SOCIEDAD 
DE MEDICINA INTERNA 
DE BUENOS AIRES

           Revista de la Sociedad de Medicina Interna
          de Buenos Aires

          Enfermedad de Kikuchi- Fujimoto en un paciente con Sida.
Dres. Carnelli, Luis; Arévalo, Marina; Romano, Daniel; 
Retamal, Jorge; Serrano, María Sol; Calb, Ignacio

Introducción

La enfermedad de Kikuchi - Fujimoto es una entidad rara, de curso benigna y autolimitada, de causa desconocida, bien definida dentro de las linfadenitis necrotizantes, que se presenta como una o múltiples adenopatías presentes en la cadena laterocervical, acompañada de fiebre y neutropenia, de predominio en pacientes jóvenes con mayor incidencia en el sexo femenino. Fue descripta inicialmente en 1.972 en Japón por los Dres. Kikuchi y Fujimoto. Aunque la mayoría de los casos reportados pertenecen a países orientales, la distribución geográfica de la enfermedad parece ser generalizada, y su descripción en países del mundo occidental cobra cada vez más importancia, por lo que se discute si su prevalencia no está infravalorada. De etiología desconocida, la enfermedad puede aparecer sola o acompañada de otras entidades nosológicas de estirpe autoinmune. Habitualmente el curso de la enfermedad es benigno aunque se describieron casos fatales. El diagnóstico de certeza es histológico, requiriendo de exéresis y biopsia de los ganglios afectados debido a la gran variedad de diagnósticos diferenciales. Se presenta el caso de una paciente mujer, argentina, de 42 años de edad que ingresó al Servicio de Clínica Médica del Hospital P. Piñero, a quien se le diagnosticó linfadenitis necrotizante, la cual evolucionó fatalmente. El objetivo de esta comunicación es mostrar el caso de una enfermedad poco común en nuestro medio, asociada al SIDA y reflexionar sobre la importancia de la biopsia para arribar al diagnóstico de certeza en esta entidad nosológica. 

Caso clínico: 

Paciente de 42 años, sexo mujer, argentina, que ingresó al Servicio de Clínica Médica, derivada de la guardia del hospital, donde concurrió por presentar síndrome febril prolongado, y adenopatías cervicales e inguinales bilaterales.
Como antecedentes de relevancia refirió colelitiasis, serología positiva para HIV, pareja fallecida de SIDA hace 4 años, en tratamiento ambulatorio por neumopatía atribuible a Pneumocystis Carinii.
Al examen físico se presentó vigil, lúcida, orientada temporoespacialmente, febril, asténica, adinámica, deshidratada, eupneica, con aceptable mecánica ventilatoria, compensada hemodinámicamente, a la auscultación cardíaca se percibió soplo sistólico de máxima intensidad en foco aórtico, irradiado a región axilar, abdomen blando, depresible, indoloro, no se palparon vis-ceromegalias, oliguria, buen ritmo catártico, sin foco neurológico. En región submaxilar izquierda, cadena cervical homolateral, ambas axilas y en ambas cadenas inguinales a predominio izquierdo, se detectó la presencia de adenopatías duras, no dolorosas, de superficie lisa, no adherida a planos profundos. A su ingreso se constataron sus signos vitales: presión arterial 110 / 60 mm Hg., frecuencia cardíaca de 96 latidos por minuto, ritmo regular; frecuencia respiratoria de 18 por minuto y temperatura axilar de 39 º C. 
Como plan de estudio inicial se decidió practicar análisis de sangre, que reveló la portación de un cuadro anémico crónico con ferropenia, leucocitosis y eritrosedimentación elevada; la Rx de tórax mostró imágenes secuelares de su neumopatía de ingreso y el ECG sin datos de relevancia. A posteriori se le ordenó una serie de estudios complementarios los cuales se detallan a continuación:


1. PPD, con resultado negativo.
2. Directo y cultivo de esputo, ambos negativos.
3. Hemocultivos x 2, positivos para Streptococcus epidermidis.
4. Urocultivo, positivo para Acinetobacter Baumannii. 
5. Coprocultivo, positivo para Enterococcus Sp.
6. Serología para HbsAg, HAV IgM, HCV, todas no reactivas.
7. VDRL y Chagas, no reactivas.
8. HIV positivo por método de ELISA , confirmado por Western blot.
9. Toxoplasmosis IgG, no reactivo.
10. Determinación de FAN y anti DNA, negativos.


Se inició terapéutica antibiótica según resultados de los cultivos respectivos, por lo que se utilizó vancomicina y meropenem a dosis habituales. Mientras se desarrolló el esquema terapéutico propuesto, y debido a la presencia de las adenopatías ya descriptas, se decidió efectuar ecografía de las mismas, complementada con una ecografía transvaginal por las lesiones presentes en ingle. De estos estudios recibimos el siguiente informe: "....en región lateral izquierda de cuello y región inguinal homolateral se observan múltiples imágenes compatibles con adenomegalias, domi-nante de 29 x 20 mm en ingle y de 13 x 13 mm en cuello, fondo de saco de Douglas ocupado."
Evolucionó favorablemente al esquema antibiótico propuesto y a las 48 horas de haber completado el mismo, debutó con un cuadro diarreico de difícil manejo clínico. También presentó un cuadro de infección urinaria paralelamente a su diarrea, que se resolvió con ciprofloxacina. A los 16 días de su internación se complicó su evolución con dolor abdominal y fiebre, por lo que se efectuó la interconsulta con el servicio de cirugía . Se arribó al diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico por lo que fue apendicectomizada con buena evolución en su postoperatorio, por lo que retornó a la sala de clínica médica para continuar con el plan diagnóstico propuesto.
Se decidió avanzar en el estudio de la paciente con la práctica de una TAC abdominopélvica con contraste, a los fines de valorar las adenopatías descritas en las ecografías ya mencionadas. De la misma se informó "...en tórax existen estructuras adenomegálicas en grupo 4R. Sin adenomegalias mediastinales. Adenomegalias axilares bilaterales. El parénquima pulmonar muestra un pequeño infiltrado ácino - alveolar en el segmento superior de la língula. Se reconocen algunas estructuras ganglionares en el retroperitoneo prevertebral lateroaórtico izquierdo, a la altura de la vena renal y un poco por debajo de ésta. Existen adenomegalias en las regiones inguinales y crurales especialmente evidentes a la izquierda". 
Ante este informe se decidió realizar la exéresis ganglionar y se envió el material obtenido al servicio de anatomía patológica. Se recibió el siguiente dictamen: "Fibrosis capsular del ganglio linfático con amplias áreas de preservación del seno marginal, reconociendo además nódulos T corticales hiperplásicos y folículos B con centros germinativos activos. En algunos sectores de su periferia, el ganglio linfático pierde sus límites, reemplazado por fibrosis que infiltra el tejido adiposo periganglionar. Dicha fibrosis se proyecta al interior del órgano, compartimentalizando sectores, con preservación aisladas de sinusoides y presencia de numerosos histiocitos, células linfoides transformadas, plasmocitos y focos centrales de necrosis, con restos nucleares y fibrina. 

Diagnóstico compatible con : LINFOADENITIS HISTIOCÍTICA NECROTIZANTE SIN INFIL-TRACIÓN GRANULOCÍTICA DE KIKUCHI - FUJIMOTO.
Evolucionó tórpidamente, por lo que ingresó a UTI con diagnóstico de síndrome meníngeo. A las 48 horas del ingreso a la mencionada unidad, falleció. 

Discusión: 

La enfermedad de Kikuchi - Fujimoto es una entidad rara, poco descripta en Occidente, que afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes, de etiología desconocida y de evolución benigna en la mayoría de los casos, puede acompañarse de alguna enfermedad autoinmune según la bibliografía consultada pero no hay en la revisión bibliográfica casos reportados en pacientes con SIDA. En esta oportunidad recibimos una paciente que ingresó a nuestro servicio con diagnóstico de síndrome febril prolongado por lo que los primeros estudios realizados tuvieron como objetivo primordial definir su etiología, siempre teniendo presente su condición de inmunodeprimida, ya que a su ingreso nuestra paciente se hallaba en tratamiento por una enfermedad marcadora de SIDA, como lo es la neumonía por Pneumocystis Carinii, evento clínico que perfectamente justificaba el desarrollo del cuadro febril. De todos modos, acorde al examen físico, donde las adenopatías fueron el elemento relevante, se pensó en completar la batería de estudios a los fines de pesquisar algún otro factor que pudiera actuar como desencadenante del evento de ingreso, dentro de este contexto se planteó la posibilidad de realizar la exéresis ganglionar, la cual se llevó a cabo con la finalidad de diferenciar procesos malignos y otras linfadenopatías específicas. Los principales diag-nósticos diferenciales a tener en cuenta con la enfermedad de Kikuchi - Fujimoto son:

1.LINFADENITIS BACTERIANAS.
2.LINFADENITIS POR TOXOPLASMA.
3.LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.
4.LINFOMAS NO HODGKIN.
5.ENFERMEDAD DE HODGKIN.

La anatomía patológica es distintiva: los ganglios presentan áreas focales de necrosis paracorticales bien definidas, extensas y congruentes. Esta necrosis tiene la característica de presentar restos nucleares cariorréticos y una población celular polimorfa junto con depósitos de fibrina. El hallazgo más distintivo y constante es la apoptosis asociada con los restos de células destruidas junto con intensa actividad fagocítica. Un criterio básico es la ausencia de polimorfonucleares neutrófilos y células plasmáticas. Recientemente se ha subdividido en tres tipos histológicos:
.Necrotizante
.Proliferativo
.Xantomatoso

En un extremo está una cariorrexis apenas mani-fiesta y un marcado infiltrado inflamatorio ( pa-trón proliferativo que plantea diagnósticos diferenciales con otras linfadenitis agudas como la enfermedad por arañazo de gato, la fiebre tifoidea, TBC, turalemia, sífilis primaria o linfogranuloma venéreo); en el otro extremo tenemos una necrosis extensa y una celularidad irregular que lleva a diagnosticar erróneamente estos casos como linfomas necróticos de alto grado y Enfermedad de Hodgkin (patrón necrotizante).

La evolución de la enfermedad en la mayoría de los casos es autolimitada por lo que no requiere tratamiento específico, aunque algunos autores recomiendan la utilización de aines o corticoides por 6 semanas a dosis elevadas consiguiendo la remisión total del cuadro.
Conclusiones:

En conclusión, el diagnóstico de esta enfermedad se basa en el estudio anátomo - patológico, al no existir pruebas serológicas del agente causal, de hecho teniendo en cuenta los diagnósticos diferenciales planteados adquiere un valor con-siderable la exéresis ganglionar. A su vez, si bien esta entidad se presenta con mayor frecuencia en Oriente, la incidencia de la misma toma cada vez mayor relevancia en nuestro medio; y por último, como elemento distintivo de nuestro caso, la asociación de la enfermedad de Kikuchi - Fujimoto con el SIDA, hecho no descripto en la bibliografía consultada.
En virtud de la rápida progresión de la infección en los pacientes neutropénicos y debido a que la identificación de que la causa del proceso febril pueda ser de origen infeccioso o no, una vez tomados los cultivos terapia empírica antibiótica debe ser iniciada precozmente. 
En la elección del esquema antibiótico inicial debemos considerar el tipo, la frecuencia y la susceptibilidad de los aislamientos bacterianos recuperados de otros pacientes en la institución. 

BIBLIOGRAFIA

1.Kikuchi M, Lymphadenitis showing focal reticulum cell hyperplasia with nuclear debris and fagocytes.Acta haematol Jpn 1972; 35: 379- 380.
2.Medicina Interna, Farreras - Rozman, 2000.
3.Cirugía Pediátrica 2000; 13: 126-128.
4.Revista Española de Patología, vol 36, nº 1, 2003.
5.Cirugía Española, 1999; 66: 549-551.
6.Patología 1996: 29: 295 -302.
7.Lopes Cardozo P. The significance of fine needle aspiration cytology for the diagnosis and treatemet of malignant lymphomas. Folia Haematol, 1980; 107 ( 4 ): 601-20.
8.Kocjan G. The role of FNAC in the diagnosis of lymph node enlargements. Citopatology 1997; 8: 2

Microfotografía 1
Área de mediano aumento compuesta por macrófagos y células plasmocitoides que muestran reacción inmunohistoquímicamente intensa y leve respectivamente para el anticuerpo monoclonal Ki-M1P con técnica de fosfatasa alcalina-antifosfatasa alcalina. 
La celularidad descripta limita áreas de necrosis hacia la izquierda de la imagen y contacta con componente linfoide maduro del ganglio preexistente


Microfotografía 2
Con mayor aumento se observa los macrófagos con intensa reacción-intracitoplasmática granular y de membrana; en tanto los elementos plasmocitoides presentan finas granulaciones citoplasmáticas; ambos tipos celulares identificados inmunohistoquímicamente con el anticuerpo Ki-M1P y técnica de fosfatasa alcalina-fosfatasa alcalina.