Revista de la Sociedad de Medicina Interna
          de Buenos Aires

 Topografía de la hemorragia intracerebral espontánea
Dres. Racca Velásquez, Fernando*; Alsina, Adolfo Eduardo**;
 Linares, Ramiro***; Campos, Oscar**** 

Resumen

Objetivo. 


Determinar la frecuencia topográfica de la hemorragia intracerebral espontánea.

Materiales y Métodos. 

Se efectuó un estudio prospectivo en 85 pacientes que sufrieron hemorragia intracerebral espontánea analizándose la frecuencia con que se presenta en los distintos lugares de la región supratentorial.

Resultados. 

De los pacientes estudiados un 78 % correspondía al sexo masculino y 22 % al femenino. Se encontró una incidencia de hemorragia intracerebral espontánea de localización putaminal en el 50 % del total, talámica en el 22 %, correspondiendo a los restantes núcleos de la base el 13 % y la localización lobar fue de un 15 % 


Palabras clave: Hemorragia intracerebral, Hemorragia supratentorial, Hemorragia putaminal, Hemorragia talámica.

Introducción

La evolución de los pacientes con diagnóstico de Hemorragia intracerebral (HIC) está determinada por la lesión inicial producida por el volumen y la localización del sangrado, por la injuria secundaria producida por la masa del mismo, como el edema y la hidrocefalia y otras complicaciones comunes a pacientes críticos como el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), arritmias, neumonía, hemorragia digestiva, tromboembolismo de pulmón, etc.
Las predicciones del pronóstico pueden simplificar las decisiones acerca del tratamiento a pacientes en estado crítico, sin embargo, estos "escores predictivos" son efectuados basándose en experiencias previas y por tanto deben ser evaluadas con sumo cuidado antes de su aplicación en la práctica.
Con el fin de predecir la evolución de los pacientes con patología neurológica se han diseñado escores que valoran datos clínicos y/o humorales como la escala de coma de Glasgow, el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), el Simplified Acute Phisiology Score (SAPS), el Therapeutic Intervention Scoring System (TISS), el Modelo de Predicción de Mortalidad (MPM), etc. y particularmente para predecir la evolución de las hemorragias se describe el volumen del sangrado, su localización, si drena o no a los ventrículos, la edad de los pacientes, la tensión arterial al ser admitidos y algunos factores humorales aislados como la glucemia y la natremia.
En el presente estudio se analizó la incidencia topográfica de la hemorragia intracerebral espontánea. 

Material y métodos

Se realizó un estudio cooperativo y prospectivo entre los Servicios de Terapia Intensiva del "Hospital Zonal General de Agudos Gral. Manuel Belgrano" y el "Policlínico Central de la Unión Obrera Metalúrgica de la República Argentina".
Se incluyeron en el presente estudio un total de 85 pacientes críticos ingresados entre enero de 1996 y diciembre de 1999 con diagnóstico de HIC, con edades comprendidas entre 38 y 82 años (SD = 8.83), fueron excluidos todos aquellos pacientes que presentaban alguna de las condiciones predisponentes para padecer un sangrado (como coagulopatías o pacientes bajo tratamiento anticoagulante) o patologías donde el sangrado pudiera haberse debido a otra causa (como aneurismas o neoplasias).
La ubicación topográfica del sangrado fue determinada por dos observadores independientes, excluyéndose del estudio a aquellos pacientes en los cuales no hubo concordancia entre los observadores (índice kappa = 1).
A los pacientes incluidos en el estudio se les efectuó en todos los casos valoración tomográfica sin contraste dentro de las seis horas posteriores a su internación.
Las mismas fueron procesadas en los siguientes equipos: GENERAL ELECTRIC CT-9000, SYTEC 3000 y EXEL 1800.


Resultados

De los 85 pacientes estudiados 66 (78 %) correspondían al sexo masculino y 19 (22 %) al femenino. (Fig.1). 
En nuestra serie encontramos una incidencia de HIC espontánea de localización putaminal en el 50 % de los casos, talámicas del 22 %, correspondiendo a los demás núcleos de la base 13 % y de localización lobar 15 %. (Fig. 2). 
Del total de los pacientes que sufrieron hemorragia en los ganglios de la base el 58 % fueron putaminales, 26 % talámicos y 16 % correspondieron a los demás núcleos de la base (Fig. 3). 

Figura 1. Incidencia de HIC espontánea por sexo

Figura 2. Frecuencia de HIC según localización

Figura 3. Frecuencia de Hemorragia en los ganglios de la base


Discusión
La hemorragia intracerebral (HIC) espontánea es una de las principales causas de 
morbimortalidad, y si bien su incidencia ha 
disminuido en los últimos años y la evolución de los pacientes que la sufren ha mejorado 
debido a la mayor tecnología y conocimiento de la fisiología cerebral, continúa siendo un gran problema de salud pública, más aun teniendo en cuenta el grupo etario que suele padecerlo.


Las HIC pueden ser:

Espontáneas (también conocidas como hipertensivas). 

Secundarias a otra patología: aneurisma cerebral, malformaciones arterio venosas, cavernomas, telangiectasias, neoplasias (primarias o metástasis), traumatismos de cráneo, vasculitis, enfermedad de Moya Moya, angiopatía amiloidea, coagulopatías. 

Asociado al uso de drogas: anticoagulantes, anfetaminas, etc.

Iatrogénicas: secundario a craniectomías, posendarterectomía carotídea, etc.


La hipertensión arterial produce degeneración de la capa media de la pared arterial, que conduce a formación progresiva de microaneurismas, preferentemente de los vasos de hasta 300 mm de diámetro entre ellas las arterias tálamo perforantes y lenticuloestriadas y las ramas paramedianas de la arteria basilar, lo que condiciona la topografía con la que suele presentarse la HIC espontánea. En aproximadamente el 25 % de los pacientes que sufren hemorragia intracerebral espontánea no existen evidencias de HTA, estos casos suelen producirse en cualquier lugar, pero frecuentemente se localizan en la sustancia blanca subcortical de uno de los lóbulos, condicionando los llamados hematomas lobares. A pesar de la lipohialinosis producida en los vasos cerebrales de los pacientes con hipertensión arterial en la gran mayoría de los casos la HIC suele ser un evento único y no recurrente, encontrándose en los pacientes que presentan HIC simultánea el antecedente de hipertensión arterial no controlada en la forma adecuada.
La clínica con la que se presentan los pacientes que sufren una hemorragia intracerebral está determinada principalmente por la localización y el volumen de la misma, no obstante la disección a través de los tractos de la sustancia blanca o la ruptura en el sistema ventricular o en el espacio subaracnoideo pueden afectar la forma de presentación. Se ha descrito también que en algunos casos la HIC sintomática puede ser precedida por pequeñas hemorragias asintomáticas.
Habitualmente comienza de forma brusca y evoluciona en un lapso de minutos a horas, suelen preceder cefaleas, náuseas y vómitos, seguidos de signos de focalización neurológica, deterioro de la conciencia, etc. El desplazamiento de la línea media y la hernia transtentorial producen alteraciones en el tronco encefálico.
Las hemorragias intracerebrales pueden dividirse, de acuerdo a su ubicación, en hemorragias de los ganglios de la base correspondiendo según distintos autores a una frecuencia del 35 al 60 %, lobares del 20 al 30 % y talámicas del 10 al 15 %.
Los ganglios de la base se dividen en dos grandes grupos principales: el cuerpo estriado que constituye la porción externa de los núcleos de la base, está vinculado con las funciones somáticomotoras y el complejo nuclear amigdalino relacionado fundamentalmente con el hipotálamo y considerado como parte del sistema límbico, se encuentra alojado por dentro del uncus del lóbulo temporal. El cuerpo estriado a su vez está formado por el globo pálido orientado a lo largo de la cara lateral de la cápsula interna y el neoestriado que comprende al núcleo caudado y al putamen; el núcleo caudado relacionado en toda su extensión con la cara ventricular del ventrículo lateral y el putamen que es la parte más grande y externa de los ganglios basales ubicada entre la cápsula externa y el globo pálido. El globo pálido con el putamen forma el núcleo lenticular, que se encuentra completamente rodeado por sustancia blanca entre la cápsula interna y la cápsula externa. 
El tálamo óptico se encuentra situado a cada lado del tercer ventrículo. 

Corte Frontal del encéfalo que pasa a nivel de los pilares del trígono y la comisura anterior.
El complejo amigdalino se encuentra en el lóbulo temporal por dentro del uncus del hipocampo y ventral al núcleo lenticular.


La hemorragia putaminal se caracteriza por un inicio progresivo en casi el 70 % de los casos, suele extenderse a lo largo de la sustancia blanca causando hemiparesia y hemihipoestesia contralateral, desviación conjugada de la mirada hacia el lado de la lesión sin alteración de los reflejos pupilares, hemianopsia homónima contralateral, afasia si está afectado el hemisferio dominante y trastornos del sensorio dependientes del volumen del sangrado. La hemorragia talámica puede extenderse transversalmente al borde posterior de la cápsula interna, hacia abajo ejercer compresión de un hemisferio o puede comprometer el tercer ventrículo, los síntomas incluyen hemiparesia o hemiplejía e hipoestesia contralateral, dominando los trastornos de la sensibilidad y particularmente la profunda, pueden presentarse abolición de los movimientos expresivos mímicos voluntarios como risa o llanto con conservación de la inervación facial voluntaria, el dolor talámico puede presentarse con intensificaciones intolerables y asociarse a un malestar difuso y ansiedad que se acentúa durante los paroxismos, este dolor espontáneo puede acentuarse con estimulaciones somestésicas o con la influencia de estímulos sensoriales y emocionales; esta integración de todas las percepciones en el dolor conforma la "hiperpatía talámica"; las pupilas suelen presentarse mióticas (con menor diámetro la del lado de la lesión) y poco reactivas, desviación conjugada de la mirada hacia el lado de la lesión o hacia el lado opuesto, convergencia y/o desviación hacia abajo ("skew"), parálisis vertical de la mirada, puede producir afasia si el sangrado afecta al hemisferio dominante. Si bien el estupor y el coma como signos de presentación en pacientes con HIC es un signo ominoso, la excepción son los pacientes que presentan una hemorragia talámica, muchos de estos pacientes se recuperan una vez que la sangre se reabsorbe. Las lesiones del cuerpo estriado producen rigidez anómala de los músculos, falta de motilidad automática y disminución de los movimientos de la musculatura voluntaria del tronco y de los miembros, se presenta rigidez de la musculatura de la mímica (amimia), el lenguaje y todos los movimientos involuntarios son más lentos y difíciles, no se produce parálisis ni trastornos de la sensibilidad. La lesión extensa del globo pálido produce atetosis. Los síntomas que ocasiona la hemorragia lobar depende de su ubicación, lo más frecuente es la afección de los lóbulos parietal y occipital. La hemorragia del lóbulo parietal produce paresias e hipoestesias contralaterales , hemianopsia o cuadrantopsia contralateral, si la lesión afecta el lóbulo dominante puede existir alexia, agrafia y acalculia, estos pacientes pueden perder la noción del hemicuerpo del lado contrario a la lesión, los trastornos epilépticos originados en el lóbulo parietal pueden estar asociados a auras sensitivas o visuales. La lesión del lóbulo occipital frecuentemente produce hemianopsia homónima contralateral y a veces agnosia visual, la lesión bilateral ocasiona ceguera cortical con mácula intacta y pupilas reactivas. Las lesiones temporales causan perturbaciones de la memoria y desorientación con alucinaciones, ocasionando los fenómenos de "jamais-vu" o dejà-vu", puede producir epilepsia temporal con pseudoausencias, estado crepuscular semiconsciente y automatismos primitivos, pueden presentarse crisis uncinadas y pueden haber alucinaciones auditivas o paracusias, son frecuentes los cambios de conducta, frecuentemente existe también hemianopsia en cuadrante superior o inferior homónima contralateral. La lesión del lóbulo frontal puede producir hemiparesia contralateral, crisis motora contralateral, desviación conjugada de la cabeza y la mirada hacia el lado de la lesión, afasia motora en el hemisferio dominante, modificaciones de la conducta y del pensamiento, y puede causar pérdida de la olfación. En pacientes con hemorragia putaminal sobretodo se ha descrito la presencia de trastornos motores en el lado no hemipléjico (hipertonía o hiperreflexia) relacionado con desviación de la línea media, estas disfunciones serían debidas a herniación tentorial y sugieren peor pronóstico. 
Dentro de los factores que determinan la evolución de los pacientes que sufren una HIC figura la localización, el volumen del sangrado, la desviación de la línea media y la presencia o no de volcado ventricular.
El diagnóstico de certeza se efectúa mediante la tomografía axial computada sin contraste, que demuestra la topografía de la hemorragia y si hubiera, su extensión ventricular, subaracnoidea o subdural, reservándose la resonancia magnética nuclear para casos de difícil visualización tomográfica o para dudas diagnósticas y la angiografía cerebral para establecer en algunos casos la etiología y localización del sitio del sangrado.
El curso de una HIC luego de producida es impredecible, siendo importante reconocer los cambios en el estado clínico sobre todo el nivel de conciencia, ya que puede deberse a una extensión del sangrado o a otra complicación médica de posible resolución con el tratamiento adecuado. Se ha demostrado que cuando la hemorragia se estabiliza la extensión del sangrado es poco frecuente, pudiendo producirse hasta 5 días después del episodio inicial.

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