Insulinoterapia: Nuevas Opciones
Dres. Monteverde Luis, Centurión Adolfo, Pulella Eduardo
RESUMEN
En los próximos años se espera una incidencia de
más de 300.000.000 de enfermos diabéticos.
El médico dispone de recursos importantes para actuar
sobre esta verdadera pandemia; a los hábitos de vida, la
dieta y la educación diabetológica se le agrega un nuevo
e importante recurso: el farmacológico con nuevos medicamentos,
aquellos que se encuentran dentro del grupo
de hipoglucemiantes orales, así como también nuevos
tipos de análogos de insulinas ; algunos ya en el
mercado y otros prontos a salir, abren la
posibilidad a un mejor tratamiento y control del
paciente diabético.
Diversos estudios a nivel mundial hacen mención
al retardo en el comienzo del tratamiento insulínico
en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en
un promedio de 15 años.
Este problema, a la luz de las nuevas evidencias,
permite vislumbrar el daño que se puede producir
en esta población.
La presentación de este trabajo tiene por finalidad
comprender y aprender sobre un tema tan
importante e interesante como es el uso de las insulinas,
solas o combinadas con fármacos orales, con
la intención de que un mayor conocimiento del tema
ayude a reducir el retardo en la insulinización de
pacientes diabéticos tipo 2.
SUMMARY
In the next years an incidence of about 300.000.000
diabetic patients is expected. The medical
professional has important resources to act on this
true pandemic; to the life habits, the diet and the
diabetologic education add a new and important
resource; the farmacologic: new medicines, those
that are within the group of oral hypoglucemiantes,
as well as new types of insulin analogs; some
already in the market and others soon to leave, they
open to the possibility to a better treatment and
control of the diabetic patient.
Diverse studies at world-wide level make mention
to the retardation in the beginning of the insulinic
treatment in patients with diabetes mellitus type 2,
in an average of 15 years.
This problem to the light of the new evidences
allows to glimpse the damage that can be produced
in this population.
The presentation of this work has the purpose of
understand and learn about so important and
interesting subject as it is the use of insulins, single
or combined with oral drugs, with the intention of
which a greater knowledge of the subject helps toreduce the
retardation of the insulinic therapy of diabetic
patients type 2.
INTRODUCCIÓN:
La diabetes es una enfermedad que en los últimos
años se ha transformado, a decir de los expertos, en
una verdadera pandemia.
A tal punto es así que en los próximos años se
espera una incidencia de más de 300.000.000 de
enfermos.
Afortunadamente se halla a disposición del médico
un nuevo arsenal de medicamentos, aquellos que se
encuentran dentro del grupo de HGO así como
también nuevos tipos de análogos de insulinas;
algunos ya en el mercado y otros prontos a salir. Es
de destacar que se halla en fase muy avanzada un
nuevo producto: la insulina inhalatoria.
La utilización de insulina en el DBT tipo 1 no
provoca dudas, pero a pesar de todo respecto deeste nuevo material,
en la mayoría de las veces, nos encontramos con el
problema de cómo comenzar con la insulinización de
un paciente con DBT tipo 2.
Diversos estudios a nivel mundial hacen mención al
retardo en el comienzo de este tratamiento en un
promedio de 15 años, sólo en el Reino Unido ese
tiempo fue menor, aproximadamente de 7 años.
Con este problema, a la luz de las nuevas evidencias,
se comprende el daño que se puede producir en
esta población.
Hay que dejar en claro que este retardo tiene
factores multicausales, los pacientes que presentan
temor a este tipo de tratamiento (considerándolo
como una demostración del agravamiento de su
enfermedad de base y por esa razón deambulando por
centenares de consultorios); mientras que de parte
del profesional pueden existir dudas en cuanto a su
real valor, dudas que se deben disipar con las
nuevas evidencias que van surgiendo. La idea de este
trabajo es poder comprender y aprender sobre un tema
tan importante e interesante como es el tema de las
insulinas.
Tipos de insulinas: Desarrollo
Las insulinas podemos clasificarlas según su acción
en:
-Insulinas rápidas: Corriente o Cristalina
-Análogos de insulina de acción ultra rápida:
Insulina Lispro
Insulina Aspártica
-De acción intermedia: NPH
-Análogos de insulina de larga duración:
Insulina Glargina
Insulina Detemir
Insulina Corriente: se administra aproximadamente 30
minutos antes de las comidas, su acción comienza a
los 30 minutos con un pico máximo a las 3 hs. y una
finalización a las 6 a 8 hs.; por vía SC.
Por vía EV su acción se agota en 25 minutos, puede
utilizarse en mezclas con otras insulinas.
Insulina Lispro: análogo de la insulina creado por
técnicas genética y de ingeniería de proteínas, con
lo que se altera la secuencia de aminoácidos de la
insulina, logrando una disminución en la tendencia a
la auto agregación una vez aplicada, aumentando su
concentración plasmática y disminuyendo su tiempo de
acción.
Se administra sólo por vía SC: 15 minutos antes de
las comidas, el inicio de su acción es entre 10-15
minutos con un máximo de 30-90 minutos. Se
puede combinar con otros tipos de insulinas,
teniendo en cuenta que cuando se utiliza con NPH
esta última disminuye la velocidad de absorción.
Insulina Aspártica: otro análogo creado por técnicas
genéticas. Esta insulina se caracteriza por su forma
de aplicación, que debe ser inmediatamente antes de
las comidas; el inicio de su acción es a los 10
minutos, con un pico máximo a los 45 minutos y
finalización de su acción entre 2 a 4 hs. Puede
combinarse con otras insulinas y al igual que las
anteriores se puede combinar con HGO del tipo de los
sensibilizadores.
Insulina NPH: contiene zinc y protamina, por lo que
es insoluble, su vía de administración es SC, su inicio
entre 1 y 2 hs. Con un pico máximo entre 6 y 12 hs.
y finalización en aproximadamente 18 hs. El uso de
esta insulina ha mostrado algunas limitaciones que
fueron observadas en los últimos 50 años :
-Inapropiada farmacocinética: si la dosis dada de
insulina está limitada por hipoglucemias provocadas
por el pico de acción máximo, el aporte de insulina
suficiente para controlar la producción hepática de
glucosa dura solamente de 7 a 14 hs. -Absorción
errática: cambios locales, tales como temperatura
local, flujo sanguíneo y estructura tisular afectan
directamente el depósito de insulina en el sitio de
inyección.
-Pobre biodisponibilidad: entre más tiempo permanece
la insulina en el sitio de inyección, menor es la
proporción disponible para su absorción que llega a
ser pobre y errática después de 24 hs. de su
administración.
Todas las insulinas hasta aquí nombradas se deben
utilizar en dosis de 0.1 UI/ Kg de peso, norma que
puede variar en la utilización de NPH, la que, según
el peso, ajustará la dosis entre 0.1-0.8 UI/Kg / día.
Insulina Glargina: análogo producido por ADN
recombinante: es el agregado de 2 cargas positivas que
cambia el punto isoeléctrico de pH 5.4 a 6.7 haciendo
a la molécula menos soluble al pH fisiológico del
tejido subcutáneo. Dada esta característica no puede
ser mezclada con otro tipo de insulinas. El comienzo
de su acción es entre 60-90 minutos, no presenta un
pico de acción máximo, y su efecto dura 20-24 hs.
Debe aplicarse por vía SC solamente. La dosis de
insulina glargina dependerá de: - Paciente
DBT tipo2 sin insulina previa dar una dosis de 10 UI
/ día y ajustar la dosis cada 4 días teniendo en
cuenta la posibilidad de disminuir las dosis de HGO
para evitar la hipoglucemia.
- Cambio en un paciente con dosis única de insulina
NPH previa, comenzar con igual dosis.
- Cambio en un paciente que recibe dos dosis de
insulina NPH previa, comenzar reduciendo la dosis
diaria de NPH entre un 20 -30 % para evitar la
hipoglucemia.
Insulina Detemir: análogo de insulina producido
por técnica de ingeniería genética en el cual se le
adiciona un ácido graso de 14 carbonos en posición
B29. Esta adición permite la unión en forma
reversible a albúmina; este mecanismo prolonga su
duración de acción dado que la molécula que no está
unida a la albúmina es la que tiene actividad en el
tejido blanco. Se caracteriza por no presentar pico
máximo de acción como la insulina NPH, igual que la
anterior se puede aplicar en forma única matinal,
bedtime, etc. Produciría una menor ganancia de peso
con respecto a la NPH.
Insulinas bifásicas: son mezclas de insulinas (NPH -
corriente) (insulina Aspártica soluble-Aspártica
protamina). La primera mezcla se halla con los
siguientes porcentajes: 70-80-90% NPH y 30-20-
10% corriente; la segunda en 30% Aspártica y 70%
Aspártica-protamina.
-NPH -corriente 90% y 10%
-NPH -corriente 80% y 20%
-NPH -corriente 70% y 30%
inicio: 30 minutos pico: 2 a 8 hs. Duración 24 hs.
-Aspártica / protamina : inicio 10-20 minutos, pico
1 a 4 hs. Duración 24 hs.
Pueden aplicarse en cualquier momento del día
pero se recomienda hacerlo antes de las comidas
principales. En la DBT 2 la utilización de este tipo
de insulina se fundamenta en:
-Menor incidencia de hipoglucemias en comparación
con mezclas o premezclas convencionales
- Mejoría en la glucemia postprandial, que es un
factor de riesgo independiente para la enfermedad
cardiovascular
- Facilita en la combinación con HGO con mayor
seguridad
Se debe comenzar con 0,2 UI / Kg. de peso
corporal, si no se obtiene un nivel de glucemia en
ayunas de 130 mg/ dl aumentar la dosis en 2 UI
cada 4 días.
Cuidados para la preservación de la insulina:
Debe almacenarse entre los 2°C y 8°C la insulina
en uso; la cerrada, por el lapso de 30 días no lo
necesita salvo que la temperatura supere los 30°C.
No debe congelarse.
Lugares recomendados para la inserción del catéter para la
bomba de infusión

Vías, forma y zonas de administración:
En el paciente agudo se utilizan las vías IM y EV,
mientras que en pacientes crónicos se utiliza la SC.
En este último caso se utilizan jeringas, lapiceras
con cartuchos descartables o prellenadas, con
escalas de graduación entre 0.5 y 1-2 UI.
Con respecto a las agujas se diferencian según el
grosor del panículo adiposo. Habitualmente se
utilizan agujas entre 6 y 8mm.
Siempre que se utilice NPH y bifásicas se deben
homogenizar (sacudir el fco. contando hasta 10 ). Si
se utiliza jeringa inyectar en el fco. la misma
cantidad de aire que insulina se va a retirar. Verificar
que no exista aire en el líquido a inyectar.
Si se realiza una mezcla artesanal, primero cargar la
corriente y luego la NPH.
Aplicar la aguja en forma perpendicular a la piel.
Para evitar aplicaciones dolorosas se debe aplicar la
insulina a temperatura ambiente, sin aire en su
interior, aguardar la evaporación del alcohol de uso
tópico, relajación muscular y no variar la dirección de
la aguja en el momento de la aplicación. Los lugares
de aplicación son: deltoides, muslo, abdomen, glúteos
variando en cada uno de ellos la velocidad de
absorción; siendo la más rápida la absorción en el
abdomen. Otros factores pueden influenciar en la
velocidad, como por ejemplo los músculos del muslo
en el cual la velocidad de absorción varía con el
ejercicio.
Administración de insulina :
La administración de insulina es en sí un "tratamiento
a medida" para cada diabético. El mismo
deberá tener en cuenta distintos factores como ser:
tipo, forma clínica, estado evolutivo, situación y
momento del paciente ( juventud, vejez, embarazo,
IRC, etc.) enfermedades concomitantes e intercurrentes
y un sin fin de datos más en los que se
incluyen: educación diabetológica y situación
socio-económica.
Las indicaciones son por todos conocidas, pero a
continuación enumeramos algunas:
-DBT 1
-DBT 2 ( y sus situaciones particulares como estrés,
no alcance de objetivos metabólicos con HGO )
-DBT gestacional
La insulinoterapia puede ser:
-Forma convencional
-Método intensificado que a su vez puede ser por
inyecciones múltiples y/o bomba de infusión.
En la forma convencional recibe una o dos
aplicaciones de NPH o de insulina lenta, acompañado
de una planificación dietaria y ejercicios.
En la forma intensificada, cada paciente adecua la
cantidad de insulina a su ritmo de vida y a la de su
alimentación. Se deben utilizar 2 o más tipos de
insulina bolos basales con NPH o análogos ultralentos
más dosis de insulina corriente y/o análogos
ultrarrápidos; para estos últimos se recomienda
adiestrar al paciente en el conteo de carbohidratos y a
partir de allí calcular la cantidad necesaria ( 1 UI de
insulina rápida x cada 10 gr. de H de C y 1 UI más por
cada 50 mg que sobrepase el valor óptimo fijado para
ese paciente en su glucemia).
En pacientes con DBT 2 se deberá utilizar insulina
cuando:
- hay pérdida de peso no deseada
- hiperglucemia, en ayunas o postprandial
- situaciones de estrés
- intercurrencias o medicación hiperglucemiante
En pacientes con patología renal (complicación
diabética) comenzar con insulinoterapia en forma
precoz; cuando el clearence de creatinina se halla
cerca de valores de 30 ml implementar insulinoterapia.
En pacientes con enfermedad coronaria diversos
estudios sugieren que la utilización de insulina
retarda la aparición de infartos así como una vez
establecido el mismo la insulina disminuye el área
afectada.
La bomba de infusión, insulino terapia intensificada
se halla indicada en :
- Aquellos pacientes que hayan seguido el
algoritmo adecuado de insulinización sin lograr un
adecuado control metabólico ( Hba1c > 7 % y / o
glucemias matinales > 160mg/dl, por falta de
control en el alba, y/o gran variabilidad glucémica
durante el día
- Pacientes con falta de percepción a las hipoglucemias
o bien con episodios de hipoglucemias severas
que requieran ayuda de terceros y/o nocturnas
- Pacientes en plan de embarazo o que están
cursando un embarazo de alto riesgo
- Necesidad de mayor flexibilidad del estilo de vida
- Estilo de vida irregular
Se pueden considerar como indicaciones relativas:
- Compromiso en el crecimiento de niños debido a
estados de subinsulinización.
- Pacientes en situaciones agudas complicadas
(postoperatorios enfermedad coronaria, accidentes,
etc.)
- Pacientes con complicaciones crónicas rápidamente
evolutivas
- Pacientes con diabetes mellitus secundaria a
pancreatectomía total
El paciente debe aceptar el automonitoreo
frecuente, contacto asiduo con el equipo médico,
tomar decisiones en el suministro de la insulina
cada vez que mida la glucemia, saber prevenir
episodios de hiperglucemia, cetoacidosis diabética.
Producto |
Especie |
Concentración |
Laboratorio |
Regular |
|
|
|
Actrapid HM |
Humana
Biosintética |
100 UI /ml |
Novo Nordisk |
Betasint |
Bovina y Porcina |
40-80-100 UI /ml |
Beta |
Betalin H |
Humana
Semisintética |
40-100 Ui /ml |
Beta |
Insuman C |
Humana
Biosintética |
100 UI /ml |
Beta |
Humulin R |
Humana
Biosintética |
100 UI /ml |
Beta |
NPH |
|
|
|
Betasint |
Bovina y Porcina |
40-80-100UI/ml |
Beta |
Betalin H |
Humana
Semisintética |
40-100 Ui /ml |
Beta |
Humulin N |
Humana
Biosintética |
100 UI /ml |
Lilly |
Insulatard HM |
Humana
Biosintética |
100 UI /ml |
Novo Nordisk |
Insuman N |
Humana
Biosintética |
100 UI /ml |
Aventis |
Lenta |
|
|
|
Betasint |
Bovina y Porcina |
40-80-100UI/ml |
Beta |
Betalin H |
Humana
Semisintética |
40-100 Ui /ml |
Beta |
Humulin L |
Humana
Biosintética |
100 UI /ml |
Lilly |
Monotard Hm |
Humana
Biosintética |
100 UI /ml |
Novo Nordisk |
Ultralenta |
|
|
|
Humulin U |
Humana
Biosintética |
100 UI /ml |
Lilly |
Bifasicas |
|
|
|
Humulin 70 /30 |
Humana
Biosintética |
100 UI /ml |
Lilly |
Mixtard 10 HM |
Humana
Biosintética |
100 UI /ml |
Novo Nordisk |
Mixtard 20 HM |
Humana
Biosintética |
100 UI /ml |
Novo Nordisk |
Mixtard 30 HM |
Humana
Biosintética |
100 UI /ml |
Novo Nordisk |
Mixtard 40 HM |
Humana
Biosintética |
100 UI /ml |
Novo Nordisk |
Mixtard 50 HM |
Humana
Biosintética |
100 UI /ml |
Novo Nordisk |
Análogos |
|
|
|
Humalog |
Lyspro |
100 UI /ml |
Lilly |
Lantus |
Glargina |
100 UI /ml |
Aventis |
Novomix 30 |
Aspártica
Bifásica |
100 UI /ml |
Novo Nordisk |
Novorapid |
Aspártica |
100 UI /ml |
Novo Nordisk |
Levemir |
Detemir |
100 UI /ml |
Novo Nordisk |
En pacientes adultos con DBT 1 para calcular la
dosis correcta sumar todas las dosis que se
suministraba el paciente anteriormente:
-Si presentaba buen control glucémico e hipoglucemias
infrecuentes, disminuir la dosis de insulina
un 10 al 20 %
-Si presentaba frecuentes hipoglucemias, disminuir
la dosis un 20 al 40 %.
-Si presentaba altos niveles de glucemia sin
episodios de hipoglucemia, utilizar ese valor
-La dosis total calculada se debe dividir por 2
-La mitad (50 % ) de la dosis ( basal ) se divide por
24 hs del día, lo que dará la cantidad de unidades
de insulina / hora
-El otro 50 % se divide por la cantidad de comidas
diarias
-Recordar que se utiliza insulina corriente
-Si se necesita subir y/o bajar la dosis de insulina
basal, aumentar o disminuir 0,1 UI/ hora
NUEVAS PERSPECTIVAS:
Para finalizar mencionaremos nuevas formas farmacéuticas
que se están estudiando:
- Se encuentra en estudio la insulina inhalatoria
(INH) para el tratamiento preprandial de pacientes
con DBT 1 y 2. La vía de distribución pulmonar
aprovecha el gran lecho vascular y la permeabilidad
de los alvéolos para distribuir rápidamente la
insulina en el torrente circulatorio. Los estudios
preliminares han demostrado que la INH
proporciona un eficaz y reproducible control de la
glucemia relacionada con las comidas.
Esta insulina se presenta en forma de polvo que se
inhala por un aparato semejante a los utilizados en el
tratamiento del asma bronquial. Actúa en forma
semejante a la insulina de acción rápida (corriente).
Algunos pacientes debieron adicionar una dosis de
insulina de acción prolongada administrada en forma
Bedtime. Se desaconseja su uso en pacientes con
patología respiratoria tipo EPOC y/o fibrótica.
Actualmente este producto se halla en fase III de
experimentación.
-Hay actualmente una insulina que se administra
por vía oral que intenta imitar la producción y
liberación de la insulina desde el páncreas. Este
fármaco se halla en fase I de experimentación.
CONCLUSIÓN:
La aparición de estos nuevos fármacos y la
expectativa de los que están en experimentación
permitirán una mayor flexibilidad del estilo de vida
del paciente diabético y a su vez el mejor control
glucémico permitirá el retraso de complicaciones
tardías y reducir su progresión.
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