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Revista de Medicina Interna |
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Volumen 1 - Número 1
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Influencia
del volcado ventricular en la hemorragia supratentorial espontánea Dres. Racca Velásquez Fernando, Alsina Adolfo E. Linares Ramiro G. RESUMEN Objetivo: Determinar la influencia del volcado ventricular en pacientes que sufren hemorragia supratentorial espontánea. Pacientes y Métodos: Se analizaron las historias clínicas de 83 pacientes internados en las Unidades de Terapia Intensiva del Hospital de Agudos General Belgrano y el Policlínico Central de la Unión Obrera Metalúrgica entre Enero de 1998 y Diciembre de 2001. Las tomografías cerebrales fueron evaluadas por dos observadores independientes analizándose la presencia de volcado ventricular y su magnitud mediante la escala de Graeb; se descartaron los pacientes que tenían condiciones predisponentes para sufrir un evento hemorrágico intracerebral, los que presentaban sangrado infratentorial y aquéllos en los que los informes de los observadores no eran concordantes. Para el análisis estadístico se estableció como nivel de significancia una p < 0.05. Resultados: Se incluyeron 63 pacientes de sexo masculino y 20 del femenino con edades entre 39 y 82 años de edad. La mortalidad fue del 36.1%, presentaron volcado ventricular el 54.2% de los pacientes. De los pacientes que no presentaron volcado ventricular falleció el 21.1% y de los que sí lo presentaron el 48.9%, demostrándose estadísticamente que se comporta como predictor independiente de mortalidad (p < 0.05). La puntuación de la escala de Graeb en los pacientes que presentan volcado ventricular demostró ser predictora predictora de mortalidad (p < 0.05). Conclusiones: En el presente estudio la presencia de volcado ventricular y su magnitud medida mediante la escala de Graeb demostraron ser predictores independientes de mortalidad en pacientes que padecen hemorragia supratentorial espontánea. Palabras clave: Intracerebral hemorrhage, Intraventricular hemorrhage, Supratentorial hemorrhage, Outcome, Prognosis. INTRODUCCIÓN El accidente cerebro vascular (ACV) es una de las principales causas de morbimortalidad existente, correspondiendo cerca del 15% a hemorragias intracerebrales (HIC); suele ser más frecuente en varones después de la sexta década de vida [1, 2, 3, 4, 5]. Pueden ser espontáneas siendo los factores de riesgo más importantes la hipertensión arterial, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol o secundaria a otra patología (del sistema nervioso central o sistémicas), asociadas al uso de drogas, o iatrogénicas. La clínica de la hemorragia intracerebral está determinada por el daño primario, producido por infiltración del parénquima cerebral por sangre con el efecto de masa que origina compresión, deformación y desplazamiento de las estructuras y por el daño secundario que puede producirse dentro de la cavidad craneana (edema, isquemia, etc.), fuera de ella (hipotensión, hipoxemia, etc.) o como complicación inherente a todo paciente en estado crítico y que agrava la lesión primaria. El diagnóstico se efectúa mediante la tomografía axial computada sin contraste, que muestra al hematoma como una imagen hiperdensa, debido a que la densidad de la sangre es mayor a 70 Unidades Hounsfield (UH) y la de la sustancia gris normal es de 36 UH e informa la topografía de la hemorragia y si hubiera, su extensión ventricular, y en los casos infrecuentes que se presenta su extensión subaracnoidea reservándose la resonancia magnética nuclear, la angiografía cerebral, la angiorresonancia y otros estudios de mayor complejidad para establecer en algunos casos la etiología y localización del sitio de sangrado. Se han usado una gran variedad de predictores con el fin de determinar qué pacientes son los que realmente se beneficiarían al someterlos a una diversidad de procedimientos y en cuáles cualquier procedimiento o terapéutica instaurada no cambiaría el pronóstico, sin embargo, estos predictores deben ser evaluados con sumo cuidado antes de su aplicación en la práctica. Con el fin de arribar a resultados más acordes con la realidad se aplican pruebas estadísticas como la regresión logística que es un método de análisis multivariado usado para determinar si una variable (edad, score de Glasgow, etc.) marca realmente un pronóstico sobre otra (sobrevida o mortalidad). En el presente estudio se analizó el rol que tiene el volcado ventricular en los pacientes que sufren una hemorragia intracerebral espontánea. OBJETIVO Determinar si el volcado ventricular, y la magnitud del mismo se comportan como predictores independientes de mortalidad en pacientes que sufren hemorragia intracerebral supratentorial espontánea. MATERIAL Y MÉTODOS Se analizaron las historias clínicas de pacientes que sufrieron hemorragia intracerebral espontánea internados en las Unidades de Terapia Intensiva del Hospital Zonal de Agudos Gral. Manuel Belgrano y el Policlínico Central de la Unión Obrera Metalúrgica entre enero de 1998 y diciembre de 2001 y se analizó la presencia de volcado ventricular, en los casos en los que estuvo presente se le asignó un puntaje de acuerdo a la escala de Graeb [6] con el fin de determinar si la magnitud de la extensión intraventricular de la sangre puede considerarse como predictor de mortalidad. El análisis se efectuó agrupando a los pacientes de acuerdo a la magnitud del sangrado propuesta por Graeb en su trabajo original. Las tomografías computadas fueron evaluadas por dos observadores independientes descartándose del estudio aquéllas en las cuales no hubo concordancia en los informes, se descartaron también aquellos pacientes en los que se constató sangrado infratentorial y aquéllos en los que el sangrado podría ser debido a una causa neurológica o extraneurológica (aneurisma cerebral, malformaciones arterio venosas, tumores cerebrales, metástasis, tratamiento anticoagulante, coagulopatías, etc.). Los equipos utilizados para efectuar las tomografías fueron: GENERAL ELECTRIC CT-9000, SYTEC 3000 y EXEL 1800. Se incluyeron en total 83 pacientes de los cuales correspondieron 63 al sexo masculino (75.9%) y 20 al femenino (24.1%) con edades comprendidas entre 39 y 82 años de edad (desvío estándar = 8.98) La metodología estadística aplicada fue primero descriptiva univariada, expresada como frecuencias, porcentajes y medias globales. Las variables numéricas son expresadas como media +/- un desvío estándar (media +/- SD). El nivel de significación fue establecido para una p < 0.05, para dos colas. El análisis estadístico fue efectuado con el programa SPSS 11.5 para Windows. Tabla 1. Escala de Graeb
RESULTADOS De las 90 tomografías cerebrales evaluadas hubo acuerdo interobservadores en 83 (índice kappa = 0.844) y se incluyeron en el presente trabajo. Tabla 2. Medidas simétricas
El índice de concordancia de Cohen [kappa ( ê)] demuestra que el acuerdo entre observadores para identificar la presencia de volcado ventricular en los casos estudiados ha sido "casi perfecta".
Tabla3. Evolución
Tabla 4. Presencia de volcado ventricular
Tabla 5. Prueba de chi cuadrado
El volcado ventricular como predictor independiente de mortalidad resultó ser significativo (p <0.05). Evolución de acuerdo a la Escala de Graeb Tabla 6. Estadística descriptiva
Tabla 7. Tabla de contingencia puntaje de Graeb * Evolución
Gráfico 2. Mortalidad de acuerdo a escala de Graeb
Tabla 8. Prueba de chi cuadrado
El análisis muestra que el resultado es significativo estadísticamente (p < 0.05). DISCUSIÓN Se han efectuado numerosos estudios retrospectivos y prospectivos combinando datos clínicos y tomográficos evaluando la utilidad pronóstica para pacientes que padecen HIC. Dentro de los antecedentes clínicos se ha valorado la edad de los pacientes [7,8], el antecedente de insuficiencia cardíaca [9], el estado neurológico previo al accidente cerebrovascular [10], el nivel de conciencia [8,11,12,13,14,15,16,17,18,19,], etc. Respecto del nivel de conciencia hay autores que toman como punto de corte para determinar peor pronóstico un valor de la escala de Glasgow menor a 13 [13], otros un valor en la misma escala menor de 10 [11], otros autores consideran sólo las respuestas ocular y motora [14], y otros autores utilizan otros escores [12]. Los criterios tomográficos utilizados con mayor frecuencia han sido el tamaño del hematoma [7,8,11,13,14,16,17,18,19], habiendo también diferencias respecto del volumen del mismo ya que mientras unos consideran de peor pronóstico un volumen mayor a 40 cc. [13,14], otros lo dividen en tres categorías encontrando que medida que aumenta el volumen del hematoma el pronóstico empeora [11]. La hidrocefalia [20], la localización del hematoma [13,16] y la desviación de la línea media [7,14] han sido también identificados como predictores de evolución. Respecto de la presencia de sangrado intraventricular se ha llegado a conclusiones divergentes, mientras que en las hemorragias lobares se las ha descrito como de mal pronóstico, su presencia en las hemorragias del tálamo estaría relacionada con un pronóstico favorable [16]; otros autores, sin embargo, encuentran como predictor independiente de mortalidad la presencia de sangrado intraventricular [7,17,18,19]. En el presente trabajo, analizamos si la presencia de volcado ventricular y eventualmente su magnitud medida mediante la escala de Graeb se comportan como predictores independientes de mortalidad en pacientes que sufren hemorragia intracerebral supratentorial espontánea. CONCLUSIONES En el presente estudio, tanto la presencia de volcado ventricular como su magnitud medida mediante la escala de Graeb, demostraron ser pedictores independientes de mortalidad. |
