Caso Clínico

Paciente de sexo masculino de 35 años de edad, que ingresa al Servicio de Clínica Médica del Hospital P. Piñero el día 16/08/99 por presentar: Somnolencia, cefalea, náuseas y vómitos de 48 horas de evolución, acompañados de pérdida de peso que no cuantifica, desde hace tres meses aproximadamente.
Como antecedentes de importancia: sinusopatía de 20 días de evolución en tratamiento con amoxicilina y AINES sin respuesta favorable al mismo.
Al ingreso se encuentra en mal estado general, adelgazado, somnoliento, deshidratado y febril.
Como datos positivos al examen clínico presenta: parálisis facial izquierda, proptosis ocular izquierda e hipoventilación global.

EL RESULTADO DEL LABORATORIO INFORMA:

Se interpreta el cuadro como cetoacidosis diabética, se inicia tratamiento con micrométodo.
A los 4 días de internado presenta como intercurrencia: diplopía, disminución de la agudeza visual y lesión necrótica en paladar blando con rinorrea fétida, purulenta y candidiasis oral. Se solicita interconsulta con los servicios de O.R.L., Oftalmología.
Se realiza TAC de macizo facial y senos paranasales que informa: radio opacidad en senos frontales, etmoidales, malares y esfenoidal. Pansinusitis con desviación del tabique nasal hacia la izquierda, sin lesión ósea o de partes blandas.
Al séptimo día presenta parálisis incompleta del III par izquierdo, y parálisis completa del VI par homolateral.
A pesar de tener cultivos negativos y teniendo en cuenta la evolución clínica se interpretó el cuadro como mucormicosis. Se realiza biopsia de paladar y punción de seno maxilar (se envía material para cultivo y anatomía patológica).
Se decide comenzar tratamiento con anfotericina B.
Se realiza TAC de control que informa: leve dilatación del sistema ventricular sin efecto de masa en la línea media. Acentuación de espacios subaracnoideos corticosubcorticales en relación con atrofia cerebral difusa. 
Persiste la radiopacidad en fosas nasales, senos etmoidales, senos maxilares y seno esfenoidal compatible con pansinusitis.
Al examen nasosinusal se observa que la fístula palatina disminuye de tamaño. No se observa lesión abscedada. Mejora la motilidad ocular altitudinal.
El informe de laboratorio advierte la presencia de un estáfilo MTR sensible a vancomicina, agregándose la misma al tratamiento.

Se recibe serología para HIV con resultado negativo, y el resultado de anatomía patológica que informa proceso compatible con mucormicosis.
Ante la mejoría del proceso a nivel del seno maxilar izquierdo y senos frontales, pero teniendo en cuenta que persiste imagen de ocupación en seno maxilar derecho, etmoidal bilateral y esfenoidal se decide realizar biopsia de Cadwell-Luc (maxilotomía anterior con resección de mucosa y material) y etmoidectomía anterior. Se envía material para anatomía patológica. 
Al cumplir 19 días de tratamiento con anfotericina B y 16 días de vancomicina, se agrega penicilina a dicho tratamiento, puesto que la anatomía patológica informa sobre la presencia de hifas de Actinomyces en el preparado.
Como intercurrencia presenta queratitis inferior izquierda, se inicia tratamiento sintomático. La lesión palatina disminuye de tamaño presentando secreción mucosa nasal.
Se realiza nueva TAC de control que informa: disminución del proceso de ocupación a nivel de los senos etmoidales, maxilares y fosa nasal, pero advierte de necrosis ósea a nivel del tabique nasal compatible con lesión por mucormicosis.
Ante la punción de senos paranasales no se observa material purulento y la lesión palatina se encuentra en retroceso sin signos de flogosis.
Se realiza toilette nasal resecando costras necróticas del tabique óseo sin fetidez. Promediando los dos meses de internación se constata la mejoría de la excursión del globo ocular. Se recibe informe anatomopatológico: elementos compatibles con mucormicosis, actinomyces y elementos cocoides.
El 12/10 se suspende vancomicina.
Se realiza fondo de ojo que muestra: O.I. aparente palidez temporal, O.D. sin particularidades. Continúa con lubricantes locales y oclusión nocturna.
Al realizar nueva toilette se resecan costras mucosas, no se constata aumento del área de necrosis.
Se resecan restos óseos de hueso etmoidal y mucosa necrótica. Recomiendan continuar con anfotericina B.
A 65 días de su ingreso, el servicio de O.R.L. nos informa que ante el examen realizado no se constata lesión aguda ni secreción, ni costras, ni necrosis local.
Continúa tratamiento local con Bactroban R y con anfotericina B en días alternos (cada 72 hs.).
En la TAC de control se observa engrosamiento perimetral del seno maxilar izquierdo y del esfenoidal derecho. A nivel nasal no se constata marca de necrosis activa. Se realiza nueva biopsia que informa: sinusitis crónica activa, no se observan elementos micóticos en los cortes.
Dosis total de anfotericina B recibida a la fecha: 3,650 grs. La administración parenteral de la misma fue con estricto control de la función renal y ante la disminución de la misma se decide en conjunto con el servicio de Infectología, administrar la misma cada 72 hs. Se recibe resultado de Atg p24: negativo. El paciente es externado continuando tratamiento y control por consultorios externos de O.R.L. y Clínica Médica.

Discusión
Mucormicosis (Zigomicosis o Ficomicosis)

Es una micosis oportunista, de distribución mundial, causada por hongos del orden de los Mucorales. Afecta fundamentalmente la piel, el tejido celular subcutáneo, los senos paranasales, la órbita, el pulmón, el tubo digestivo y el S.N.C. Mucormicosis es el nombre común de diferentes enfermedades.
A lo largo de los años este grupo de enfermedades ha sido conocido bajo otros nombres. Pueden hallarse referencias a FICOMICOSIS y ZIGOMICOSIS. El primero alude a un esquema de clasificación anterior que ya no se utiliza, el segundo refleja el nombre de la clase a la que pertenecen estos hongos.
Zigomicosis es un término vago, ya que no todos los zygomicetes causan el mismo tipo de enfermedad.

CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES DE LA MUCORMICOSIS Y ENFERMEDADES RELACIONADAS

Todos los Zygomycetes crecen en el medio ambiente y en los tejidos en forma de hifas, son hongos filamentosos. La taxonomía de los mismos está basada en el análisis morfológico del hongo. Otra característica importante es la asimilación de los carbohidratos y la máxima temperatura compatible con el crecimiento. Estos microorganismos se desarrollan en 2 - 5 días en la mayoría de los medios. La ciclohexamida inhibe su crecimiento. Los Rhizopus son los agentes de la mucormicosis aislados con mayor frecuencia, seguidos por los Rhyzomucor.

Epidemiología

Son cosmopolitas, habitantes comunes de la materia en descomposición.
Se ha comprobado que la presencia de esporas de mucorales en la tela adhesiva no estéril es fuente productiva de mucormicosis cutánea primaria.
Tienen una amplia difusión, pero en el hombre, la enfermedad está limitada, en la mayoría de los casos, a personas con inmunodeficiencia grave, como diabetes o traumatismos graves. Aún en este grupo la enfermedad es relativamente rara.

Patogenia

El hongo penetra al organismo por varias vías. Comúnmente a través del tracto respiratorio; los esporos se depositan en la nariz y pueden ser inhalados y llegar a los alvéolos pulmonares.
En el caso de la forma cutánea primaria, los esporos son introducidos directamente en la piel erosionada. Luego se produce la proliferación e invasión.

Formas Clínicas

Las manifestaciones clínicas pueden dividirse de manera arbitraria en 6 entidades separadas, según la presentación clínica y localización en un sitio determinado: Rinocerebral. Pulmonar. Cutánea. Gastrointestinal. Otras formas (corazón, huesos, riñón, vejiga, mediastino y tráquea).
Las mucormicosis son afecciones graves de curso agudo, que tienen afinidad por determinado grupo de pacientes con estado inmunológico deficiente, como es el caso de diabéticos, trasplantados, pacientes con L.E.S., quemaduras graves, corticoterapia prolongada, portadores de leucemias y linfomas, enfermos de S.I.D.A.
La hiperglucemia y la acidosis por sí solas no son suficientes para la replicación del hongo en el interior de los macrófagos. El suero humano normal inhibe el crecimiento de Rhizopus, a diferencia del suero obtenido de pacientes diabéticos que no es inhibitorio, y en realidad puede estimular el crecimiento del hongo.
La mucormicosis rinocerebral es la forma clínica más frecuente; la misma se observa en el 75 % de los casos que presentan acidosis, especialmente en cetoacidosis diabética.
En el caso de la forma pulmonar se vio que predomina en pacientes con inmunodepresión portadores de leucemia o linfomas.
Patogénicamente la infección tiene su punto de partida en el ámbito nasal, excepcionalmente en oído, donde las esporas germinan invadiendo las mucosas afectando de forma característica los vasos sanguíneos, donde causa trombosis, infartos y embolismos.
Las manifestaciones clínicas tempranas son: congestión nasal, rinorrea serosa o serohemática y tumefacción orbitaria, posteriormente se afectan los senos paranasales dando signos de sinusitis e incluso afecta órbita provocando celulitis orbitaria. Durante su evolución puede aparecer perforación en paladar, así como también necrosis y tumefacción de los cornetes, siendo esto muy sugestivo de mucormicosis.

Los síntomas oculares se producen por lesión de los pares craneales: II - III - IV - VI y primera rama del V. Esto provoca oftalmoplejía completa acompañada de midriasis areactiva, anestesia corneal e incluso ceguera. Puede aparecer además edema periorbitario, proptosis, quemosis y edema conjuntival. En el 20 % de los casos puede haber afectación de la arteria carótida interna, dando lugar a la aparición de isquemia e infartos cerebrales que conducen a la muerte.
En el laboratorio puede haber leucocitosis, hiperglucemia, acidosis metabólica, VSG aumentada y anemia moderada.
El diagnóstico de mucormicosis se establece por demostración directa de hifas en tejido procedente de biopsias de zonas afectadas.
Las tinciones más frecuentemente utilizadas son el PAS y HEMATOXILINA EOSINA, mientras que en el examen en fresco se utiliza hidróxido de potasio al 10 o al 20 %.
El medio de cultivo de elección es el agar -Sabourand que, aunque crecen en menos del 20 % de los casos cuando lo hacen es rápido.
El diagnóstico diferencial de este proceso lo debemos establecer con el granuloma de la línea media, rinoescleroma, sífilis, TBC, tumores nasosinusales y orbitarios.
La mortalidad depende fundamentalmente de los factores pronósticos que concurren en el paciente, observándose una supervivencia del 60 % en pacientes diabéticos y del 20 % en portadores de neoplasias.
El inicio del tratamiento debe ser precoz, y se basa en la corrección de la hiperglucemia y de la cetoacidosis, en la supresión si es posible de las drogas inmunosupresoras, administración de anfotericina B por vía parenteral y debridamiento quirúrgico extenso de los tejidos afectados.
La dosis de anfotericina B es de 0,7 a 1 mg/kg/día por vía endovenosa, con riguroso control de la función renal debido a la nefrotoxicidad de dicha droga.
En la actualidad se ha ensayado el uso de anfotericina B liposomal que parece tener mayor eficacia para alcanzar los tejidos y menor toxicidad renal.
La mayoría de los autores opinan que el acto quirúrgico debe realizarse precozmente, llegando a la extirpación completa de los tejidos necróticos infectados, ya que la acidosis local es un medio de cultivo que favorece el crecimiento del hongo.
La exéresis orbitaria se realiza en aquellas situaciones con gran inflamación ocular, ceguera y oftalmoplejía completa. Esta cirugía presenta un mínimo sangrado a pesar de la gran agresión quirúrgica.
Algunos autores utilizan como tratamiento complementario el oxígeno hiperbárico mediante exposición de 90 a 120 minutos de oxígeno al 100% y a 2 - 5 atmósferas.
El oxígeno hiperbárico tendría valor teórico en el tratamiento al reducir la hipoxia tisular y la acidosis.
Ferguson et al, demostraron la utilidad del oxígeno hiperbárico como tratamiento adyuvante en la mucormicosis rinocerebral, evidenciada por el mayor porcentaje de curaciones entre los así tratados (66 %) con respecto a quienes recibieron anfotericina B y cirugía únicamente.
Melero et al, ante la falta de respuesta al tratamiento convencional, completaron el debridamiento quirúrgico con un incremento de la dosis total de anfotericina B (hasta 3900 mg) y con oxígeno hiperbárico.
El resultado fue exitoso, sin evidencias de recaídas en 16 meses de seguimiento.

Conclusiones

• La frecuencia de la mucormicosis en los últimos años ha ido en aumento, por lo tanto se debe sospechar esta entidad ante cuadros de gran agresividad y rápida evolución, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos.
• El diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales para mejorar el pronóstico.
• Ante la negatividad del examen tisular y del cultivo no se debe descartar la existencia del proceso, si clínicamente existe sospecha.
• Los estudios por imágenes no son concluyentes, puesto que muestran engrosamiento de las mucosas y a veces lisis ósea que puede acompañar a otras patologías.
• El diagnóstico de certeza es la visualización directa de las hifas del hongo en el material de biopsia.
• El tratamiento de elección es la combinación de la anfotericina B por vía parenteral y la cirugía radical de la zona afectada.

BIBLIOGRAFIA

1- Bezos J., Alvarez J.J., Galán A. Mucormicosis Rinocerebral. Estudio Clínico, tratamiento y casuística. Acta Otorrinolaringológica Esp. 1981; 32: 917-23.
2- Escalante A., Medina J., De Juan C., Portill M., Fernández M., Mucormicosis 0 Rinocerebral, a propósito de un caso. Acta Otorrinolaringológica Esp. 1989; 40:51
3- Featherston P.,Fernández G., Munguia H., Marin M.E., Mucormycosis.: Study of five cases found in San Juan de Dios and Sor María Ludovica Hospital, in La Plata, Argentina. Rev, Argent. Microbiol. 1998, oct.-dec;30 (4) :176-9.
4- Ferguson B.J, Farmer J., Hudson W. Mc Carthy K. Jr. Tissue effects of hyperbaric oxygen in patients whit rhino-cerebral mucormycosis. Lab Invest 54: 20ª, 1998.
5- Ferguson B.J., Mitchell T.J., Moon R., Camporesi E.R., Farmer J. Adjuntive Hyperbaric oxygen for treatment of rhinocerebral mucormycosis. Rev.Infect. Dis 10:551,1998.
6- García Fernández; Del Río; Mucormicosis rinocerebral a propósito de un caso. Acta Otorrinolaring. Esp. 1989 40 (i) : 53-55.
7- Mandell D.; Douglas R.; Benelt J:; Principles and practice of infections diseases 4 Edition. Churchill Livingstone Inc.New York 1995; 2311-24.
8- Martinelli R., Panzita S., Lombardi A., Marrón A., Meleck N., Calb I., Mucormicosis rinocerebral. Pren Méd-Argent.1998; (85) 659-663.
9- Melero M.; Kaimen Maciel I, Tiraboschi N.; Botangues M.; Radisis M. Tratamiento adyuvante con óxigeno hipérbarico en un paciente con mucormicosis rino-sinuso-orbitaria. Medicina 1991, 51(1):53-55
10- Morais Pérez D.; et al. Rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Review, update and report of a new case. Acta Otorrinolaring. Esp. 1997. May, 48 ($):309-313.
11- Moses A. E.; et all Rhinocerebral mucormycosis treated whit anfotericin B colloidal dispersion in three patients. Clin. infect. dis. 1998 Jun, 26(4):1430-03.
12- Pardal, et all Treatment review in rhinocerbral mucormycosis. An. Otorrinolaring. Iberoam. 1998;25 (1): 45-56.
13- Pardal Refoys J.; Chocarro- Martibez A.; Brezmes Valdibieso M. F.; Comments on the treatment of rhinocerebral mucormycosis. Acta Otorrinolaring. Esp. 1997 Mar; 48 (2) :175-76.
14- Povedano Rodríguez V.; Mellado Rubio; Cantilo Barrios y López Villarejo. Mucormicosis rinocerebral, a propósito de un caso. Anales O.R.L. Iber- americana XVIII 1991; 139-146.
15- Reich H.; Behr W.; Barnet J.;: Rhinocerebral mucormycosis in diabetic cetoacidotic patient. J Neurol.1985; 232:115.
16- De Shazo R. D.; et al. A new clasification and diagnostic criteria for invasive fungal sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997. Nov, 123 (11): 1181-88.
17- De Shazo et al. Fungal sinusitis. New England J.march.1997; 337: 254-259.
18- Waitzman A. A.; Birdt B. D. Fungal sinusitis. J Otolaryngol. 1994; 23: 244-249.