SMIBA - Revista Electrónica de SMIBA

Remontando la corriente fisiopatológica: Tratamiento de los síndromes coronarios agudos sin supradesnivel persistente del segmento ST.
Dr. Bozovich Gerardo E.. *

RESUMEN

La angina inestable y el infarto agudo del miocardio tipo no-Q comparten características fisiopatológicas y pronósticas, por lo que existe la tendencia a agruparlos como síndromes coronarios agudos sin supradesnivel prolongado del segmento ST electrocardiográfico.

El diagnóstico y tratamiento puede organizarse y recibir prioridad siguiendo la secuencia fisiopatológica, que comprende un proceso inflamatorio de la placa de ateroma coronaria, con una modificación de los componentes relativos a favor de la matriz grasa blanda y el debilitamiento de la capa colágena subyacente al endotelio. El contacto del factor tisular con la sangre gatilla la cascada trombótica, proceso al cual apunta la terapia combinada con aspirina, clopidogrel, inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y heparinas, quedando la potencial acción anti-inflamatoria a cargo de las estatinas. Salvo en centros terciarios con operadores de volumen suficiente, la estrategia recomendable en nuestro medio es la de tratamiento farmacológico y angiografía selectiva sólo para los casos de isquemia refractaria o criterios de inestabilidad hemodinámica.

SUMMARY

Unstable angina and non-Q wave myocardial infarction share several physiopathological characteristics, treatment and prognosis, thus being commonly considered part of the so called non ST segment elevation acute coronary events. Interventions targeted upstream of the mechanisms of disease should include plaque stabilization with the early administration of statins, and, as soon as the diagnosis is made, antiplatelets and indirect antithrombins. The second major decision implies the choice between an initially conservative strategy versus an early aggressive management with angiography and revascularization within 48 h of presentation. Although the international literature appears to support the latter, there are logistical and operator dependent limitations in Argentina that make it advisable to chose the initially conservative strategy. Other therapeutic and prognostic approaches are discussed in detail.

INTRODUCCIÓN

Los síndromes coronarios agudos representan una proporción elevada de los motivos de ingreso en unidades de cuidados intensivos e intermedios. Estas entidades se agrupan en una familia de condiciones clínicas habitualmente divididas en angina de pecho inestable e infarto agudo del miocardio. El conocimiento acumulado en materia de fisiopatología, epidemiología, presentación clínica, evolución y pronóstico ha permitido establecer similitudes entre la AI y el IAM sin persistencia del supradesnivel persistente del segmento ST en el electrocardiograma, haciéndose cada vez más común el concepto de clasificación en conjunto.

Según un reciente registro de la Sociedad Argentina de Cardiología, en centros de urgencias, la mayor proporción relativa corresponde a anginas inestables (82%)1. En un centro terciario polivalente de medio urbano como el nuestro, representan el 35% de las causas cardiovasculares de consulta en Emergencias, correspondiendo el 63% de ellas a anginas inestables.

A pesar de los avances diagnósticos y de las combinaciones disponibles para el tratamiento, la tasa de eventos isquémicos continúa siendo elevada, con una incidencia combinada de muerte y re/infarto en la fase hospitalaria de hasta un 13%1. Por su elevada incidencia, morbimortalidad y costos de tratamiento, los síndromes coronarios agudos han sido y son objeto de amplios esfuerzos de investigación básica y clínica, de los cuales ha derivado un conocimiento de cierta solidez. De manera concomitante, se han incorporado nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento. Entre los primeros, marcadores serológicos, ecotomografía, ecografía endoluminal, tomografía rápida y ultrarrápida, resonancia nuclear magnética, angiografía rotacional, angiografía con reconstrucción tridimensional, ecografía endoluminal planar y tridimensional, medición continua de desvío del segmento ST y variabilidad de la frecuencia cardíaca. A los tratamientos con antiagregantes, nitritos y betabloqueantes se sumaron progresivamente antitrombínicos indirectos y directos, inhibidores de la enzima convertidora, estatinas, inhibidores de la glicoproteína IIb IIIa, y se extendió el debate sobre las conveniencias relativas de tratamientos inicialmente conservadores o invasivos, dotados estos últimos de nuevas generaciones de stents coronarios y la opción de dispositivos liberadores de drogas, sin olvidar el avance de la cirugía de revascularización miocárdica mínimamente invasiva.

Elegir la mejor combinación de métodos de diagnóstico y tratamiento se volvió en los últimos tiempos una tarea un tanto complicada, no sólo por la proliferación de nuevos datos, sino también por la falta de estudios clínicos que incluyeran varias combinaciones en simultáneo, con lo cual nos vemos con frecuencia privados de herramientas para decidir si el agregado de un método más de diagnóstico contribuye significativamente al modelo predictor de probabilidad de existencia de la enfermedad, o si existe un efecto aditivo para intervenciones que no sea superado por el incremento desproporcionado de efectos adversos.

Estos dos elementos tienen, a su vez, un agregado de confusión más, representado por el sesgo de publicación e información fomentado por intereses comerciales, y los crecientes conflictos de intereses de los líderes de opinión, cuyos fondos de investigación provienen en proporción alta, o aún exclusiva, de la industria.

En esta revisión propondré dos herramientas para ayudar a la decisión clínica. Por un lado, el uso de la secuencia fisiopatológica para elegir los métodos de diagnóstico y tratamiento adecuados, ya que existe un terreno a ganar extendiendo el uso de lo ya existente por sobre lo nuevo y muchas veces experimental y costoso. Por el otro, el uso de revisiones sistemáticas y revisiones de sociedades y consensos de expertos por sobre la lectura de trabajos aislados u opiniones individuales de líderes científicos.

DEFINICIÓN Y FRECUENCIA

Los síndromes coronarios agudos sin supradesnivel persistente del segmento ST involucran a la angina inestable y al infarto agudo de miocardio de esta variante, ambos caracterizados por angina de pecho sostenida o manifestada por múltiples episodios anginosos breves o que ceden con el uso de nitritos de acción rápida, con hallazgos electrocardiográficos que abarcan un amplio rango, incluyendo la ausencia de cambios significativos, el bloqueo de rama izquierda con o sin marcapasos, la inversión de la onda T en múltiples derivaciones, el infradesnivel del segmento ST de al menos 0.05 mV en dos o más derivaciones y el supradesnivel del segmento ST de al menos 0.1 mV en dos o más derivaciones. De este modo, el diagnóstico es rápido y de baja complejidad, alcanzando el examen clínico y un electrocardiograma para confirmarlo, hacer una razonable estratificación pronóstica y establecer la prioridad de tratamiento. La división entre angina inestable e infarto sin supradesnivel del segmento ST (conocido también como infarto no Q) se hace por presencia de niveles patológicos de troponina T o troponina I séricas. Si bien el dosaje de creatinfosfoquinasa en la banda MB puede ser usado también para el diagnóstico diferencial, las definiciones de las tres mayores sociedades mundiales, dos norteamericanas y una europea, descansan en la practicidad y elevada sensibilidad y especificidad de la troponina T, por lo que su uso debe considerarse de rutina en todo centro que trate síndromes coronarios agudos. Fisiopatología. De la inestabilidad de la placa ateroesclerótica a la trombosis coronaria. Las placas ateroescleróticas coronarias están compuestas por dos elementos fundamentales: la matriz ateroesclerótica avascular e hipocelular, rica en lípidos, y el tejido esclerótico, rico en fibras de colágeno y relativamente duro, con presencia estructural y funcional de miocitos, monocitos, macrófagos y linfocitos 2. La primera, probablemente consecuencia de necrosis de células espumosas por efecto citotóxico del colesterol LDL oxidado, es relativamente inestable y está expuesta a fisuras o rupturas. La segunda representa la matriz estabilizante, en especial por la acción de la llamada capa fibrosa que subyace al endotelio y provee resistencia estructural al ateroma.

En presencia de elevados niveles de colesterol circulante, en especial LDL, hiperglucemia e hipertensión arterial, el endotelio produce aniones superóxido que dañan la superficie celular y gatillan la liberación de mediadores de adherencia vasculares como el VCAM-1 CD 11b, CD18, ICAM-1, selectina P y estimulantes de monocitos3 (figura 1). Los monocitos con frecuencia siguen una ruta de apoptosis, pero en situaciones de inflamación de la placa ateroesclerótica persisten como células espumosas y como usinas de citoquinas y metaloproteinasas de matriz. Los mediadores inflamatorios identificados en las placas ateroescleróticas son el factor de necrosis tisular alfa, (TNF-a), la proteína quimioatractiva de monocitos (MCP-1) y la interleuquina 1-beta (IL-1B)4.

La liberación local de citoquinas y metaloproteinasas produce remodelación de la placa, con migración de miocitos, aumento de la trama lipídica blanda y debilitamiento de la capa fibrosa por acción del interferón alfa liberado por los linfocitos activados. Por otro lado, tanto en los macrófagos como en las células endoteliales se han identificado en alta prevalencia patógenos intracelulares como Chlamydia pneumoniae,

Mycoplasma pneumoniae, Cytomegalovirus y Herpesvirus, habiéndose puesto en hipótesis que estos patógenos podrían tener una acción directa sobre el proceso de desarrollo e inestabilidad de la placa ateroesclerótica 5. Esta respuesta podría estar mediada por una acción excesiva o inadecuada del complejo mayor de histocompatibilidad HLA, como mostráramos en un estudio de síndromes coronarios agudos, en el cual identificamos una asociación entre angina de pecho refractaria al tratamiento y los alelos HLA A 31 y HLA B46.

Trombosis coronaria

La combinación de cambios en la composición de la placa, el adelgazamiento de la capa fibrosa y factores reológicos de la sangre circulante llamados fuerzas de cizallamiento llevan a una fisura o ruptura de la placa, con el consiguiente contacto de la sangre con factores trombogénicos como el colágeno y, fundamentalmente, el factor tisular liberado por los monocitos

Los monocitos migran a través del endotelio y, salvo en casos de apoptosis, se transforman en macrófagos que contribuyen a la inflamación de la placa. Los macrófagos, quizás estimulados por acción de patógenos intracelulares como la Chlamydia pneumoniae (CP), liberan citoquinas y metaloproteinasas que, en conjunto con el interferón producido por los linfocitos, debilitan la placa fibrosa y la matriz del núcleo lipídico. Los monocitos y macrófagos producen también factor tisular, que es el gatillo principal de la trombosis coronaria.

El factor tisular (FT) se une al factor VIIa, desencadenando la cascada de activación de factores que llevan a la activación de protrombina en trombina, que a su vez activa plaquetas y retroalimenta la cascada. El fibrinógeno, ligándose a los receptores plaquetarios IIb IIIa establece puentes agregantes entre plaquetas y a la vez se convierte en fibrina, que contribuye a la organización del trombo. Modificado de Ferguson JJ. Eur H Jour; 1998: D6. macrófagos, iniciando la cascada de trombosis. El factor tisular se une para activar al factor X y, a la vez, el subendotelio es rico en factor de Von Willebrand, el cual se une al receptor de glicoproteína específico y activa la agregación plaquetaria7 (figura 2). El proceso se intensifica por la producción y liberación local de tromboxano A2, ADP y serotonina, con activación de los receptores plaquetarios GPIIb IIIa, los cuales sirven de anclaje al fibrinógeno para tender puentes entre plaquetas y llevar a una intensa agregación plaquetaria. (figura2). De este modo se constituye un trombo endo y extraluminal rico en plaquetas, fibrina y eritrocitos, el cual puede ocluir de manera total o parcial la arteria coronaria, llevando a grados diferentes de isquemia miocárdica corriente abajo8.

La oclusión coronaria, sea total o parcial, no es un fenómeno estable e irreversible, por lo contrario, la patogenia de la enfermedad está constituida por ciclos de trombosis y trombolisis que predominan en forma alternante, atenuándose en forma progresiva luego de la primera semana de evolución, como demostráramos hace una década9. Una vez instalado este ciclo, se desencadena la cascada isquémica; disfunción celular isquémica, fenómenos electrocardiográficos inicialmente silentes, riesgo de arritmia ventricular por circuitos por parches de isquemia y necrosis, liberación de adenosina que, mediada por los receptores A2 producen angina de pecho, y, en casos de isquemia extensa, falla de bomba.

De esta manera, queda establecida la corriente de eventos sobre la cual puede asentarse una secuencia diagnóstica y terapéutica en procura de intervenir "corriente arriba" del proceso.

MARCADORES PRONÓSTICOS

Siguiendo la corriente fisiopatológica, cabe preguntarse cuáles elementos diagnósticos resultan de probada utilidad, ya que la estratificación debe hacerse de inmediato para seleccionar a) el tratamiento farmacológico adecuado y b) referir a intervencionismo precoz en los casos de alto riesgo o decidir la derivación a un centro terciario con capacidad de equipamiento y operadores experimentados. Afortunadamente, esta estratificación puede hacerse en casi cualquier medio con elementos diagnósticos relativamente simples, que pueden agruparse en escalas. Entre las existentes, resulta práctica y sencilla la propuesta por el grupo TIMI, la cual fuera calculada a partir de dos estudios clínicos en fase III10. Para el cálculo se computa un punto por cada variable presente y cero por cada ausente, dividiéndose el riesgo estimado según la suma en bajo, intermedio y alto riesgo (figura 3).

Los elementos que deben computarse son:

Edad igual o mayor a 65 años

Presencia de al menos tres factores de riesgo para enfermedad coronaria Presencia de desviación del segmento ST en el ECG de consulta

Al menos dos episodios anginosos en las 24 hs. precedentes a la consulta

Elevación de marcadores séricos de necrosis

Uso de aspirina con fines preventivos en la semana previa a la consulta

Estos criterios pueden evaluarse en pocos minutos de consulta y con tan sólo un electrocardiógrafo y determinaciones básicas de laboratorio, resultando un riesgo estimado intermedio o alto una indicación de internación y cuidado en unidad coronaria, con terapéutica orientada como veremos luego.

En el caso de contarse sólo con determinaciones cualitativas de troponina T, puede estimarse el riesgo de muerte a 14 días, resultando del 4.2% en caso de positividad en menos de 10 hs. desde el dolor de pecho, y casi nula en caso de valor positivo en un lapso mayor11. De manera análoga pueden usarse los niveles séricos de troponina I, asociándose una incidencia de muerte a 42 días en el rango de 1% para niveles de 0 a 0.3 ug/dl hasta 7.3% para los mayores a 9 ug/dl12.

Marcadores de utilidad limitada o no demostrada

En la explicación sobre la fisiopatología de los síndromes coronarios agudos hice hincapié en los mecanismos inflamatorios y potencialmente infecciosos.

Curiosamente, con la excepción de la proteína Creactiva, de uso limitado, el resto de las variables marcadoras de estos procesos no han ingresado en la práctica diaria. Por un lado, los títulos para C pneumoniae no parecen guardar una asociación evidenciable con el riesgo de eventos mayores (muerte, infarto, isquemia recurrente), tanto en experimentos nuestros como de otros investigadores13. Es probable que la proteína C reactiva, en cambio, pueda tener un lugar como marcador pronóstico en el mediano y largo plazo, si bien es discutible que como determinación de ingreso contribuya de manera significativa al modelo de predicción combinado antes mencionado, resultando por ahora su uso de interés potencial como parte de los elementos a evaluar de manera subaguda y previo al alta del paciente14. Bazzino y col. han sugerido que la proteína C reactiva medida antes del alta hospitalaria podría tener un valor pronóstico equivalente y quizás superior al de la prueba de esfuerzo graduado15.

El ecocardiograma es una herramienta útil para determinar grados de severidad de disfunción ventricular y eventualmente valvular, hechos ambos que empeoran el pronóstico en el corto plazo. No obstante, no está demostrado que su uso contribuya significativamente a un modelo de predicción como el representado por la escala TIMI, por lo que no tiene fundamento su uso sistemático como procedimiento estándar durante la fase aguda, debiendo limitarse a los casos de insuficiencia cardíaca evidenciable o sospechada. Finalmente, por la naturaleza inestable de los síndromes agudos sin supradesnivel persistente del segmento ST, durante la fase aguda no hay lugar para las pruebas de provocación como la ergometría y las de perfusión miocárdica. Tampoco hay evidencia de superioridad de la tomografía ultrarrápida o la resonancia magnética por sobre los criterios ya explicados.

TERAPÉUTICA

Si siguiéramos un razonamiento de bloqueo "corriente arriba" de los fenómenos que conducen al accidente de placa y a la consecuente formación de un trombo fibrino- plaquetario endoluminal, el primer esfuerzo debería estar destinado a revertir el cambio de composición y la relación entre matriz blanda y dura y el adelgazamiento de la capa fibrosa. Es llamativo que a la fecha la única familia de drogas con las cuales se puede ejercer un efecto anti-inflamatorio y estabilizador de la placa, con beneficio clínico demostrado en el largo plazo, sean las estatinas, cuya indicación primaria no es, en realidad, ninguno de los dos efectos mencionados, sino la reducción de los niveles séricos del colesterol LDL. Su uso debe iniciarse precozmente, a diferencia de lo que tradicionalmente hacíamos. No obstante, su vía de administración y mecanismo de acción no permiten una acción lo suficientemente rápida como para considerarlas en el lote de intervenciones inmediatas al contacto con el paciente.

Una opción es la indicación de atorvastatina antes del alta hospitalaria y, para coherencia con el efecto buscado sobre la placa ateroesclerótica, las dosis deberían ser mucho mayores que las que habitualmente se aplican, comenzando con 80 mg orales por día16

(Tabla 1).

Habiendo mencionado los mecanismos inflamatorios y el papel que potencialmente podrían desempeñar los patógenos intracelulares, resultó razonable investigar la utilidad clínica de intervenciones con anti-inflamatorios y antimicrobianos. A pesar de la aparente solidez de la evidencia fisiopatológica, no se ha observado una correlación proporcional de eficacia de intervenciones.

En un estudio piloto comparamos la incidencia de eventos isquémicos mayores (muerte, infarto no fatal e isquemia recurrente severa) con el uso de terapia convencional más un antibiótico macrólido, roxitromicina, comparado con placebo durante 30 días, observando una diferencia significativa a favor del uso de antibióticos, aunque con un intervalo de confianza amplio (razón de riesgo 4.59, IC 95% 1.01, 20.72)17. A pesar de estos estimulantes resultados iniciales, estudios posteriores a escala suficiente para otorgar un poder adecuado no mostraron evidencia de eficacia clínica del tratamiento con antimicrobianos, dejando abiertas varias explicaciones como tiempos de tratamiento y dosis inadecuadas, selección de población y alta prevalencia de seropositividad en la población urbana con la consiguiente dificultad para construir un estudio de cohortes adecuado. Cualquiera que sea la causa, este intento terapéutico de bloquear la fisiopatología corriente arriba del proceso trombótico no está hoy a nuestro alcance.

El foco de intervención queda, pues en la disolución del trombo fibrino-plaquetario, por lo que la antiagregación plaquetaria y el uso de antitrombínicos indirectos son la prioridad inmediata (Tabla 1). La aspirina por vía oral está indicada independientemente del nivel de riesgo, mientras que los antitrombínicos indirectos (heparina sódica y enoxaparina) se reservan para los casos de riesgo intermedio y alto18 19. Como alternativa, el clopidogrel es tan efectivo como la aspirina y puede suplantarla en casos de contraindicación absoluta, pero por las evidencias de efecto aditivo con la aspirina resulta recomendable su uso combinado desde el ingreso, tanto para pacientes en los cuales se anticipa un manejo farmacológico exclusivo, como en los que se programa angiografía rápida20 21. Como limitación importante al uso de clopidogrel en estas condiciones emerge el riesgo aumentado de sangrado perioperatorio en caso de practicarse una cirugía de revascularización miocárdica dentro de los 7 días del inicio del cuadro.

Esta desventaja tiene un atenuante de importancia que es la tasa cada vez menor de uso de cirugía para el tratamiento agudo de los síndromes coronarios agudos sin supradesnivel del ST, procedimientos que, de todos modos, no están disponibles con prontitud para la mayoría de los pacientes coronarios agudos en la Argentina.

En materia de antiagregantes, la segunda línea terapéutica de eficacia demostrada está representada por los inhibidores de la glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa, siempre y cuando la intención primaria sea practicar al paciente una angiografía coronaria y revascularización por catéter dentro de los primeros 3 días. Cuando la estrategia será inicialmente conservador el uso de estos fármacos sólo está razonablemente justificado en los casos de alto riesgo (ver antes escala de riesgo TIMI y la figura 3). Si bien las guías clínicas internacionales reconocen la aplicación y el respaldo de eficacia de las drogas abciximab, tirofiban y eptifibatide, todas ellas con aprobación de numerosas agencias regulatorias, la eficacia del primero tiene un respaldo más sólido en el caso de la práctica de angiostent dentro de las 72 hs. de presentación. Por otro lado, por razones de buen balance entre costo y eficacia el eptifibatide aparece como una opción razonable para el medio argentino, por lo que en nuestro centro la hemos seleccionado como la droga de primera elección (Tabla 1). En los cuadros de riesgo intermedio y bajo según la escala de TIMI, no está justificado el uso de estos fármacos por el incremento del riesgo de sangrado mayor por un lado y, por el otro, por no haberse demostrado que añadan beneficio por sobre la combinación de aspirina, clopidogrel y enoxaparina22.

Además de la antiagregación plaquetaria, el segundo pilar fundamental del tratamiento son los antitrombínicos.

Existen tres familias de antitrombínicos: directos, indirectos y pentasacáridos. Entre los primeros compuestos (hirudina, lepirudina hirulog), seha mostrado una reducción en la tasa de infarto no fatal comparado con heparina sódica, pero no en la tasa de mortalidad. Considerando también el incremento significativo en la tasa de sangrados mayores y su elevado costo, no lo que no se aplican en la práctica clínica para el tratamiento de los síndromes que nos ocupan. Los compuestos de uso más difundido son los antitrombínicos indirectos, que comprenden la heparina sódica y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que son las drogas de elección. Si bien existen alrededor de una docena de HBPM, sólo dos cuentan con el aval de estudios clínicos para su uso en los síndromes que nos ocupan: la dalteparina y la enoxaparina. La primera, aprobada para esta indicación en varias naciones europeas, no está disponible en la Argentina, por lo que la enoxaparina es el fármaco estándar en nuestro país, o debería serlo. Las razones fundamentales son su sencillez de administración en dos dosis subcutáneas por día, la elevada acción de bloqueo del factor X activado y la relativa resistencia al factor plaquetario IV23. Las HBPM poseen un interesante efecto de estimulación sobre el factor inhibidor del agente trombogénico por excelencia, que es el factor tisular, como mostráramos en un experimento de determinaciones de factor inhibidor según el fármaco usado24. Por otro lado, no se requieren dosajes de laboratorio para ajustar dosis y su costo relativamente mayor que el de la heparina sódica por dosis administrada se ve ampliamente compensado por la eficacia clínica, y, como demostráramos en un análisis para centros rioplatenses, puede asociarse con una reducción en el gasto de unos $30.000 por cada 100 pacientes tratados 25. En cuanto a eficacia clínica, se ha demostrado que el uso de enoxaparina se asocia con una significativa reducción en la tasa de eventos mayores, muerte, infarto de miocardio no fatal y recurrencia de la isquemia en pacientes sin falla renal.

Como limitaciones al uso, debe tenerse en cuenta su vida media de varias horas, por lo cual, en caso de angiografías, el retiro de introductores debe diferirse en al menos 12 hs desde la última dosis y, de manera análoga, el riesgo de sangrado es mayor en caso de practicarse cirugía. Las dosis se resumen en tabla 1.

Existe una nueva generación de antitrombínicos (fondaparinux) de potencial interés por su potencia y prolongada vida media del efecto, cuya eficacia clínica en los síndromes que nos ocupan y su relación costo/beneficio aún está por ser demostrada.

Tampoco existe evidencia que indique la ventaja de uso de los anticoagulantes orales por sobre las combinaciones ya comentadas, a menos que la indicación esté fundada por la presencia de trombos murales intracardíacos, fibrilación auricular crónica, o historia previa de tromboembolia recurrente.

Estrategia inicialmente conservadora versus inicialmente invasiva.

El concepto de estrategia de tratamiento inicialmente invasiva se refiere al acceso a una angiografía coronaria dentro de las 48 hs. de la presentación, con inmediata revascularización de la o las lesiones consideradas asociadas con el cuadro agudo, sea por catéter o por cirugía. La estrategia inicialmente conservadora comprende, en cambio, el tratamiento farmacológico sostenido con eventual uso de angiografía guiada por recurrencia de isquemia u otras complicaciones consideradas secundarias a isquemia como insuficiencia cardíaca o arritmias ventriculares complejas. En la literatura médica internacional existen varias evidencias de beneficio directo o indirecto de la intervención precoz en los cuadros de riesgo intermedio o alto. En el caso de beneficio directo, por reducción significativa de las tasas de eventos isquémicos mayores a 6 meses de la intervención en comparación con el tratamiento inicialmente conservador26. La revascularización por angioplastia es elegida en aproximadamente dos tercios de los casos, quedando reservada para la cirugía de puentes coronarios la población con lesión de tronco de la coronaria izquierda, enfermedad de tres vasos coronarios principales o de dos vasos con compromiso proximal de la arteria descendente anterior y disfunción ventricular izquierda. Esta selección está cambiando con rapidez por el avance de las técnicas de angioplastia, por lo que, en centros experimentados, existe una tendencia a avanzar sobre una población de riesgo anatómico cada vez mayor. A pesar de la selección de casos, hasta en un 14% de los pacientes referidos a angiografía precoz no se observan lesiones angiográficamente significativas27.

La evidencia a favor de la estrategia inicialmente invasiva no es directamente extrapolable a la situación de salud pública en la Argentina. La reducción de riesgo relativo para mortalidad en infarto no fatal observada en el estudio escandinavo FRISC II se basó en centros con una mortalidad hospitalaria de la cirugía de revascularización menor al 1.5%. En nuestro país, la mortalidad general, incluyendo síndromes estables, en un registro de 41 centros de varias regiones argentinas fue del 12.7%, a diferencia de un registro de 4 centros de Buenos Aires con un volumen anual de al menos 300 procedimientos, donde se observó una mortalidad hospitalaria del 5.1%, comparable a series internacionales28 29. En el caso de la angioplastia los resultados en centros terciarios son comparables a series internacionales para la angina inestable en general, pero la incidencia de infarto de miocardio y muerte posterior al procedimiento para cuadros de angina refractaria es algo mayor a la de series comparables30.

Como recomendación general, la estrategia inicialmente conservadora es preferible en nuestro medio. La selección de la estrategia inicialmente invasiva debería quedar reservada para los pacientes con acceso a centros terciaros con operadores calificados. En la Argentina, una proporción mayoritaria de la población es asistida en el sistema público, cuyos centros como regla carecen de capacidad de angiografía e intervencionismo las 24 hs. Aún dentro del grupo de centros que pueden realizar cateterismos cardíacos diagnósticos dentro de la ventana de 6 a 48 hs. desde la presentación que respalda la literatura, cabe preguntarse cuántos ofrecen las 24 hs. del día operadores que califican con el mínimo de 100 angioplastias al año que se consideran mínimo estándar internacional para obtener y mantener la condición de operador certificado. Recordemos que el intervencionismo es operador dependiente, y toda la evidencia a favor de la intervención precoz probablemente dé por tierra en manos de un operador u operadora bisoño. Por otro lado, no se requiere ninguna habilidad especial de los agentes de salud para administrar heparinas de bajo peso molecular, aspirina, beta bloqueantes u estatinas. Escasa tecnología hace falta para infundir inhibidores de la glicoproteína IIb IIIa. Diferente es el caso de la cardiología intervencionista y de la cirugía cardiovascular.

En nuestro medio, propenso a la proliferación de centros con angiógrafos propios, es menester en cambio una organización de redes de transferencia de pacientes a centros de intervencionismo cuando esto sea necesario, independientemente del tipo de seguro de salud del paciente. Así, el diagnóstico y tratamiento médico podría iniciarse en cualquier centro con unidad coronaria disponible y completarse en el mismo, o derivarse para intervención a un centro terciario con operadores de volumen de experiencia suficiente.

Fármacos para tratar consecuencias de la trombosis coronaria.

Finalmente, siguiendo la dirección de la corriente fisiopatológica, nos ocuparemos de los fármacos útiles para tratar las consecuencias de la trombosis coronaria: dolor, aumento de la actividad simpática, vasoconstricción y compromiso del suministro tisular de oxígeno, con el consiguiente desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno corriente abajo del trombo responsable. Estos fármacos, paradójicamente, formaron hasta hace poco la primera línea de intervención. En este grupo se encuentran la morfina para el alivio del dolor de pecho, en especial cuando asociados a falla sistólica del ventrículo izquierdo y edema de pulmón, los beta bloqueantes, oxígeno y la nitroglicerina (Tabla 1). Todos ellos forman parte de las recomendaciones de tratamiento de las sociedades nacionales e internacionales, por lo que no se justifica entrar en detalles. Los inhibidores de la enzima convertidora no son un estándar en el tratamiento de los síndromes agudos sin supradesnivel persistente del segmento ST, pero están indicados en caso de disfunción ventricular izquierda, diabetes o hipertensión arterial persistente al uso de nitroglicerina y beta bloqueantes. En estos casos el inicio de tratamiento debe ser lo más precoz posible31. No hay razones para la indicación rutinaria de bloqueadores de los receptores de angiotensina II (losartan, valsartan), salvo en casos de intolerancia a los inhibidores de la enzima convertidora. Algo similar rige para los bloqueantes de canales del calcio diltiazem y verapamilo, cuya indicación está restringida a pacientes con isquemia miocárdica a los cuales no se les pueda administrar beta bloqueantes.

Evaluación previa al egreso hospitalario y prevención secundaria.

No tiene fundamento el uso rutinario de pruebas funcionales como la ergometría, eco-estrés o pruebas de perfusión miocárdica para los pacientes a quienes se practicó angioplastia o cirugía de revascularización durante la hospitalización inicial, a menos que la revascularización haya sido incompleta. Para los demás, las pruebas de provocación antes del egreso de internación son recomendables para la detección de isquemia miocárdica remanente32.

La mayoría de los fármacos de primera línea para el tratamiento inicial de los síndromes coronarios agudos tiene indicación de uso prolongado pos alta: aspirina (permanente), clopidogrel (9 meses a 1 año), beta bloqueantes (permanente), inhibidores de la enzima convertidora (crónico cuando justificado), estatinas (permanente), y las medidas de rehabilitación

cardiovascular. Éstas incluyen actividad física regular, con una primera fase supervisada de 8 semanas en un centro especializado en caso de pacientes de alto riesgo por presencia de baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo (menor al 40%), arritmias complejas o angina recurrente de bajo riesgo clínico.

En forma crónica se suman el ejercicio físico regular (al menos 3 veces por semana, 30 minutos por sesión), el control de los factores de riesgo coronario: supresión del hábito de fumar, control de peso y dieta, control de glucemia y tratamiento de la diabetes e hipertensión arterial, para obtener una modificación favorable de los factores 33.

CONCLUSIONES

Los síndromes coronarios agudos sin supradesnivel del segmento ST representan la mayor proporción de los síndromes coronarios agudos que se diagnostican.

Afortunadamente, el diagnóstico y estratificación pronóstica iniciales pueden hacerse con herramientas muy simples como el examen clínico, el electrocardiograma y el dosaje de troponinas séricas. El tratamiento debe ser agresivo y basado en la secuencia fisiopatológica, buscando bloquear "corriente arriba" el proceso de accidente de la placa ateroesclerótica. Pese al conocimiento sobre las raíces inflamatorias del proceso de inestabilidad de las placas coronarias, la mayoría de las intervenciones de eficacia probada apuntan al control del trombo fibrino-plaquetario, habiendo sido infructuosos hasta ahora los intentos terapéuticos de modulación de composición del ateroma y la inflamación, con la única excepción de las estatinas.

Una vez iniciado el tratamiento combinado con antiagregantes, enoxaparina y eventualmente eptifibatide, debe decidirse si se adoptará una estrategia de angiografía precoz o guiada por recurrencia de síntomas. La mayor eficacia de la estrategia invasiva reportada en la literatura no es extrapolable a nuestro medio, por lo que el tratamiento médico inicial y la organización de redes de derivación selectiva a centros especializados deberían ser la prioridad.

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