Revista de la Sociedad de Medicina Interna
          de Buenos Aires

             Algoritmo terap�utico de la hipercolesterolemia
Dra. Falasco Silvia

 

Categorizar Riesgo

 
 

 
Cardiopat�a coronaria o equivalente de riesgo # 2 o m�s Factores de
riesgo �
0-1 Factor de riesgo

Objetivo de LDL-C
< 100 mg/dl

Objetivo de LDL-C
< 130 mg/dl

Objetivo de LDL-C
< 160 mg/dl

Cambios en el estilo de vida con LDL-C > 100 mg/dl. Tratar con f�rmacos
si es > 130 mg/dl (opcional entre 100-129)

Cambios en el estilo de vida con LDL-C > 130 mg/dl.

Cambios en el estilo de vida con LDL-C > 160 mg/dl. Tratar con f�rmacos si es > 190 mg/dl (opcional entre 160-189)
 

 
 

Calcular riesgo de eventos coronarios en los pr�ximos 10 a�os *.

 
 

 

<10%
Tratar con f�rmacos si es >160 mg/dl

 

 10-20 %
Tratar con f�rmacos si es > 130 mg/dl

# Equivalente de riesgo: enfermedad arterial perif�rica, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad carot�dea sintom�tica, DBT, m�ltiples factores de riesgo que conlleven un riesgo a 10 a�os > 20%.
 

Factores de Riesgo Mayor

Tabaquismo
Hipertensi�n ( TA > 140/90 mm Hg o con medicaci�n antihipertensiva)
Colesterol HDL bajo (< 40 mg/dl)
Antecedentes familiares de cardiopat�a coronaria prematura (familiar de primer grado de sexo masculino antes de los 55 a�os; familiar de primer grado femenino antes de los 65 a�os)
Edad (hombres > 45 a�os; mujeres > 55 a�os)
Colesterol HDL > 60 mg/dl elimina un factor de riesgo del recuento total.

* La evaluaci�n del riesgo a los 10 a�os se realiza con el puntaje seg�n las Tablas de Riesgo de Framingham por categor�as.

Cambios del estilo de vida

1. Reducci�n de la ingesta de grasas saturadas (< 7% de las calor�as totales) y del colesterol (< 200 mg/dl), uso de estanoles/esteroles vegetales (2 g/d�a), fibras solubles (10-25 g/d�a). 2. Aumento de la actividad f�sica y 3. Control de peso.

Enfatizar reducci�n de ingesta de grasas saturadas y colesterol. Actividad f�sica moderada

Si no se alcanza objetivo de LDL-C intensificar medidas. Considerar uso de estanoles/esteroles, incrementar fibras solubles

Si no se alcanza objetivo de LDL-C considerar agregar f�rmacos. Iniciar terapia para S. Metab�lico, intensificar control de peso y actividad f�sica

Monitorear adherencia a cambios de estilo de vida

Tratamiento farmacol�gico en Prevenci�n Primaria
 
Iniciar con agentes que reducen LDL-C
Comenzar con estatinas o resinas o ac. nicot�nico

Si no se alcanza objetivo de LDL-C considerar aumentar dosis de estatinas o agregar resinas o ac. nicot�nico

Si no se alcanza objetivo de LDL-C intensificar tto. o derivar a especialista en l�pidos. Si se alcanza tratar otros factores de riesgo lip�dicos

Monitorear adherencia y respuesta a la terap�utica

Se ha observado que la adici�n de Ezetimibe a cualquier estatina en cualquier dosis, resulta en una disminuci�n adicional promedio del 25% en el descenso de LDL-C. (American Journal of Cardiology 93:779-780, Mar 2004.)

 
Clasificaci�n del Colesterol Total, LDL, HDL
 
Tipo de L�pido
 
Nivel s�rico (mg/dl)
 
 
Colesterol Total
 
<200
200-239
>240
 
Deseable
Lim�trofe alto
Alto
 
Colesterol LDL
 
< 100
100-129
130-159
160-189
>190
 
�ptimo
Lim�trofe bajo
Lim�trofe alto
Alto
Muy alto
 
Colesterol HDL
 
<40
>60
Bajo
Alto

Desde la clasificaci�n de ATP III 5 ensayos cl�nicos mayores sobre tratamiento con estatinas han sido publicados (HPS, PROSPER, ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA, PROVE IT-TIMI 22). Los resultados parecen tener importantes implicancias en el manejo de pacientes con alteraciones lip�dicas particularmente en los de alto riesgo, recomendando:

- En personas con riesgo muy alto un objetivo de LDL-C < 70 mg/dl es una opci�n terap�utica. Con LDL-C basal < 100 mg/dl iniciar con drogas que lo desciendan a < 70 mg/dl es una alternativa en base a ensayos cl�nicos disponibles.

- En personas con alto riesgo con de triglic�ridos o HDL-C debe considerarse la asociaci�n de estatinas con fibratos o �cido nicot�nico.

- En moderado alto riesgo (2 o m�s factores de riesgo con riesgo a 10 a�os entre 10-20%) una recomendaci�n de LDL-C < 100 mg/dl es una opci�n terap�utica. Si LDL-C est� entre 100-129 mg/dl (basal o con cambios de estilo de vida) se plantea iniciar tratamiento farmacol�gico.

- Cualquier persona con alto riesgo o moderado alto riesgo con otros factores de riesgo como obesidad, sedentarismo, de triglic�ridos o HDL-C, s�ndrome metab�lico es candidato a cambiar estilo de vida independientemente del valor de LDL-C.
 

1. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.
2. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation, 2004;110:227-239.