Abstract 

Aim: To evaluate the efficiency of two different doses of parenteral propinox to improve colonic spasms, abdominal pain or discomfort and to enhance the radiographic image during double contrast barium enemas in patients with irritable bowel syndrome (IBS).
Patients and methods: Thirty consecutive patients of both genders with a diagnosis of IBS were randomized to receive two different propinox doses, i.e. 20 mg IV or 30 mg IV. Right colon, transverse colon, and left colon diameters of all patients were measured before and after drug administration. Quality of the radiographic image, progression of abdominal pain or discomfort, and side effects were also evaluated. 
Results: Both propinox doses were efficient in improving colonic spasms by increasing the colonic diameter in its different segments, but mainly in the left colon (p<0,05). However, the percentage increase in the left colon was 87% with the 20 mg dose and 124% with the 30 mg dose. Between 50% and 60% of the patients referred abdominal pain relief with both doses of propinox. Radiographic images were adequate in 60% and 73% of the patients receiving the 20 mg and the 30 mg dose, respectively. Only three mild and transient side effects were documented. 
Conclusion: Propinox IV was efficient in improving colonic spasms, abdominal discomfort or pain, and radiographic images during double contrast barium enema examinations.
Key words: Barium enema examination, technology, antispasmodic drugs, colon, radiography, irritable bowel syndrome

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la eficacia de 2 dosis diferentes de propinox administrado por vía parenteral para mejorar el espasmo colónico, la lectura radiológica y el dolor o molestia abdominal durante la realización del colon por enema doble contraste en pacientes con colon irritable.
Pacientes y métodos: Fueron incorporados en forma consecutiva 30 pacientes de ambos sexos, con diagnóstico de colon irritable a los que se aleatorizó a recibir 20 mg ó 30 mg de propinox por vía endovenosa. Se evaluó el diámetro colónico antes y después de la administración de la droga, en colon derecho, transverso e izquierdo de todos los pacientes. Además, se evaluó la calidad del estudio radiológico, la evolución de la molestia o dolor abdominal y los efectos adversos.
Resultados: Ambas dosis de propinox fueron efectivas para revertir el espasmo colónico, incrementando el diámetro colónico de los diferentes sectores, pero fundamentalmente del colon izquierdo (p<0,05). Sin embargo, el incremento porcentual del colon izquierdo fue del 87% con la dosis de 20 mg y del 124% con la dosis de 30 mg. Se logró una mejoría del dolor abdominal con ambas dosis en el 50% a 66% de los pacientes. La lectura radio-lógica fue adecuada en el 60% y 73% de los que recibieron la dosis de 20mg y 30mg, respectivamente. Se consignaron solamente 3 efectos adversos que fueron leves y transitorios.
Conclusión: Propinox administrado por vía endovenosa fue eficaz para mejorar el espasmo colónico, el dolor o molestia abdominal y la lectura radiológica durante la realización del estudio baritado del colon, por método de doble contraste.
Palabras claves: Colon por enema, tecnología, antiespasmódicos, colon, radiografía, síndrome de intestino irritable. 

Introducción:

El colon por enema es un estudio de rutina para la evaluación de la patología orgánica colónica. En 1958, Welin recomendó el uso rutinario de atropina antes de realizar el colon por enema con el objetivo de reducir la secreción de mucus y hacer el exa-men más confortable (1). Actualmente, muchos radiólogos piensan que la espasmolisis del músculo liso es útil durante los exámenes baritados de colon y, por consiguiente, administran espasmolíticos en la práctica diaria (2). Tales agentes disminu-yen la tonicidad intestinal, reducen el espasmo y, por lo tanto, inducen una mayor tolerancia por parte del paciente (3). Se ha comunicado que la administración de antiespasmódicos fue más frecuente en 1987 que en 1976. En este período el uso de glucagón en los Estados Unidos aumentó un 20% siendo utilizado en el 37% de las instituciones que respondieron a una encuesta, mientras que el 45% de las mismas usaban butilbromuro de hioscina (4). En estudios que compararon el glucagón con el butilbromuro de hioscina, este último resultó ser más eficaz en revertir el espasmo en colon descendente, tener mayor duración de efecto y ser más económico (5). En nuestro medio se utilizan habitualmente espasmolíticos al realizar los estudios baritados de colon. El propinox es un espasmolítico ampliamente utilizado. Este agente anticolinérgico corresponde al grupo de las aminas terciarias, con actividad antagonista sobre los receptores muscarínicos que posee además una acción antagonista sobre los canales de calcio (6-7). Este agente que tiene una actividad miorelajante comprobada, está avalado por haber sido utilizado en nuestro medio desde hace varios años en diversas patologías gastrointestinales y ginecológicas (8-9-10). Habitualmente se indica en dosis de 20 mg ó 30 mg en forma endovenosa, pero todavía se discute cuál dosis es la más adecuada.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia de 2 dosis diferentes de propinox administrado por vía parenteral para mejorar el espasmo colónico, la lectura radiológica y el dolor o molestia abdominal, durante la realización del colon por enema doble contraste en pacientes con colon irritable.

Pacientes y métodos:

Fueron incorporados en forma consecutiva 30 pacientes de ambos sexos entre 18 y 70 años de edad con diagnóstico de colon irritable, los cuales fueron aleatorizados a recibir 2 dosis diferentes a saber, 20 mg ó 30 mg de propinox por vía endovenosa. El diagnóstico de colon irritable se estableció según los criterios de Roma II (11). Fueron excluidos los pacientes con antecedentes de cirugía abdominal o ginecológica, glaucoma, hipertrofia prostática, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o alergia conocida a la droga. También se excluyó a aquellos pacientes con evidencia de estenosis orgánica o tumor endoluminal durante el examen radiológico.
La limpieza intestinal de los pacientes se realizó con fosfato de sodio el día previo al estudio y mediante la administración de un enema bifosfatado 2 horas antes del procedimiento.
Antes de comenzar el estudio radiológico, se interrogó a los pacientes acerca de la presencia de molestia o dolor abdominal que se evaluó a través de un score sintomático establecido por una escala de tipo Likers de 5 ítems de intensidad de dolor y una escala analógica visual, en cuyos extremos estaban consignados la ausencia de dolor (no podría estar mejor) y el dolor de intensidad máximo (no podría estar peor). Posteriormente, se procedió a la infusión de 500 ml de contraste en forma de enema. Para ello se utilizó bario de alta viscosidad con una concentración de 120% W/V. Luego de rellenar el marco colónico, se insufló aire y se obtuvieron las distintas incidencias radio-lógicas. Se utilizó un equipo radiológico Siemens Telecomandado Siregraph CF con Radioscopia Digital, Fluorospot H. Los registros se obtuvieron con técnica digital y analógica, panorámicos y de sectores localizados. Para la evaluación se determinaron distintos sectores a saber: colon izquierdo (sigmoides y descendente), transverso y colon derecho (ceco-ascendente) en decúbito prono y vistas oblicuas y perfil. Posteriormente se aplicó por vía endovenosa 2 ampollas de propinox (Sertal NR, Laboratorio Roemmers; Argentina) de 10 mg ó 15 mg en forma aleatoria en bolo lento. Tanto el médico como el paciente estaban ciegos a la dosis de droga administrada. Luego de 5 minutos se procedió a reevaluar el dolor o molestia abdominal mediante el score y escala analógica mencionada previamente. Se tomaron nuevas incidencias radiológicas consignándose el diámetro colónico medido en centímetros en las zonas de mayor espasmo pretratamiento en el colon derecho, el transverso y el izquierdo. Para la evaluación estadística entre los grupos, los centímetros de diámetro en cada sector fueron transformados en porcentajes de relajación. 
Los estudios fueron clasificados por 2 médicos radiólogos como adecuados, moderadamente adecuados e inadecuados de acuerdo a la claridad de la lectura radiológica que se determinó al finalizar los exámenes baritados.
Por otro lado, para evitar factores de confusión se interrogó a los pacientes sobre los síntomas que presentaban antes de administrar el espasmolítico. Al finalizar el procedimiento se los volvió a inte-rrogar para documentar los efectos adversos.

Análisis estadístico: 

Se utilizó test de T para el análisis de variables continuas como la edad y test de T para datos apareados para el análisis de las variables conti-nuas como el diámetro colónico pre y post te-rapéutico medido en centímetros, aceptándose como límite de inferencia un valor de p<5% y se estableció el intervalo de confianza 95%. Las variables categóricas fueron comparadas a través de test de chi cuadrado.

Resultados: 

El grupo que recibió 20 mg de propinox, estuvo compuesto por 15 pacientes de los cuales 11 eran de sexo femenino y 4 del sexo masculino, la edad promedio fue de 68,5 ± 8,5 años. El grupo que recibió 30 mg de propinox estuvo compuesto por 15 pacientes de los cuales 12 eran de sexo femenino y 3 de sexo masculino, la edad promedio fue de 56 ± 16 años. Las características basales de los dos grupos de pacientes fueron similares, no hubo diferencias en cuanto al sexo (p: 0,665), las molestias abdominales (p:0,251), la evaluación radiológica evaluada en milímetros (p:0,603) y el número de espasmos colónicos en los distintos sectores a saber: colon derecho, transverso e izquierdo (p:0,854). La edad fue el único parámetro que estuvo en el límite de la significancia estadística (p:0,054). Es decir, que se observa una diferencia marginal entre las edades de los 2 grupos siendo el resto de las variables no significativa, por lo que los grupos son comparables en la línea de base (ver tabla 1 y 2).

Tabla 1. Composición de la muestra

* Chi cuadrado, ** no apareada, 2 colas, EVA: Evaluación analógica visual

Tabla 2.Espasmos colónicos previos (n/enf.total)

* Chi cuadrado

En el grupo que recibió 20 mg de propinox, 6 de los 15 pacientes presentaron molestias previas a la administración de la droga, después de la admi-nistración del agente 2 se sintieron mejor, 1 algo mejor y 3 se sintieron igual. En el grupo que recibió 30 mg de propinox, 4 presentaron molestias previas a la administración de la droga y luego de su administración, 2 de ellos se sintieron mejor, 1 algo mejor y 1 igual (p: 0,289 NS).

Figura 1. Evolución de los espasmos de colon Derecho (20 vs 30 mg.)

Figura 2. Evolución de los espasmos de colon tranverso (20 vs 30 mg)

Entre los pacientes que presentaron espasmo colónico, en el grupo que recibió 20 mg de propinox hubo diferencias en cuanto al diámetro pre y post terapéutico en todos los sectores: colon derecho: 4,1 ± 2,6cm pre-terapéutico vs 7,4 ± 1,3cm post-terapéutico (p<0,005), colon transverso: 2,1 ± 0,8cm pre-terapéutico vs 4,1 ± 0,9cm post-terapéutico (p: 0,0001) y en colon izquierdo 2,2 ± 0,6cm pre-terapéutico vs 3,3 ± 0,8 post-tera-péutico (p: 0,0003). En el grupo que recibió 30 mg de propinox, hubo diferencias en el colon izquierdo 1,8 ± 1,0cm pre-terapéutico vs 3,4 ± 1,0 cm post-terapéutico (p<0,001); en colon derecho, fue de 7,0 ± 1,7cm pre-terapéutico vs 8,0 ±1,3 cm post-terapéutico y en colon transverso 3,5 ± 1,5 cm pre-terapéutico vs 4,5 ± 1,5 cm post-terapéutico (ambas p no pudieron ser calculadas por el pequeño n en estos subgrupos); (ver figuras 1,2 y 3). Sin embargo, cuando se compararon los grupos que recibieron 20 mg y 30 mg de propinox entre sí, fue mayor el incremento en el diámetro del colon izquierdo: grupo de 20 mg, 1,1 ± 05 cm vs 1,6 ± 0,6 cm en el grupo de 30 mg (p: 0,001); en colon derecho fue de 3,2 ± 1,3 cm vs 1,0 ± 0,5cm y colon transverso 1,9 ± 0,9 y 1,0 ± 0,0 para los grupos de 20 mg y 30 mg de propinox respectivamente (ambas p no pudieron ser calculadas por el pequeño n en estos subgrupos). Por otro lado, cuando se compararon ambos grupos como el incremento porcentual del diámetro colónico dio como resultado, para el grupo que recibió 20 mg y 30 mg de la droga respectivamente: colon derecho 119,7 ± 181,4 vs 18,5 ± 14,5 (p: 0,168 NS), colon transverso 117,0 ± 93,4 vs 33,1 ± 12,4 (p:0,019) y colon izquierdo 62,8 ± 49,2 vs 119,9 ± 84,9 (p< 0,005) . (ver figura 4)
Los radiólogos consideraron que la calidad de la lectura realizada luego de la administración de 20 mg de propinox fue adecuada en 9 de 15 pacientes y moderadamente adecuada en 6 de 15 pacientes; y en los que recibieron 30 mg de propinox fue adecuada en 11 de 15 pacientes y moderadamente adecuada en 4 de 15 pacientes (p: 0,438 NS).
Por último, se observaron 3 efectos adversos en el grupo que recibió 20 mg de la droga que consistieron en prurito, sequedad de boca y visión borrosa, no consignándose efectos adversos en el grupo que recibió 30 mg de la droga (p: 0,06 NS).

Figura 3 Evolucion de los espasmos de colon izquierdo

figura 4. Incremento porcentual del diámetro del colon izquierdo

Conclusiones: 

El espasmo colónico es una de las principales causas que dificultan una adecuada lectura e interpretación de este estudio durante la realización del colon por enema. Este problema se hace más evidente en el colon izquierdo y en determinadas poblaciones de pacientes como aquellos que padecen de diverticulosis colónica o colon irritable (12). Los antiespasmódicos juegan un rol muy importante para revertir esta situación. Es por lo antedicho que tomamos una población homo-génea de pacientes con colon irritable para eva-luar la eficacia de 2 dosis diferentes de propinox (20 mg y 30 mg) administradas por vía parenteral, que habitualmente se utilizan en nuestro medio. Se observó que propinox fue efectivo para revertir el espasmo colónico durante la realización del colon por enema doble contraste, incrementando sustancialmente el diámetro colónico de los diferentes sectores del colon, pero fundamentalmente del colon izquierdo con ambas dosis. Sin embargo, cuando se evaluó el incremento porcentual del diámetro colónico en el colon izquierdo, éste aumentó un 87% con la dosis de 20 mg y un 124% con la dosis de 30mg. Es decir que con la dosis mayor se obtuvieron mejores resultados sobre el espasmo que con la dosis menor en el área que genera mayores dificultades en la lectura radio-lógica, que es el colon izquierdo. Sin embargo, debido al tamaño de la muestra, no hubo diferencias significativas entre ambas dosis a pesar de la diferencia en el incremento porcentual. En este sentido nuestros resultados son concordantes con los de Goei (5) y Lee (15). El primero de ellos evaluó la eficacia de butilbromuro de hioscina vs glucagón durante la realización del colon por enema y concluyó que la primera droga resultó ser más eficaz para revertir el espasmo de colon izquierdo, tiene mayor duración de efecto y es más económica (5). Por otro lado, Lee y col. (15) compararon la eficacia de butilbromuro de hioscina administrada en forma sublingual vs endovenosa y concluyeron que la última mostró ser efectiva para revertir el espasmo colónico pero no la sublingual. Sin embargo, en estos trabajos no se evaluó una población homogénea de pacientes con mayor tendencia al espasmo colónico. Los hallazgos de Murray (17) apoyan el efecto favorable del propinox para producir relajación del colon izquierdo. Este autor comunicó que 20 mg de butilbromuro de hioscina endovenosa era útil para dilatar el colon sigmoideo espástico en pacientes con enfermedad diverticular. Como mencionamos anteriormente las poblaciones que acarrean mayor dificultad para la realización del colon por enema son las que padecen colon irritable o diverticulosis colónica.
Ambas dosis de propinox mejoraron las molestias o el dolor abdominal en el 50% a 66% de los pacientes que presentaron síntomas durante el estudio. La falta de diferencia significativa en este aspecto se debió a los pocos pacientes que se volvieron sintomáticos durante el examen radio-lógico. Al igual que nosotros, Bova y col (13) observaron que la administración endovenosa de butilbromuro de hioscina o de glucagón, es útil para reducir el malestar abdominal. Por otro lado, el mismo autor comunicó que butilbromuro de hioscina administrado en forma oral (14) no fue eficaz para disminuir el dolor abdominal durante la realización del colon por enema. Sin embargo, ambos trabajos fueron realizados con la incorporación consecutiva de pacientes que pertenecían a una población heterogénea. La fortaleza de nues-tro trabajo consiste en haber sido realizada en una población homogénea de pacientes con colon irritable, que como es sabido son más propensos a padecer dolor abdominal durante la realización de estudios baritados de colon (16).
Por otro lado, la lectura radiológica fue adecuada en el 60% de los pacientes que recibieron 20 mg de Propinox y en el 73% de los que recibieron la dosis de 30 mg. Además, fue moderadamente adecuada en el 40% y 37% de los pacientes que recibieron 20 mg y 30 mg de la droga respectivamente. En ningún caso los radiólogos considera-ron que la lectura del examen fue poco adecuada o inadecuada.
Por último, se observaron 3 eventos adversos que fueron leves y transitorios y llamativamente se presentaron en el grupo que recibió 20 mg de Propinox, no habiéndose consignado efectos adversos con la dosis de 30 mg.
Del análisis de los resultados se concluye que propinox administrado por vía endovenosa fue eficaz para mejorar el espasmo colónico, el dolor o molestia abdominal y la lectura radiológica durante la realización del estudio baritado del colon, por método de doble contraste.

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