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Influencia
del volcado ventricular en la hemorragia supratentorial
espontánea
Dres. Racca
Velásquez Fernando, Alsina Adolfo E. Linares Ramiro G.
RESUMEN
Objetivo: Determinar la influencia del volcado
ventricular en pacientes que sufren hemorragia
supratentorial espontánea.
Pacientes y Métodos: Se analizaron las historias
clínicas de 83 pacientes internados en las Unidades
de Terapia Intensiva del Hospital de Agudos
General Belgrano y el Policlínico Central de la
Unión Obrera Metalúrgica entre Enero de 1998 y
Diciembre de 2001.
Las tomografías cerebrales fueron evaluadas por
dos observadores independientes analizándose la
presencia de volcado ventricular y su magnitud
mediante la escala de Graeb; se descartaron los
pacientes que tenían condiciones predisponentes
para sufrir un evento hemorrágico intracerebral,
los que presentaban sangrado infratentorial y
aquéllos en los que los informes de los observadores
no eran concordantes. Para el análisis estadístico
se estableció como nivel de significancia una p <
0.05.
Resultados: Se incluyeron 63 pacientes de sexo
masculino y 20 del femenino con edades entre 39 y
82 años de edad. La mortalidad fue del 36.1%,
presentaron volcado ventricular el 54.2% de los
pacientes. De los pacientes que no presentaron
volcado ventricular falleció el 21.1% y de los que
sí lo presentaron el 48.9%, demostrándose estadísticamente
que se comporta como predictor independiente
de mortalidad (p < 0.05). La puntuación de la escala
de Graeb en los pacientes que presentan volcado
ventricular demostró ser predictora predictora
de mortalidad (p < 0.05).
Conclusiones: En el presente estudio la presencia
de volcado ventricular y su magnitud medida
mediante la escala de Graeb demostraron ser
predictores independientes de mortalidad en pacientes
que padecen hemorragia supratentorial
espontánea.
Palabras clave: Intracerebral hemorrhage,
Intraventricular hemorrhage, Supratentorial
hemorrhage, Outcome, Prognosis.
INTRODUCCIÓN
El accidente cerebro vascular (ACV) es una de las
principales causas de morbimortalidad existente,
correspondiendo cerca del 15% a hemorragias
intracerebrales (HIC); suele ser más frecuente en
varones después de la sexta década de vida [1, 2, 3,
4, 5].
Pueden ser espontáneas siendo los factores de
riesgo más importantes la hipertensión arterial, el
tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol o
secundaria a otra patología (del sistema nervioso
central o sistémicas), asociadas al uso de drogas, o
iatrogénicas.
La clínica de la hemorragia intracerebral está
determinada por el daño primario, producido por
infiltración del parénquima cerebral por sangre con
el efecto de masa que origina compresión,
deformación y desplazamiento de las estructuras y
por el daño secundario que puede producirse dentro
de la cavidad craneana (edema, isquemia, etc.),
fuera de ella (hipotensión, hipoxemia, etc.) o como
complicación inherente a todo paciente en estado
crítico y que agrava la lesión primaria.
El diagnóstico se efectúa mediante la tomografía
axial computada sin contraste, que muestra al
hematoma como una imagen hiperdensa, debido a que la
densidad de la sangre es mayor a 70 Unidades
Hounsfield (UH) y la de la sustancia gris normal es
de 36 UH e informa la topografía de la hemorragia y
si hubiera, su extensión ventricular, y en los casos
infrecuentes que se presenta su extensión subaracnoidea
reservándose la resonancia magnética nuclear,
la angiografía cerebral, la angiorresonancia y otros
estudios de mayor complejidad para establecer en
algunos casos la etiología y localización del sitio
de sangrado.
Se han usado una gran variedad de predictores
con el fin de determinar qué pacientes son los que
realmente se beneficiarían al someterlos a una
diversidad de procedimientos y en cuáles cualquier
procedimiento o terapéutica instaurada no cambiaría
el pronóstico, sin embargo, estos predictores
deben ser evaluados con sumo cuidado antes de su
aplicación en la práctica.
Con el fin de arribar a resultados más acordes con
la realidad se aplican pruebas estadísticas como la
regresión logística que es un método de análisis
multivariado usado para determinar si una variable
(edad, score de Glasgow, etc.) marca realmente un
pronóstico sobre otra (sobrevida o mortalidad).
En el presente estudio se analizó el rol que tiene el
volcado ventricular en los pacientes que sufren una
hemorragia intracerebral espontánea.
OBJETIVO
Determinar si el volcado ventricular, y la magnitud
del mismo se comportan como predictores
independientes de mortalidad en pacientes que sufren
hemorragia intracerebral supratentorial espontánea.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizaron las historias clínicas de pacientes que
sufrieron hemorragia intracerebral espontánea
internados en las Unidades de Terapia Intensiva del
Hospital Zonal de Agudos Gral. Manuel Belgrano y el
Policlínico Central de la Unión Obrera Metalúrgica
entre enero de 1998 y diciembre de 2001 y se analizó
la presencia de volcado ventricular, en los casos en
los que estuvo presente se le asignó un puntaje de
acuerdo a la escala de Graeb [6] con el fin de
determinar si la magnitud de la extensión
intraventricular de la sangre puede considerarse
como predictor de mortalidad. El análisis se efectuó
agrupando a los pacientes de acuerdo a la magnitud
del sangrado propuesta por Graeb en su trabajo
original.
Las tomografías computadas fueron evaluadas por
dos observadores independientes descartándose del
estudio aquéllas en las cuales no hubo concordancia
en los informes, se descartaron también aquellos
pacientes en los que se constató sangrado
infratentorial y aquéllos en los que el sangrado
podría ser debido a una causa neurológica o
extraneurológica (aneurisma cerebral, malformaciones
arterio venosas, tumores cerebrales, metástasis,
tratamiento anticoagulante, coagulopatías, etc.).
Los equipos utilizados para efectuar las tomografías
fueron: GENERAL ELECTRIC CT-9000, SYTEC 3000
y EXEL 1800.
Se incluyeron en total 83 pacientes de los cuales
correspondieron 63 al sexo masculino (75.9%) y 20
al femenino (24.1%) con edades comprendidas
entre 39 y 82 años de edad (desvío estándar = 8.98)
La metodología estadística aplicada fue primero
descriptiva univariada, expresada como frecuencias,
porcentajes y medias globales. Las variables
numéricas son expresadas como media +/- un desvío
estándar (media +/- SD).
El nivel de significación fue establecido para una
p < 0.05, para dos colas.
El análisis estadístico fue efectuado con el
programa SPSS 11.5 para Windows.
Tabla 1. Escala de Graeb
Ventrículos laterales |
Puntos |
Vestigios de sangre |
1 |
Menos de
la mitad del ventrículo lleno de sangre |
2 |
Más de
la mitad del ventrículo lleno de sangre |
3 |
Ventrículo lleno de sangre y dilatado |
4 |
Tercer
ventrículo |
|
Con
sangre, sin dilatación |
1 |
Con
sangre y dilatado |
2 |
Cuarto
ventrículo |
|
Con
sangre, sin dilatación |
1 |
Con
sangre y dilatado |
2 |
RESULTADOS
De las 90 tomografías cerebrales evaluadas hubo
acuerdo interobservadores en 83 (índice kappa =
0.844) y se incluyeron en el presente trabajo.
Tabla 2. Medidas simétricas

El índice de concordancia de Cohen [kappa ( ê)]
demuestra que el acuerdo entre observadores para
identificar la presencia de volcado ventricular en
los casos estudiados ha sido "casi perfecta".

Tabla3. Evolución

Tabla 4. Presencia de
volcado ventricular

Tabla 5. Prueba de chi
cuadrado

El volcado ventricular como
predictor independiente de mortalidad resultó ser significativo (p <0.05).
Evolución de acuerdo a la
Escala de Graeb
Tabla 6. Estadística
descriptiva

Tabla 7. Tabla de
contingencia puntaje de Graeb * Evolución

Gráfico 2. Mortalidad de
acuerdo a escala de Graeb

Tabla 8. Prueba de chi
cuadrado

El análisis muestra que el
resultado es significativo estadísticamente (p <
0.05).
DISCUSIÓN
Se han efectuado numerosos
estudios retrospectivos y prospectivos combinando
datos clínicos y tomográficos evaluando la utilidad
pronóstica para pacientes que padecen HIC.
Dentro de los antecedentes
clínicos se ha valorado la edad de los pacientes
[7,8], el antecedente de insuficiencia cardíaca [9],
el estado neurológico previo al accidente
cerebrovascular [10], el nivel de conciencia
[8,11,12,13,14,15,16,17,18,19,], etc.
Respecto del nivel de
conciencia hay autores que toman como punto de corte
para determinar peor pronóstico un valor de la
escala de Glasgow menor a 13 [13], otros un valor en
la misma escala menor de 10 [11], otros autores
consideran sólo las respuestas ocular y motora [14],
y otros autores utilizan otros escores [12].
Los criterios tomográficos
utilizados con mayor frecuencia han sido el tamaño
del hematoma [7,8,11,13,14,16,17,18,19], habiendo
también diferencias respecto del volumen del mismo
ya que mientras unos consideran de peor pronóstico
un volumen mayor a 40 cc. [13,14], otros lo
dividen en tres categorías encontrando que medida
que aumenta el volumen del hematoma el pronóstico
empeora [11]. La hidrocefalia [20], la
localización del hematoma [13,16] y la desviación de
la línea media [7,14] han sido también identificados
como predictores de evolución. Respecto de la
presencia de sangrado intraventricular se ha llegado
a conclusiones divergentes, mientras que en las
hemorragias lobares se las ha descrito como de mal
pronóstico, su presencia en las hemorragias del
tálamo estaría relacionada con un pronóstico
favorable [16]; otros autores, sin embargo,
encuentran como predictor independiente de
mortalidad la presencia de sangrado intraventricular
[7,17,18,19].
En el presente trabajo,
analizamos si la presencia de volcado ventricular y
eventualmente su magnitud medida mediante la escala
de Graeb se comportan como predictores
independientes de mortalidad en pacientes que sufren
hemorragia intracerebral supratentorial espontánea.
CONCLUSIONES
En el presente estudio, tanto
la presencia de volcado ventricular como su magnitud
medida mediante la escala de Graeb, demostraron ser
pedictores independientes de mortalidad. |