Prof. Dr. Cataldi
Amatriain Roberto M.*
La Clínica Médica es hija de la antigüedad
grecorromana y la Medicina Interna de la
modernidad europea.
Desde el Siglo XIX, época fundacional de la
Medicina Interna hasta la actualidad, se duda si la
misma constituye de por sí una especialidad. En
efecto, no se concebía como tal por ser su campo
tan vasto y actualmente la duda obedecería al
auge de las numerosas especialidades, subespecialidades,
superespecialidades o ultraespecialidades
clínicas (todas hijas de ésta). Pero quiero aclarar
que afortunadamente no nos hallamos frente a un
dilema shakesperiano (ser o no ser).
Solía decir mi maestro de Historia de la Medicina,
el Prof. Pedro Laín Entralgo, que el médico que
desconoce la historia de nuestra profesión no sabe
donde se halla parado. Lamentablemente en
Medicina Interna, creo que no son pocos los colegas
que ignoran la historia de la especialidad, y si se
desconocen las fuentes, se ignora el proceso de
constitución, los aportes, las doctrinas, las
escuelas, incluso el cono de sombra donde ésta se
superpone con otras especialidades, es imposible
tener una comprensión acabada del tema convocante.
La Medicina Interna procede de la clínica, la cual
tuvo sus máximos exponentes en la antigüedad
helénica y romana (Hipócrates, Galeno, Areteo).
Desde las postrimerías del Siglo II hasta tiempo
después del Renacimiento los aportes que se
verificaron en el campo de la clínica fueron
escasos. En el Siglo XIX surgen en Europa tres
mentalidades que harán progresar decididamente el
conocimiento médico: la mentalidad anatomoclínica
(escuela francesa), la mentalidad fisiopatológica
(escuela alemana), la mentalidad etiopatogénica
(escuela del Reino Unido), y, en el Siglo XX se suma
la concepción antropológica, holística o medicina de
la persona.
El tránsito del Medioevo a la Modernidad se torna
ostensible en los hospitales, ámbito donde el
internista se formará y tendrá su santuario.
No cabe duda que el siglo de oro de la Medicina
Interna fue el Siglo XIX, con el esplendor de la
medicina europea y sobre todo de la escuela
francesa. Este esplendor llega hasta la primera
parte del Siglo XX. Strümpell en Alemania (1880)
escribió el primer Tratado de las Enfermedades
Internas (por eso se dice que la denominación nació
en Alemania) y dos años más tarde se realizó en la
ciudad alemana de Weisbaden el I Congreso Mundial de
Medicina Interna.
El Siglo XX es el siglo de las especialidades
médicas (hasta entonces el médico era un
generalista y prácticamente debía saber de todo).
Éstas se multiplican a partir de la Segunda Guerra
Mundial y décadas después se suma la explosión
tecnológica, que en algunos abrigó la idea de que
la antropotecnia podría sustituir a la antropología.
En efecto, hay quienes creyeron que la máquina
relegaría la tarea del médico, ignorando que a la
máquina la maneja el médico, y que el médico
más elogiado por los pacientes es el que los
escucha, les hace un examen físico completo y les
dedica tiempo. Pero es importante establecer que las
especialidades clínicas (cardiología, neumonología,
gastroenterología, endocrinología, nefrología,
etc.), cuya razón de ser nadie discute, fueron
fundadas por grandes maestros de la Medicina Interna
que profundizaron en diferentes áreas de esta
especialidad madre, fenómeno que no aconteció con
las generaciones posteriores que ingresaron a las
especialidades clínicas de manera temprana y,
frecuentemente, sin la suficiente capacitación y
experiencia en la disciplina madre (situación que
hoy genera no pocos inconvenientes en la práctica
asistencial).
La Medicina Interna fue la única especialidad que
acogió la más pura tradición clínica e incluso la
desarrolló al máximo en los hospitales, a través de
la historia clínica minuciosa, la semiología, el
método clínico, la recorrida de sala, las clases
magistrales, las discusiones académicas, los
ateneos anatomoclínicos, entre otras actividades.
Thomas Sydenham, llamado el Hipócrates inglés,
preconiza retomar la observación a la cabecera del
paciente como hacían los hipocráticos; el holandés
Boherhaave, considerado el creador de la enseñanza
clínica moderna, introduce la termometría y
discierne entre la sintomatología objetiva y la
sintomatología subjetiva; el austríaco Auenbrugger
inventa el método de la percusión torácica y habrá
que esperar 40 años para que ésta gane prestigio
universal a través de Corvisart (considerado el
fundador de la clínica francesa); Laënnec inventa el
estetoscopio y describe la auscultación, iniciándose
la práctica semiológica instrumental. El austríaco
Skoda, famoso por los Blitzdiagnosen (en alemán:
diagnósticos relámpago) e integrante de la "Segunda"
Escuela de Viena, es quien unifica los pasos
semiológicos para llegar al diagnóstico; estos pasos
constituirán de manera canónica el método de
abordaje al paciente en nuestra especialidad. Es la
época de los grandes sistematizadotes y
doctrinarios:
Trousseau, Jaccoud, Potain, Dielafoy, Laségue,
Glenard y Vaquez en Francia, de Giovanni y
Pende en Italia, Flint y Osler de este lado del
Atlántico, entre muchos otros. El maestro de la
clínica italiana, Giorgio Baglivi, contemporáneo de
Sydenham, es autor de una frase célebre: "Sepan los
jóvenes que nunca encontrarán un libro más docto e
instructivo que el enfermo mismo".
Es interesante destacar que hasta Boherhaave,
primero se desarrollaba la teoría adaptando a ella
los experimentos y el enfermo, pero el holandés
enseñó lo contrario, es decir, primero examinar el
enfermo y estudiar la enfermedad, y sobre esa
base construir la doctrina. Dicen sus biógrafos que
en el hospital de Leyden, en dos pequeñas salas con
sólo doce camas y en virtud de su método Boherhaave
formó a los clínicos de media Europa.
Es un error difundido creer que el internista se
especializa solo en el manejo del paciente
internado en el hospital, y que la Medicina Interna
que se hace con los pacientes ambulatorios y en los
centros de atención primaria es de incumbencia del
médico de familia y la comunidad o del general
practitioner. Creo que este tipo de
prestidigitaciones conceptuales están fuera de
lugar. En lo que atañe al desempeño e incumbencias
de la especialidad, me he referido en recientes
artículos:"Medicina Interna: entre la complejidad y
la incertidumbre" (www.smiba .intramed.net) y "¿Qué
es ser internista? (www. clinica-argentina.com.ar).
En nuestro medio la especialidad siempre estuvo
en peligro, y al igual que en otras partes ha sido
relegada en su reconocimiento cuando no
subrepticiamente ignorada. La Medicina Interna entre
nosotros es reconocida en el ámbito universitario y
académico pero no en el asistencial, ya que se habla
de clínica médica.
Fijémonos que aquí no existen servicios
hospitalarios de Medicina Interna, pero sí de
clínica médica. ¿Acaso sólo se trata de un problema
semántico?
La clínica médica existe desde mucho antes y
forma parte de la denominada clínica general o
con un criterio más abarcativo de la medicina
general. No olvidemos que existe una clínica
quirúrgica, al igual que otras varias clínicas
(neurológica, pediátrica, dermatológica, otorrinolaringológica,
tocoginecológica, oftalmológica, etc.). La
clínica médica tiene sus orígenes en la Europa de la
antigüedad y la Medicina Interna en la Europa de la
modernidad. Escudriñar en las fuentes,
inexorablemente nos remite al estudio de estas
épocas, donde el surgimiento de las mencionadas
disciplinas aconteció en situaciones históricas muy
particulares, ricas en sucesos culturales y
políticos como también renovadoras - cuando no
revolucionarias- en opiniones, cuestionamientos,
pensamientos e ideologías. Dos marcos históricos o
de época, fundamentales en la evolución de
Occidente, que repercutirán significativamente en el
resto del planeta. Pretender que Medicina Interna
sea sinónimo de clínica médica es desdibujarla como
especialidad, cuando no negar esta condición. No es
casual que nuestros pacientes crean que el médico en
el momento de graduarse se convierte automáticamente
en "clínico" y que si resulta ser bueno luego
puede especializarse. Recientemente me comentaron
que por cuestiones de reestructuración (llámese
gerenciamiento), en una institución de nuestro medio
los cirujanos de guardia pasaron a revistar en la
práctica como clínicos de guardia y, no creo que a
nadie se le ocurriría la inversa.
Por otra parte, los términos Medicina Interna e
internista no suelen tener un claro significado en
la gente. Entiendo que por comodidad didáctica
pueda aceptarse entre nosotros la aludida
sinonimia, pero contra lo que muchos sostienen no
tengo inconveniente en afirmar -a título personalque
no todo clínico llega a ser internista, pues, el
internista es un clínico consumado o si se prefiere
un clínico de alto nivel académico que de por sí
justifica su condición de consultor y, sin duda, es
quien debe liderar el equipo médico. Hoy por hoy
entre el 70 y 80% de los pacientes adultos de una
población general son patrimonio de la Medicina
Interna.
Nuestra especialidad tiene un papel protagónico y
único en el ámbito universitario, donde es
reconocida como especialidad troncal y todo el ciclo
clínico de la carrera se desarrolla y articula a su
alrededor. Es imposible llegar a ser un buen médico
sin una sólida formación internista. El
desgranamiento en especialidades y su difusión
popular (incluso gracias al marketing) ha modificado
la tarea asistencial, al extremo de que muchos
pacientes consultan de entrada a un especialista
buscando mayor eficiencia -y no pocas veces se
equivocan con la elección de la especialidad-, pero
no es menos cierto que la muerte anunciada del
internista hoy goza de buena salud.
En Medicina Interna mucho se ha avanzado en
estos dos últimos siglos, pero sin duda mucha
tarea resta por hacer. Por lo pronto es necesario
definir con claridad los alcances, los límites y las
incumbencias de la especialidad, y que a su vez esto
se difunda dentro y fuera de la profesión. Es
necesario establecer qué le corresponde a nuestra
especialidad y qué a las otras especialidades
clínicas. Cuál debe ser el perfil del internista y,
considerar si resulta suficiente haber hecho una
residencia de clínica médica para convertirse de
inmediato en internista. En cuanto a los profesores
de la materia, la pregunta es si deben poseer alguna
preparación específicamente "internista" o basta con
exhibir una trayectoria meritoria en una
especialidad clínica como actualmente sucede con
muchos. La sociedad no puede ignorar (tampoco el
mercado laboral) que el internista es un
especialista altamente entrenado en el manejo de la
pluripatología y de la "complejidad clínica" del
adulto, y que no debe ser sustituido por otros
especialistas de la medicina general, porque a
menudo resulta perjudicado el paciente. Es
lamentable que por cuestiones de políticas
asistenciales o de gerenciamiento cuyo telón de
fondo siempre es económico, se tomen decisiones
alejadas de la realidad, que desconocen la historia
y los alcances de nuestra especialidad, y que por
sobre todas las cosas ignoran la condición humana.
Pienso que no podemos esperar una rejerarquización
de la especialidad Medicina Interna, por
cierto justa, si antes los internistas no ponemos
orden en los temas enunciados. La experiencia nos
señala claramente que la revalorización del
internista resulta ineludible si se pretende
alcanzar durante el Siglo XXI una medicina de
calidad, más humanizada y menos costosa.