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Revista de la Sociedad
de Medicina Interna
de Buenos Aires
Consideraciones
acerca de las alteraciones
del estado de conciencia
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Desde la antig�edad se ha relacionado a los diferentes estados de conciencia, las emociones, la vida
intelectual y afectiva, con el funcionamiento del cerebro. Hoy por hoy podemos decir que todo aquello que afecte de manera estructural o funcional la fisiolog�a del cerebro, tendr� una repercusi�n en lo que podemos resumir en el concepto de conciencia. Existe a grandes rasgos un tri�ngulo formado por la Sustancia Activadora Reticular Ascendente y los dos hemisferios cerebrales y de resultas de una correcta y adecuada interrelaci�n fisiol�gica depender� el adecuado equilibrio funcional que hace a la indemnidad del estado de conciencia. Cuando se producen alteraciones de conciencia se podr�a asimilar a diferentes grados de "Insuficiencia Cerebral" como lo hacemos con la renal o hep�tica por ejemplo. Desde ya, para seguir adelante debemos establecer un significado sobre lo que vamos a definir como conciencia o conocimiento, como prefieran algunos autores. En principio uno podr�a establecer que es el polo contrario al de coma y viceversa, pero esta forma de encarar la situaci�n no nos resulta satisfactoria. Entonces podr�amos, a manera de entidad cl�nica, decir que cuando hablamos de estado de conciencia nos referimos a la capacidad que tiene el individuo de autoconocerse y de reconocer el ambiente que lo rodea junto con las circunstancias acompa�antes. Quiz� valdr�a la pena poner sobre aviso que no es exactamente lo mismo que estado vigil, que en realidad forma una parte de la conciencia plena. Y es aqu� donde de manera un tanto esquem�tica y a los fines did�cticos cabria expresar que para que exista el estado de conciencia plena deberemos encontrar en un individuo determinado, la indemnidad de los llamados contenidos de conciencia, ya sea el cognoscitivo y el afectivo, as� como el despertar. Cualquier alteraci�n en uno de estos elementos determinar� un trastorno parcial o total del estado de conciencia seg�n el compromiso de los antepuestos factores. Las alteraciones del estado de conciencia son varias y esa circunstancia depende de diferentes enfoques nosol�gicos. Nosotros, siguiendo parcialmente algunas corrientes de opini�n m�dica, tomaremos algunos items o mojones de menor a mayor en el grado de compromiso de la conciencia y estableceremos, s� de manera terminante, que el diagn�stico de los mismos resulta de una elaboraci�n intelectual criteriosa de concepto cl�nico basado en elementos semiol�gicos, con ayuda de alg�n dato de laboratorio y/o epidemiol�gico al pie de la cama del paciente. Tablas u otros menesteres propuestos, servir�n para otras consideraciones que no hacen al diagn�stico en s� que es eminentemente cl�nico, donde el examen general del paciente, siguiendo los cl�sicos pasos semiol�gicos y de manera particular, en este caso las reacciones pupilares, los movimientos oculares, p�rpados, reacci�n corneal, movimientos espont�neos de las extremidades, cambios posturales, patrones de respiraci�n, nos conducir�n a buen puerto diagn�stico. As� hablaremos de obnubilaci�n cuando frente a los est�mulos habituales y de diverso orden as� como nociceptivos, se producir� un retardo en la respuesta tanto psicol�gica como corporal. En estas circunstancias si hallamos una desorientaci�n temporoespacial con el agregado en oportunidades de diversos grados de agitaci�n psicomotriz, encararemos el diagn�stico de s�ndrome confusional. Siguiendo en esta escala de trastornos de la conciencia y siempre bajo el manto de hipersomnia, si el paciente se halla con los ojos cerrados pero los abre frente a los est�mulos nociceptivos y mantiene cierto nivel de comunicaci�n acorde a la persistencia de tal situaci�n externa para volver al estado anterior cuando cesan dichos procederes m�dicos, hablaremos de estupor. Finalmente si el enfermo permanece con los ojos cerrados y no tiene una respuesta adecuada al est�mulo desde el punto de vista psico-f�sico, permaneciendo en este cuadro de desconexi�n con el medio exterior y sin abrir los ojos definiremos tal situaci�n como estado de coma. He aqu� de manera sucinta y esquem�tica las diferentes alteraciones del estado de conciencia con los cuales se deber�a enfrentar el cl�nico, habiendo otras situaciones en las que no entraremos aqu� porque, en rigor de verdad, forman parte de la mayor�a de los casos de estadios evolutivos del coma. Tendremos en cuenta que esta agresi�n al prosenc�falo podr� ser de tipo estructural, ya sea supratentorial o infratentorial, diferenciaci�n �til a los fines diagn�sticos y pron�sticos o lo encuadraremos dentro del concepto de metab�licos cuando no podamos, al menos de forma microsc�pica, evidenciar una lesi�n. Si bien responde a otras situaciones fisiopatol�gicas en el diagn�stico diferencial, completaremos con aquellos cuadros que, siguiendo a algunos, llamaremos falta de respuesta psic�gena que corresponder�a al cap�tulo de la Psicopatolog�a. Desde ya que una vez realizado el diagn�stico semiol�gico, al pasar a la etapa de la definici�n etiol�gica de tal cuadro, a m�s otros elementos cl�nicos presentes, emplearemos los estudios cl�nicos correspondientes y fundamentalmente los imagenol�gicos que las circunstancias aconsejen, pero esto es ya otra cuesti�n.
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