El desafío de la Sepsis - La Declaración de Barcelona 2002

La incidencia de infecciones graves está en aumento tanto en nuestro país como en los países desarrollados que manejan cifras estadísticas actualizadas.
Esta es una de las tantas paradojas que se suscitan actualmente en el campo de la salud. Por un lado, noticias como el control de enfermedades virales por el uso generalizado de va-cunas efectivas, son alentadoras. Por el otro, la incidencia creciente de la tuberculosis o la diarrea infecciosa, con tres millones de muertes anuales cada una, son noticias desalentadoras.
En este contexto, la sepsis y las infecciones graves siguen teniendo una incidencia y una mortalidad tan elevadas como hace décadas.

Con estos datos en mente, en octubre de 2002, tuvo lugar en Barcelona el Congreso Europeo de Terapia Intensiva, convocado por la ESICM (European Society of Intensive Care Medicine), la SCCM (Society of Critical Care Medicine) y el ISF (Internacional Sepsis Forum). Durante el Congreso se convocó a una reunión cuyo objetivo fue iniciar la Campaña de Supervivencia en Sepsis a nivel mundial. Esta iniciativa está dirigida a mejorar el diagnóstico, la supervivencia y el manejo de pacientes con sepsis como una manera de enfrentar los desafíos asociados a esta grave enfermedad.

Se consideraron los aspectos epidemiológicos, señalándose que la sepsis severa es una frecuente y compleja amenaza vital, que compromete a más de 18 millones de personas al año mundialmente, cifra equivalente a la población total de Dinamarca, Finlandia, Irlanda y Noruega sumadas.
Por su causa, cada año mueren más de 135.000 pacientes en Europa y 215.000 en Estados Unidos, lo que equivale aproximadamente a 1.400 personas fallecidas por día en el mundo. La sepsis severa es la causa más frecuente de muerte en unidades de terapia intensiva no coronaria. Esta incidencia puede ser aún más elevada, considerando que las muertes son atribuidas frecuentemente a complicaciones de cáncer o neumonía, y no específicamente a la sepsis. La mortalidad global entre los pacientes sépticos oscila entre el 28 y el 50% dentro del primer mes del diagnóstico, siendo comparable a la tasa de mortalidad hospitalaria a 30 días que en 1960 presentaban los pacientes internados por Infarto Agudo de Miocardio.

Frente a estos datos queda claro que la sepsis es un síndrome complejo difícil de definir, diagnosticar y tratar. Es un abanico de condiciones clínicas causado por la respuesta sistémica del organismo frente a una infección, que de llegar a sepsis severa se acompaña de disfunción y falla orgánica de uno o varios sistemas llevando a la muerte en la mitad de los casos. La falta de claras definiciones hace del diagnóstico y manejo de la sepsis un desafío clínico. Una definición universalmente aceptada sería un paso inicial fundamental para ayudar a la comunidad médica a un mejor y adecuado manejo de la sepsis.
Otro dato tanto o más preocupante es que el número de sepsis severas crece anualmente a una tasa de 1,5% por año de la actual incidencia de 3 casos por 1.000 habitantes. Esto suma un millón adicional de casos anuales sólo en Estados Unidos para el año 2020.
¿A qué se debe esta realidad que choca con los progresos que la ciencia médica logra en otras áreas? En parte la respuesta debemos buscarla en la relación mórbida que existe entre el huésped, el germen y el medio ambiente donde se desarrolla la enfermedad con un desbalance a favor de los gérmenes. En cuanto a los pacientes existe un creciente número de gerontes con múltiples comorbilidades, pacientes con cáncer y otras formas de inmunocompromiso siendo más proclives a contraer infecciones.
En cuanto al germen, éste ha ido cambiando a lo largo de las décadas frente a la aparición y el desa-rrollo de los antibióticos. En un ejemplo claro de desarrollo darwiniano la mayoría de las bacterias patógenas han adquirido genes de resistencia.
Es en este ambiente, el hospitalario, donde se ponen en "contacto" estos gérmenes seleccionados con los enfermos internados con sus barreras naturales defensivas comprometidas tanto por la patología de base como por el creciente número de intervenciones invasivas a que son sometidos.
Existe una relación lineal entre la cantidad de invasiones y el número de días de internación con la posibilidad de infección. En este cuadro de situación, los médicos y el personal de enfermería sirven en más de una ocasión, por descuido o desconocimiento, de vectores para la infección cruzada, cerrando el círculo vicioso de los brotes intrahospitalarios de infección, tan graves como evitables.
Por todo lo dicho el impacto médico, económico y social de la sepsis es enorme, no sólo ejerce una intensa demanda sobre el cuerpo profesional hospitalario (equipos médicos intensivistas y las demás especialidades vinculadas directamente a su atención como infectólogos, nefrólogos, hematólogos etc.), sino también una alta demanda de equipamiento e instalaciones para tratar este tipo de pacientes, produciendo una significativa carga en los recursos de salud, llegando a un 40% del gasto total de las Unidades de Cuidados Intensivos. Cada año el costo del tratamiento se incrementa y llega actualmente a 7.600 millones de euros en Europa y 17.400 millones en Estados Unidos.

A pesar del proyectado incremento de pacientes sépticos en el futuro, existen oportunidades específicas para mejorar el manejo de la sepsis. El tratamiento será más efectivo probablemente, y la sepsis severa evitada, si la terapéutica apropiada se utiliza precozmente. Una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento de primera línea es la eliminación de la infección subyacente y la utilización temprana de antibióticos (aproximadamente 10% de los pacientes sépticos no reciben tratamiento antibiótico apro-piado temprano, lo cual aumenta la mortalidad en un 10 a 15%).
Dependiendo del estado clínico del paciente, se utilizan otras terapias adicionales, incluyendo el soporte vital farmacológico, reposición precoz y vigorosa de fluidos, estricto control metabólico, las nuevas técnicas de asistencia ventilatoria mecánica invasivas y no invasivas y la diálisis.
Ha habido un considerable entusiasmo recientemente entre los médicos intensivistas frente a estudios recientes que involucran nuevas intervenciones terapéuticas que han demostrado, por vez primera en 20 años, una mejoría en la supervivencia de pacientes con sepsis severa y shock séptico.

La Campaña de Supervivencia en Sepsis, ha sido desarrollada para ayudar a enfrentar los desafíos de la sepsis y mejorar su manejo, diagnóstico y tratamiento a través de la implementación de definiciones clínicas más claras y del desarrollo de pautas de cuidado para llegar a un diagnóstico oportuno y a un manejo efectivo de los pacientes lo que redundará en un mayor número de vidas salvadas.

En vista a estas consideraciones de alto impacto tanto a nivel individual como de la carga que supone a los sistemas nacionales de salud, es que la Campaña de Supervivencia en Sepsis realizó la siguiente declaración:
Declaración de Intención de Barcelona
"En vista de la necesidad de acción para enfrentar la creciente carga que la sepsis supone, los miembros de la Campaña de Supervivencia en Sepsis, llamamos a los profesionales de la salud y sus organizaciones, gobiernos, agencias de salud y al público en general a apoyar nuestra iniciativa para reducir la incidencia de la mortalidad por sepsis en un 25% dentro de los próximos 5 años. Para lograr este objetivo, deben ser llevadas a cabo las siguientes acciones:
I)- Reconocer que la sepsis es una de las mayores causas de mortalidad y morbilidad, representando una enorme carga social y económica en todas las comunidades.
II)- Reconocer que la tasa de mortalidad actual por sepsis es inaceptablemente elevada.
III)- Comenzar inmediatamente el proceso de desarrollar estrategias globales de acción contra la sepsis. Serán consideradas las necesidades individuales de los países, y se utilizarán las iniciativas existentes y los métodos beneficiosos basados en evidencia sólida.
IV)- Comprometernos de aquí en más, a un programa educacional para los profesionales de la salud para el diagnóstico temprano de la sepsis y un tratamiento apropiado.
V)- Incrementar los fondos para el desarrollo de pruebas diagnósticas tempranas, precisas y específicas, y un tratamiento efectivo para la sepsis.
VI)- Educar e incrementar la atención entre los profesionales de la salud y sus organizaciones, gobiernos, agencias de salud y el público, de todas las opciones de diagnóstico, tratamiento e intervención.
VII)-Asegurar la disponibilidad de apoyo para pacientes y los familiares de quienes están sufriendo sepsis o que han padecido sepsis en el pasado.
VIII)-Comprometerse de aquí en más, a desarrollar standards mundiales de cuidado para asegurar que el manejo de pacientes con sepsis cumpla esos standards a través del desarrollo de protocolos globales que puedan ser adaptados y utilizados localmente.

Asimismo resolvemos:
Proveer liderazgo, apoyo y guía a gobiernos y agencias hacia el desarrollo de estrategias coherentes globales y nacionales para el diagnóstico y tratamiento de la sepsis.
Resulta oportuno señalar que iniciativas globales de esta magnitud permiten enfrentar en forma organizada situaciones clínicas que, como la sepsis, no han visto modificadas, en los últimos años, significativamente su impacto sobre la morbilidad y mortalidad. Es esperable que estas acciones tomadas en forma similar a como se inició la definición, clasificación y terapéutica de la enfermedad coronaria en las últimas décadas dé también un resultado positivo.

Dr Roberto Reussi.