La autonomía en la toma de decisiones médicas

Revista de la Sociedad de Medicina Interna
de Buenos Aires

La autonomía en la toma de decisiones médicas
Prof. Dr. Roberto M. Cataldi Amatriaian

En los tiempos de Hipócrates o de Galeno se privilegiaba la capacidad y la autoridad del médico en la relación médico-enfermo, proceder que hallaba su justificación invocando el principio de beneficencia (el médico actuaba en beneficio del paciente), y naturalmente la autonomía estaba ausente. En la actualidad la situación se ha modificado. La toma de decisión en Medicina ya no es un proceso unilateral, ahora el médico le propone al paciente aquella decisión con fines diagnósticos o terapéuticos que considera más conveniente y el paciente la acepta o la rechaza o solicita una segunda opinión. Este modo de proceder, que reconoce los derechos de los pacientes, ha modificado sustancialmente esta relación e incluso el panorama de la medicina actual.
La autonomía es la capacidad que tiene la persona para determinar el curso de su propia existencia, o si se quiere es el poder de elegir por sí mismo, definiendo sin intervención de otro ni coacción alguna un proyecto de vida. Esta norma interna corresponde, además, a una forma de entender la moralidad. Podría exigírsele a los seres humanos que sean "responsables" a la vez que se los priva de la autonomía? De ninguna manera. La autonomía describe un tipo de conducta: el gobierno de uno mismo y de las propias acciones (incluyendo los resultados de esas acciones autónomas), y se integra muy bien en el nuevo contexto práctico, mejor que los principios históricamente precedentes de beneficencia y de no maleficencia.
La autonomía como principio ético fue descubierta por los ilustrados del Siglo XVIII (fundamentalmente Kant). En la Declaración de Derechos del Hombre (1789) se explicita este principio como "la libertad de realizar cualquier conducta que no perjudique a terceros". Sin embargo y a pesar del tiempo trascurrido, ingresó a la medicina asistencial en la década de los 70 (prácticamente 200 años después). De todas maneras cabe dudar que este principio dieciochesco coincida con lo expuesto en el Belmont Report(1978). En efecto, en el Belmont Report elaborado por la National Comisión for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research se enuncia el "respeto por las personas" y se incorporan dos convicciones, en primer lugar los individuos deben ser tratados como "seres autónomos", y en segundo lugar, aquellas personas cuya autonomía esté disminuida, es decir, no son moralmente competentes, deben ser "objeto de protección".
Actualmente se considera que el ejercicio de la autonomía por el paciente implica que los valores, deseos y preferencias de éste sean determinantes en la decisión que el médico debe tomar, en otras palabras, el médico ya no puede ignorar o subestimar los valores, deseos y preferencias del paciente. Pero este criterio no debe ser asumido como privativo del paciente, ya que también el médico goza de autonomía y, procurando cumplir con los deberes que la profesión le impone debe hallar el equilibrio entre la autonomía y los demás principios. En lo que atañe a los usos de la autonomía, debemos señalar un uso restringido en Medicina, ya que se refiere principalmente a la actividad de los profesionales, qué y cómo deciden sobre las circunstancias de su propio trabajo, por consiguiente Immanuel Kant queda muy distante para los médicos.
Del "concepto de autonomía" pasamos a tratar el problema del "grado de autonomía" que surge ante los "casos difíciles". Las discusiones entre filósofos, médicos y juristas (como las que se dan en los comités hospitalarios de ética) no son sólo cuestiones lingüísticas, como a menudo sucede con la eutanasia o el aborto, de allí que sea imprescindible el uso cuidadoso de la terminología. Se consideran "casos difíciles" a aquellos no claramente subordinados bajo una norma, esto significa que habrá más de una respuesta correcta para resolver la situación práctica en cuestión. Estos casos, también denominados "casos críticos", suelen admitir soluciones basadas en la razón, acuerdos parciales, tesituras de equilibrio. Es importante tener presente que cuando se adopta un "enfoque dominante" frente a la divergencia entre creencias y estilos de argumentar, es natural que se originen graves problemas y, es un error zanjar la disparidad de opiniones por vía de la imposición, manu militari, aceptando una única forma de moralidad. Esta forma de proceder sólo revela intolerancia.
¿Qué hacer cuando un diabético que presenta un miembro gangrenado se opone a que se le practique la amputación del miembro? ¿Qué conducta asumir con un cirrótico que se niega a abandonar el hábito alcohólico? ¿Qué hacer con un demente senil de 90 años portador de un bloqueo auriculoventricular completo que tiene indicación de un marcapaso y los familiares directos no autorizan la práctica? ¿Qué conducta seguir con un joven de 22 años HIV positivo que nos solicita que no le trasmitamos a sus padres y tampoco a su novia -menor de edad con la que mantiene relaciones sexuales sin protección- su situación serológica? ¿Qué hacer con un paciente que tiene cáncer de pulmón avanzado cuyos hijos exigen que no le informemos el diagnóstico verdadero? Estos ejemplos tomados de la clínica diaria -entre muchos otros- revelan que cada enfermo posee una problemática individual, personal, con una circunstancialidad concreta, y que la medicina técnica no nos alcanza, porque estamos frente a conflictos que involucran a la Bioética Clínica.
El médico suele tomar decisiones bajo diferentes situaciones: 1) certidumbre, 2) riesgo, 3) incertidumbre.
1) En situaciones de certidumbre existe un conocimiento preciso del estado de la naturaleza, por ende el problema de la adopción de decisiones queda reducido a la simple constatación de los resultados; en otras palabras, se adopta la decisión óptima y se sigue la estrategia correspondiente.
2) Cuando la situación es de riesgo el problema se plantea en términos de seleccionar la alternativa más adecuada frente a un conjunto de estados de la naturaleza con probabilidades conocidas. El criterio de solución puede hallarse mediante la determinación del valor probable o esperanza matemática.
3) Si la situación es de incertidumbre hay desconocimiento de la distribución de probabilidad. Esto conduce a tomar decisiones estrechamente vinculadas a concepciones y valores personales del decisor (médico).
Si la aplicación del principio de beneficencia exige evaluar la relación costo/beneficio, y el principio de justicia adoptar "criterios para la selección de sujetos de investigación", la aplicación del principio de autonomía se plasma de un modo paradigmático en la exigencia del consentimiento informado del paciente. Se torna urgente proteger desde la Ética y el Derecho la autonomía del paciente a través del consentimiento informado, que de ninguna manera libra al médico de todas las responsabilidades como algunos erróneamente creen. Al tener los enfermos mayor conciencia de su capacidad de decisión, el principio de autonomía adquiere especial relevancia. Es así como en el caso de determinados tratamientos en situaciones de terminalidad del paciente el tema del con sentimiento informado aparece como algo necesario para superar el paternalismo médico, que en no pocas situaciones sigue vigente en la mente de médicos y pacientes.
El cambio se ha verificado en las últimas décadas desde el "modelo de beneficencia" al "modelo de autonomía". Hoy las responsabilidades médicas deben ser compartidas y, se reconoce la autonomía de los afectados por las cuestiones que comprometen su vida y su salud. No cabe duda que con este modelo el paciente asume una responsabilidad que antes ignoraba, pero simultáneamente la conflictividad aumenta. Es evidente que la relación ha ganado en madurez pero también en malestar. Actualmente el médico ha perdido la autoridad que tradicionalmente tenía, su palabra es cuestionada, y la desconfianza se habría convertido en un elemento habitual de esta relación. Prueba de esta situación es la creciente litigiosidad que se advierte en los países del primer mundo y en los que están en vías de desarrollo. Pero si reparamos en la escala de los excesos, veremos que el supuesto despotismo médico no debe ser sustituido por el despotismo del paciente, por que ambos son interlocutores válidos y gozan de autonomía.
La aceptación del principio de autonomía por parte de la clase médica implica que se le reconoce al paciente una legítima capacidad para tomar decisiones acerca de cuestiones vitales para él, y que el médico no puede arrebatarle estas decisiones. No existe ninguna justificación moral para "instrumentalizar" a los demás por más pretensiones altruistas que se esgriman. No se puede interferir en la integridad moral ajena. Los médicos debemos ser respetuosos con las decisiones y creencias de nuestros pacientes aunque éstas no sean compatibles con las nuestras. Pretender cambiar mediante coacción o manipulación fraudulenta la voluntad de terceros es contraria a la Ética.
En el proceso de tomar decisiones médicas surgen a menudo diferentes factores que el médico debe considerar y que no se reducen estrictamente al campo del conocimiento técnico y científico, sino que van más allá, exigiendo un análisis ético y legal de los resultados (consecuencialismo). Todas estas decisiones, que previamente deben ser informadas correctamente al paciente o ante su imposibilidad a la familia, conllevan una responsabilidad ética y también una responsabilidad legal, por ello es fundamental insistir en brindar una información veraz y recurrir de manera sistemática al consentimiento informado.