodios breves e intermitentes de FA paroxística
son indicadores en alguna forma de riesgo
tromboembólico. Si bien no existe una respuesta
concreta, es posible decir que si un paciente tiene
posibilidades de desarrollar una FA paroxística, la
duración del episodio desencadenado puede ser muy
variable. En estos mismos enfermos, en aquellos con
más de un episodio de FA paroxística, la
variabilidad en la duración de los paroxismos fue de
minutos a horas. También se podría agregar que
probablemente episodios breves pero reiterativos
podrían tener el mismo significado que una FA > 48
horas.
En estudios realizados, el riesgo de stroke fue
similar entre pacientes que tenían FA intermitente
y pacientes que se hallaban con FA permanente.
En el Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial
Fibrillation el porcentaje de pacientes con FA
intermitente fue aproximadamente igual en
pacientes con y sin stroke (13% vs 17%; p = NS).
En el estudio epidemiológico de Framingham
sobre FA crónica, el antecedente de stroke surge
como factor predisponente de FA en los hombres.
Los mismos autores señalan que es posible que la
FA estuviera presente antes del stroke en forma
transitoria o intermitente y que a posteriori del
mismo fuese detectada en el examen bianual.
Otro punto interesante consiste en evaluar si
existen factores que determinan que el paciente
con FA paroxística tratado farmacológicamente y
con buena respuesta al fármaco, sea anticoagulado,
existiendo controversias al respecto. Es lógico
pensar que la duración y la frecuencia de la
arritmia, el número de episodios, la ocurrencia
diurna o nocturna, la patología de base, la función
ventricular, los fármacos que recibe el paciente y
la perceptibilidad individual jueguen un papel
significativo. Se valorarán los criterios clínicos
para el planteo de anticoagula-ción en pacientes que
no experimenten nuevos episodios y que carecen de
sustrato anatómico para el desarrollo de la
arritmia.
Considerando toda la información precedente,
cuando el clínico se enfrente a un paciente con FA
debe proceder de forma sistemática. En primer
lugar y por definición, la documentación
electrocardiográfica de la FA es obligatoria, para
distinguirla de otras formas de arritmias que
clínicamente semejan los mismos patrones de
presentación, como el flutter auricular con
conducción auriculoventricular variable, la
taquicardia auricular, o arritmias ventriculares
autolimitadas. En segundo lugar la historia clínica
es necesaria para conocer el comportamiento de la
arritmia a lo largo de un período de tiempo ("patrón
evolutivo").
- F.A aguda Causas agudas y/o reversibles
- F.A de Reciente Comienzo Puede referirse a un
episodio sintomático de duración entre 2 días y
cuatro semanas, que se descubre por primera vez y su
duración es superior a 48 horas.
- F.A Paroxística Duración menor a 48 hs. con
reversión espontánea, con tratamiento farmacológico
o cardioversión eléctrica.
- F.A Persistente Igual que la paroxística pero de
duración superior a 48 hs y hasta 3-4 semanas.
- F.A Permanente o Crónica Persiste más allá de 4
semanas a pesar de tratamiento, sin reestablecer
ritmo sinusal.
Por último pensamos que la comunidad médica,
sobre todo los clínicos, necesita que a través de las
Sociedades Científicas de Cardiología, se adopten
definiciones consensuadas, con aceptación
mayoritaria, y capaces de caracterizar las diferentes
formas de presentación de la Fibrilación
Auricular que observamos en nuestros pacientes y que
conlleven pautas de tratamiento definidas para cada
subgrupo.
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