RESUMEN

  1. La medida del aclaramiento de solutos como el DPTA Tc 99m es un medio simple y sin riesgos para evaluar la permeabilidad del epitelio respiratorio y puede ser facilmente realizada por el hombre.
  2. Hay dudas para determinar el exacto mecanismo de transferencia del soluto.
  3. Entre las teorías para explicar el aumento de la difusión, están las alteraciones de las uniones interepiteliales.
  4. El daño en el epitelio produce un aumento del paso de solutos pequeños.
  5. El aclaramiento del DPTA Tc 99m es una estimación de la permeabilidad alvéolo-capilar.
  6. Probablemente, la mayor utilidad de esta técnica se encuentra en la evaluación funcional del aumento de la permeabilidad en patologías de tipo inflamatorio difuso y en detectar más precozmente cambios en enfermedades difusas, cuando existe un mínimo compromiso y para evaluar seguimiento y pronóstico.

DIAGNOSTICO DE CUADROS INFLAMATORIOS PULMONARES

INTRODUCCION

Los procesos inflamatorios pulmonares tienen una gama variada de etiologías, ya sea por diversos agentes infecciosos, reacciones del organismo a las condiciones ambientales, autoinmunes o de origen desconocido.

Generalmente ocurre aumento de la fragilidad capilar, hiperemia local, neovascularización y disminución del drenaje linfático y venoso en el área afectada.

Estos procesos llevan inicialmente a alteraciones funcionales y con su evolución, provocan alteraciones estructurales que determinan modificaciones de los tipos de imágenes obtenidas en Medicina Nuclear.

MATERIALES

El citrato de Galio es el material más utilizado; ión metálico con un espectro de energía variable, que no es óptimo para la obtención de imágenes con las gammacámaras tipo Anger, teniendo que utilizar para su detección un colimador de energías medias.

Este ión, tras su inyección intravenosa, se une a las proteínas plasmáticas.

El 25% se elimina por vía renal; el 10 - 15% se elimina por heces. El tiempo de vida media para el aclaramiento circulatorio es aproximadamente de 12 horas.

Con el aumento de la permeabilidad capilar en los sitios inflamatorios, pasa al intersticio pulmonar y se une a las proteínas. La dosis de radiación a cuerpo entero es 1,56 rad / 6 mCi .

REALIZACION DEL ESTUDIO

Las imágenes con el Galio son hechas 48 - 72 hs después de la administración endovenosa del radiofármaco en las proyecciones anterior y posterior del tórax.

Si es necesario, se realizan las proyecciones laterales,derecha e izquierda y oblicuas, en el caso de lesiones focales.

INTERPRETACION

La distribución del radiotrazador en los pulmones durante los estudios de perfusión e inhalación, es relativamente homogénea y decrece en la dirección de los ápices y de la periferia pulmonares, tanto en las imágenes de perfusión, como en las de ventilación o inhalación.

Se debe considerar que la región del mediastino y la impresión del área cardíaca determinan menor actividad, lo mismo ocurre con el omóplato o la mama, que pueden provocar áreas de atenuación pulmonar.

Debido a las limitaciones de la técnica, para que se visualice una anormalidad, ésta debe tener por lo menos 2 cm de diámetro en la imagen de perfusiòn y 3 a 4 cm en la de inhalación.

Los defectos de perfusión se ven en el caso de una condensación pulmonar o compresión y en las enfermedades de las vías aéreas, las cuales se deben a vasocostricción refleja de los vasos pulmonares.

Las alteraciones provocadas por la enfermedad bronquial o por consolidación producen defectos concordantes en la perfusión e inhalación.

En las afecciones focales, se observa una aumento focal, en grado variable, de la actividad del radiofármaco en el sitio de la enfermedad.

En los procesos difusos, hay un aumento generalizado del mismo.

APLICACIONES CLINICAS

  • ENFERMEDADES DE LAS VIAS AEREAS

La disfunción de las vías aéreas, puede ser evaluado a través de los estudios de perfusión y ventilación pulmonares, aunque este método no sea indicado para demostrar los niveles iniciales de la enfermedad.

La etiología más frecuente, es la causada por el tabaco y por eso, la mayoría de los pacientes, presentan evidencias de bronquitis crónica y de enfisema .

Como ya es sabido, en la bronquitis crónica, hay aumento de la secresiòn de moco, edema de la mucosa y estrechamiento irregular de las vias aéreas. Estas alteraciones llevan a la aparición de defectos irregulares en la gammagrafía de inhalación pulmonar.

Su extensión depende del grado de severidad. Cuando se asocia a enfisema, hay alteración de la perfusión, ventilación y en el lavado.

En el caso de enfermedad enfisematosa severa, en la cual está indicada la eliminación quirúrgica de las bullas, los estudios de inhalación y perfusión sirven para ayudar a determinar la cantidad de parénquima funcionante que ha quedado después de la cirugía.

En la fibrosis quística, sólo en algunos estudios se ha demostrado una correlaciòn entre las pruebas funcionales pulmonares y la inhalación con aerosoles radioactivos.

Aparentemente, los estudios funcionales son más sensibles en las enfermedad de vías aéreas pequeñas y tienen buena correlación con la respuesta clínica.

  • NEUMONITIS

La gammagrafía de ventilación-perfusión tiene un valor limitado en los procesos inflamatorios infecciosos pulmonares.

Las alteraciones radiológicas generalmente son expresivas y suficientes para establecer un diagnóstico.

La velocidad de aclaramiento alveolar del DPTA Tc99m es más rápida en pacientes fumadores con procesos intersticiales diversos, en la enfermedad de la membrana hialina y en el edema pulmonar no cardiogénico.

También es útil para diferenciar los pacientes portadores de insuficiencia cardíaca que utilizan amiodarona, de aquellos que presentan neumonitis por dicha droga.

La gammagrafía con Galio ha demostrado ser de gran utilidad en la evaluación de los procesos infecciosos, pero la radiografía sigue teniendo un papel fundamental.

Una de las contribuciones importantes de la gammagrafía con Galio, es en la fibrosis pulmonar idiopática. La concentración relativa del citrato de Galio en el pulmón, se correlaciona con el grado de inflamación y de infiltración celular en el parénquima.

La evaluación semi-cuantitativa de esa concentración puede ser utilizada para monitorizar la evolución de la enfermedad con la terapia.

En la amiloidosis, el pirosfosfato marcado con Tc 99m y el citrato de Galio, se acumulan en los sitios de depósito y pueden colaborar en el diagnóstico.

A nivel respiratorio, Spencer clasificó los depósitos en 4 categorías:

  1. Depósito único localizado en los bronquios.
  2. Múltiples depósitos bronquiales o depósitos difusos.
  3. Depósito único o múltiples parenquimatosos
  4. Infiltración parenquimatosa difusa

También permite evaluar la presencia de amiloide de otros órganos.

Se ha demostrado el aumento de captación de Galio en algunos pacientes sometidos a trasplante cardíaco. Por lo general, presentan alteraciones pulmonares por el uso de drogas inmunosupresoras como la ciclosporina, a la insuficiencia cardìaca secundaria al rechazo y a las infecciones debidas a la inmunosepresión, como es el caso de la infección a citomegalovirus, en donde hay una captación homogénea difusa en los campos pulmonares, lo que permite seguir la evolución a través de este método.

La neumonitis por radiación es una complicación importante en los pacientes que reciben radioterapia en tórax. Dada su mortalidad ( 7% ) es importante establecer el diagnóstico antes de la aparición de la fibrosis.

  • ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS

En la sarcoidosis, la gammagrafía con Galio, es más sensible que la radiografía de tórax .

Recientemente en diversos estudios, se verificó aumento de captación en las glándulas lacrimales y salivales y en los ganglios linfáticos mediastínicos, con un patrón tipo " panda ".

El tipo de captación llamado " lambda ",con hipercaptación del trazador simetricamente distribuída en los hilios pulmonares e imagen del infiltrado parenquimatoso indicador de fibrosis pulmonar en las radiografías de tórax, están comunmente presentes en la sarcoidosis.

Estas alteraciones, sugerentes de sarcoidosis, fueron encontradas en 33% de los pacientes sin cuadro radiológico que evidenciara enfermedad, al inicio del cuadro un 74%, y en un 90% en grado II y en el 71% ante fibrosis.

En los pacientes HIV, y con sospecha de enfermedad pulmonar, la gammagrafía con Galio està alterada , aún cuando no se observan alteraciones radiológicas por la enfermedad, lo que posibilita un diagnóstico precoz e instalación de un diagnóstico adecuado.

La afección más frecuente es la infección por Pneumocystis Carinii, que causa la aparición de hipercaptación difusa en ambos campos pulmonares generalmente simétrica, que experimenta regresión con el tratamiento específico.

La sensibilidad y especificidad de la gammagrafía es de 84 % y 82%, respectivamente, siendo superior a la tomografía computada.

En la fase aguda de la tuberculosis, las anormalidades observadas son semejantes a las de otras infecciones agudas. En la fase crónica de la enfermedad las alteraciones son mayores que las observadas radiologicamente debido a la fibrosis.

Este estudio también es útil para la Paracoccidiodomicosis o Blastomicosis Sudamericana, que cursa con lesiones en diferentes niveles simultaneamente.

La presencia de alteraciones gammagráficas precede las alteraciones radiológicas y después de la terapia, permite diferenciar lesiones solamente fibróticas de las pulmonares activas cuando la radiografía de tórax es dudosa.

  • VASCULITIS

En la arteritis de Takayasu, hay daño pulmonar en el 50% de los casos, y las alteraciones evidenciadas por arteriografía son similares al TEP, lo mismo ocurre con los estudios de inhalación y perfusión, donde éste presenta alteraciones mientras que la ventilación es normal.

  • NEUMOCONIOSIS

En el estudio gammagráfico con Citrato de Galio, se mostró positivo en todos los pacientes portadores de lesiones en la radiografía de tórax y en un 66% que tenían Rx normales, sugiriendo que puede ser utilizado en la detección precoz de la enfermedad.

  • TRANSPLANTE PULMONAR

Los estudios de perfusión pueden ofrecer mucha información en pacientes sometidos a transplante unilateral de pulmón. Estos presentan aumento progresivo del flujo sanguíneo pulmonar en las 3 primeras semanas de la cirugía.

En la fase precoz, los episodios de rechazo son màs comunes cerca del 9ª y del 12ª dìa de postoperatorio y se caracterizan por alteraciones clínicas acompañadas de reducción súbita en la perfusión del órgano transplantado, factor que posibilita la utilización del estudio de perfusión semicuantitativo con macroagregados de albúmina marcados con Tc 99m siendo de ayuda en el diagnóstico no invasivo de rechazo.

RESUMEN

  1. La gammagrafía pulmonar, sea de ventilación - perfusión o con citrato de Galio, tiene innumerables aplicaciones en las patologías inflamatorias pulmonares.
  2. Pero tienen un valor limitado en la evaluación de enfermedades de las vías aéreas principalmente en sus etapas iniciales, mientras que los métodos radiológicos y las pruebas de función pulmonar, son de primera elección.

Actualmente, las aplicaciones de la Medicina Nuclear se están ampliando con la evolución de las técnicas de trasnplante y el incremento de la patología inflamatoria pulmonar.

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