SOCIEDAD 
DE MEDICINA INTERNA 
DE BUENOS AIRES

           Revista de la Sociedad de Medicina Interna
          de Buenos Aires

Evoluci�n de la mortalidad en la Rep�blica Argentina
entre 1983 y 1998 (primera parte)

Dres.: Carlos Adlerstein*, Silvio A. Barbuto**, H�ctor J. Boffi-Boggero*** , 
Virgilio L. Foglia****, Carlos M. Julia*****, Mar�a F. Montecchia****** 

I. INTRODUCCI�N

Si entendemos la salud como el inestable equilibrio del hombre en su interacci�n con el medio ambiente, con sus propios factores de riesgo (gen�ticos, biol�gicos, culturales, etc.), y con todos aquellos elementos agresivos (f�sicos, qu�micos, biol�gicos, clim�ticos, culturales, sociales y econ�micos) que conviven con �l, en ese mismo medio, la vida de todo ser vivo puede alternar entre per�odos de salud y de enfermedad.
Como consecuencia de alteraciones graves de la salud, o de la ancianidad, se llega a la etapa final, natural e inevitable que es la muerte.

Estos hechos se estudian habitualmente en cada persona, como hace el m�dico en su pr�ctica diaria, pero tambi�n se puede encarar el estudio de la enfermedad tomando como sujeto de inter�s a lo que acontece en una poblaci�n. Este enfoque del estudio de la enfermedad y de ciertos factores que pueden tener alguna relaci�n con su presencia en grupos de personas, constituye la base de la Epidemiolog�a, que tiene, entre otros objetivos:

  • Describir el estado de salud de las poblaciones.

  • Explicar la etiolog�a de las enfermedades.

  • Predecir el n�mero de casos de enfermedad y la distribuci�n del estado de salud dentro de las poblaciones.

Contribuir al Control de enfermedades prevenibles, reducibles, o erradicables en la poblaci�n.

Para el mejor logro de estos objetivos nos basamos en conceptos muy importantes sobre las enfermedades como el de la multicausalidad: no hay un solo factor determinante de la producci�n de una enfermedad, sino que deben encadenarse una serie de elementos para que la misma aparezca. De la misma manera, y esto es lo m�s importante, no hace falta dominar todos los factores que intervienen en la "red de causas" para prevenir o controlar las enfermedades, o para restablecer la salud cuando se la ha perdido.

Cuando se cuenta con informaci�n sobre el total de personas que componen un grupo (o "poblaci�n") se puede averiguar cu�ntas personas tienen alg�n problema de salud, es decir, la Morbilidad. 

No siempre es f�cil conocer datos sobre Morbilidad. Para poder saber cu�ntas son las personas que enferman, existen variables tales como: la percepci�n de la enfermedad, la actitud positiva para demandar atenci�n m�dica; accesibilidad (geogr�fica, econ�mica, social, etc.) a servicios de salud de calidad; que exista en ellos una buena historia cl�nica y un servicio adecuado de estad�stica. A�n en esas circunstancias la dificultad para disponer de informaci�n pertinente, en t�rminos generales, se limita actualmente a las fuentes de recolecci�n de estable-cimientos p�blicos. En la actualidad se est� desarrollando en el pa�s el Proyecto VIGIA tendiente a mejorar la calidad de la vigilancia epidemiol�gica, y entre otras cosas, a incorporar a todos los sectores (seguridad social y privado) al sistema de informaci�n de salud. 

El estudio de la Mortalidad es otra alternativa confiable para realizar el an�lisis de la informaci�n sobre ocurrencia, distribuci�n, frecuencia y tendencia de las enfermedades. Las estad�sticas de mortalidad forman parte del Programa Nacional de Estad�sticas de Salud, que tiene cobertura universal en todo el pa�s. Por otra parte es muy baja la posibilidad que se pueda inhumar a una persona fallecida sin que exista el "certificado de defunci�n". Este se ajusta a las normas de la Clasificaci�n Internacional de Enfermedades de la O.M.S., y en el mismo deben figurar las causas de la muerte seg�n esas normas. Aunque en algunos lugares del pa�s los registros no son de la calidad esperada, la informaci�n general resultante del Programa Nacional tiene integridad, cobertura, consistencia y confiabilidad aceptables.

Debe tenerse en cuenta que tomar los datos de mortalidad como par�metro para los problemas de salud tiene una limitaci�n muy manifiesta: en las edades m�s avanzadas de la vida, cuando la muerte es una consecuencia natural e inevitable, va perdiendo su valor como tal. 

Por ello, cuando se cuenta s�lo con recursos limitados, para investigar los problemas de salud de una poblaci�n y confiar en la representatividad de los datos, se puede encarar el estudio de la mortalidad para las distintas causas, comenzando por hacerlo en cada sexo y en diferentes grupos de edad y tambi�n de acuerdo a la distribuci�n geogr�fica y seg�n otros factores que pueden ser de inter�s para ampliar nuestro conocimiento sobre el problema.

Cuando se desea estudiar la evoluci�n de la mortalidad no es suficiente analizar solamente la cantidad de defunciones, que pueden quedar igual o variar, aumentando o disminuyendo, sino que es necesario relacionar esas defunciones con el total de la poblaci�n en la que ellas se producen, pues tambi�n las poblaciones pueden ir variando. Eso se consigue mediante las llamadas "tasas" que indican cu�l es la proporci�n de los que fallecen dentro del total de las personas que componen la poblaci�n. �sta, que aumenta, sigue igual o disminuye, motiva una investigaci�n como la presente. Es conveniente no limitarse a informar sobre la cantidad de defunciones, sino tambi�n referirse a la Tasa de Mortalidad.

Cuando la estructura de edad en una poblaci�n var�a a lo largo del tiempo, la diferencia en la distribuci�n de la edad puede influir sobre la mayor o menor probabilidad de que se produzcan defunciones por algunas causas, y ese efecto se contrarresta mediante el uso de Tasas Ajustadas por Edad.

S�lo debe considerarse el uso exclusivo de cifras absolutas cuando cualquiera de los t�rminos de la relaci�n [numerador / denominador] o ambos, est�n constituidos por cifras muy peque�as, por cuanto una m�nima variaci�n en estas cifras absolutas producen tasas muy inestables y por lo tanto no representativas.

Un an�lisis de lo que ha sucedido con la mortalidad y su relaci�n con la poblaci�n a lo largo de los siglos muestra que, si bien en grandes rasgos la poblaci�n ha aumentado en forma notable, la mortalidad ha disminuido. Los cambios en las condiciones generales de vida, que mejoraron en muchos aspectos, han sido factores determinantes, a�n cuando el progreso y la industrializaci�n tambi�n han tra�do aparejada la aparici�n de nuevos problemas (stress, contaminaci�n ambiental, violencias, inequidad social, etc.).

El descenso general de la mortalidad temprana y evitable puede resumirse en 3 etapas. La primera, en los siglos XVII y XVIII, debido a un incremento de las disponibilidades alimentarias y al mejoramiento en las condiciones del ambiente. La segunda, a fines del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX debido principalmente a la aplicaci�n de medidas en la Salud P�blica como el control de infecciones, endemias y pandemias; mejoras en el control ambiental (disposici�n de desechos, potabilizaci�n del agua) y aplicaci�n de criterios de prevenci�n. La tercera, en la que estamos, est� marcada por el avance cient�fico y tecnol�gico, la concepci�n ecol�gica de la salud, la colaboraci�n de las ciencias sociales, la educaci�n sanitaria, y la adecuada aplicaci�n de los criterios de prevenci�n y de promoci�n de la salud. 
Como consecuencia de la transici�n desde la modernidad a la posmodernidad, se han producido profundos cambios econ�micos, tecnol�gicos, comunicacionales y socioculturales, que tuvieron un alto impacto en la poblaci�n, modificando estilos de vida, h�bitos, relaci�n familiar y capital social; se han producido modificaciones en el perfil de la morbilidad y la mortalidad, y como consecuencia toman preponderancia las patolog�as cardiocirculatorias, los tumores malignos, la drogadicci�n, los accidentes, las intoxicaciones, las violencias, y nuevas patolog�as infecciosas.
Para encarar esta problem�tica y visualizar lo que puede estar ocurriendo en la Rep�blica Argentina, se decidi� constituir un grupo de trabajo en el campo de la epidemiolog�a, las estad�sticas, la medicina sanitaria y la inform�tica. El equipo multidisciplinario constituido se aboc� decididamente al prop�sito de investigar la "Evoluci�n de la Mortalidad en la Rep�blica Argentina entre 1983 y 1998".

II. PROGRAMACI�N

A. PROP�SITO

Realizar un estudio epidemiol�gico descriptivo sobre la mortalidad, en el total del pa�s y en algunas �reas en particular, con el fin de actualizar los conocimientos sobre la situaci�n de la relaci�n salud/enfermedad en nuestro pa�s, y ponerlo en perspectiva en cuanto a su posible evoluci�n en el tiempo.

B. OBJETIVO
Analizar la mortalidad a lo largo de 16 a�os y establecer si se han producido cambios de las causas b�sicas en el Pa�s y en algunas de sus jurisdicciones.

C. MATERIALES Y M�TODOS
1.Tipo de estudio
Estudio descriptivo, sobre Mortalidad en la Argentina desde 1983 a 1998, agrupados en los cuadrienios 1983-1986, 1987-1990, 1991-1994, 1995-1998.

Los partidos del Conurbano Bonaerense se han agrupado de la siguiente forma:


2. Fuentes de informaci�n

2.1 Mortalidad

sMortalidad por sexo, edad, jurisdicci�n de residencia habitual (desde 1995 departamento/partido), y causa b�sica de defunci�n, relevados en forma sistem�tica por organismos gubernamentales (Programa Nacional de Estad�sticas de Salud, Ministerio de Salud de la Naci�n) entre los a�os 1983 y 1998. A partir de 1995 se dispone de informaci�n sobre cantidad de defunciones discriminadas por Partido.
sMortalidad seg�n partido de residencia habitual (Provincia de Buenos Aires 1990 y 1991), Programa Provincial de Estad�sticas de Salud (Direcci�n de Informaci�n Sistematizada - Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires).
sAnuario estad�stico de la OMS-1996: Rep�blica Argentina vs otros pa�ses (circa 1993).

2.2 Poblaci�n

sPoblaci�n oficial relevados en forma sistem�tica por organismos gubernamentales entre 1983 y 1998, Instituto Nacional de Estad�stica y Censos (INDEC).
"Poblaci�n Est�ndar Mundial: "1996 WHO World Health Statistics Annual" 1998, p�g. XXVI.

2.3 Clasificaci�n de Enfermedades

sClasificaci�n Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte (CIE-9), de la Organizaci�n Mundial de la Salud. 
sClasificaci�n Estad�stica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la salud, D�cima Revisi�n, de la Organizaci�n Mundial de la Salud (CIE-10).

3. Variables de estudio

Se estudiaron las siguientes �reas:
sArgentina
sCiudad de Buenos Aires
sProvincias de Buenos Aires, C�rdoba y Santa Fe
sConurbano Bonaerense: Conurbano Norte, Oeste y Sur.

Los grupos de edad considerados en el an�lisis fueron:

  • 0 a 4 a�os

  • 5 a 14 a�os

  • 15 a 24 a�os

  • 25 a 34 a�os

  • 35 a 44 a�os

  • 45 a 54 a�os

  • 55 a 64 a�os

  • 65 a 74 a�os

  • 75 y m�s a�os

Se analizaron los siguientes grupos de causas:

  • Causas Mal Definidas

  • Todas las Causas Bien Definidas

  • Causas Cardiocirculatorias

  • Enfermedades Infecciosas

  • Tumores Malignos

  • Causas Externas

  • Patolog�as Endocrinas, Nutricionales y Metab�licas


Toda la informaci�n sobre evoluci�n de la morta-lidad se agrup� en cuatro per�odos de cuatro a�os cada uno, abarcando respectivamente de 1983 a 1986, 1987 a 1990, 1991 a 1994 y 1995 a 1998, y para cada uno de ellos se calcul� la respectiva Tasa de Mortalidad (por 100.000) ajustada seg�n la poblaci�n mundial est�ndar.

4. Criterios de inclusi�n

Se incluyeron en el estudio los registros de las defunciones desde 1983 hasta 1998 con los datos sobre sexo, edad, jurisdicci�n (y departamento) partido para los a�os 1995 hasta 1998) de residencia habitual, y causa b�sica de defunci�n.
Se excluyeron los registros en los cuales no se consignaron los datos de sexo (0,79%), edad (0,93%), o lugar de residencia (0,83%).
Cuando el registro consigna la causa b�sica como "ignorada", ese dato se agreg� a la Causa "Mal Definida".
La base de datos qued� conformada por 4.040.144 registros v�lidos, de los cuales corres-ponden 581.388 a la ciudad de Buenos Aires, 1.572.331 a la provincia de Buenos Aires, 350.813 a la provincia de C�rdoba y 377.326 a la provincia de Santa Fe. Estas cuatro jurisdicciones re�nen el 71,3% de las defunciones totales del pa�s para el per�odo en estudio.
Para procesar los datos correspondientes a la provincia de Buenos Aires desagregados por Partidos fue necesario descontar 2.769 defunciones que no contaban con la especificaci�n del Partido de residencia.
Adem�s, en esta provincia hubo que tener en cuenta que en a�os recientes se produjeron modificaciones geogr�fico-pol�ticas en varios partidos del Conurbano Bonaerense, por lo que, para permitir la comparaci�n, se realiz� un procesamiento adecuado a la conformaci�n anterior a esas modificaciones.

5. Calidad de los datos

5.1 Enfermedades Mal Definidas

Son aquellas causas de defunci�n agrupadas dentro de los c�digos 780 a 799, y los asignados como YYY de la novena Revisi�n, o de los c�digos R00 a R99 y los asignados como ZZZ de la d�cima. 
�stas representaron el 3,33% de los casos de defunci�n registrados en el total del per�odo 1983-1998 y fueron inclu�dos en el estudio.
Si bien estos valores ubican a nuestro pa�s en un nivel m�s alto que el de otros pa�ses con informaci�n de mayor calidad, los mismos no invalidan el an�lisis de la mortalidad por causas Bien Definidas.
El cambio de revisi�n de la CIE (novena a d�cima) introdujo nuevos criterios para la codificaci�n, que obligaron a realizar un an�lisis sobre el comportamiento del porcentaje de mortalidad por Causas Mal Definidas, a los fines de verificar este indicador de calidad de los datos (ver RESULTADOS-Mortalidad Por Causas Mal Definidas).

La Comparaci�n puntual (circa 1993) muestra los porcentajes de diagn�sticos por Causa Mal Definida de algunos pa�ses


5.2 Tumores Mal Definidos

Son los tumores definidos por los c�digos 159, 165 y 195 al 199 de CIE-9. y los C26, C39, C63, C96, C68 y C76 al C80 de la CIE-10. referidos al total de tumores del per�odo 1983-1998. Estas defunciones corresponden al 8,84% del total de tumores.

5.3 Tumor de �tero de Localizaci�n NoEspecificada

Son aquellos tumores codificados dentro de los c�digos 179 de la CIE-9 o C56 de la CIE-10, referidos al total de tumores de �tero, codificados en 179+180+182 de la CIE-9 y C53 + C54 + C56 de la CIE-10. Los tumores de �tero de locali-zaci�n no especificada representan el 42,01% del total de los mismos.

5.4 An�lisis de los datos

En este trabajo se estudi� la mortalidad en per�odos cuatrienales y tambi�n en per�odos anuales para el caso de los Partidos de la Provincia de Buenos Aires.
TMi = 100.000 x di / Ni
donde: 
(i) es el grupo de edad
(di) es cantidad de defunciones en el grupo de edad, en el per�odo (a�o o cuatrienio)
(Ni) es la poblaci�n en el grupo de edad, en el per�odo (a�o o cuatrienio)
En el caso de un cuatrienio Ni es la suma de las poblaciones estimadas al 30 de junio de cada uno de los cuatro a�os.
Finalmente se calcularon las tasas ajustadas por edad, a la poblaci�n est�ndar mundial [5], lo cual permite comparar tasas, aun entre poblaciones que tienen una estructura de edades diferente.

TAE =
Sumatoria de TMi por Ps i / 100.000

donde:
TM i= 
tasa de mortalidad espec�fica en el grupo de edad (i)

PS i= 
poblaci�n est�ndar mundial en el grupo etario (i)

5.5 Observaciones

5.5.1 Cambio de Revisi�n de la Clasificaci�n Internacional de Enfermedades
..... "el CIE-10 presenta una ruptura con las revisiones anteriores, con cambios de concepto sobre la estructura y el contenido de la Clasificaci�n. Los cambios son mucho m�s importantes que los producidos entre la novena revisi�n y las ante-riores"....(WHO, Statistical Annual 1998, World Health Organization, Ginebra, Suiza).

A partir de la aplicaci�n del CIE-10, que en nues-tro pa�s se utiliz� a partir de 1997 en forma progresiva, se produjeron variaciones en los criterios de codificaci�n que deben tenerse en cuenta. Entre ellos merecen destacarse:
a) El sistema de atenci�n m�dica de nuestro pa�s tiene un comportamiento arraigado, err�neo y distorsionante: registra con cierta frecuencia como diagn�stico "Paro Cardio-Respiratorio no Traum�tico". Durante la vigencia de la CIE-9, cuando iba acompa�ado de otros diagn�sticos, la codificaci�n de la causa b�sica se realizaba normalmente. Pero cuando esto no suced�a, se codificaban como "Otros trastornos del Aparato Circulatorio" (cod.459) en el cap�tulo de Enfermedades del Aparato Circulatorio. A partir del uso de la CIE-10 se codifican como "Mal Definidos" ubicados en el cap�tulo de las Enfermedades Mal Definidas. Con este cambio de criterio se produjeron, entre otros, efectos artificiosos como hacer disminuir las cardiovasculares y aumentar las mal definidas (ver punto 3 - Resultados).

b) Los diagn�sticos vinculados a las enfermedades infecciosas cambian de ubicaci�n en la clasificaci�n por varios factores:
-Incorporaci�n del SIDA al grupo de Infecciosas, que en el CIE-9 se ubicaban en patolog�as vinculadas con el sistema inmunitario ubicado en el Cap�tulo de Enfermedades Metab�licas.
-Las meningitis (en el CIE-9 muchas de ellas se clasificaban en el cap�tulo de enfermedades Neurol�gicas), y las respiratorias agudas (Infecciones Respiratorias Agudas, IRA) y neumon�as (en el CIE-9 se ubicaban en el cap�tulo de las causas respiratorias) pasaron a ubicarse en el cap�tulo de las enfermedades Infecciosas. Esto produce un efecto de incremento de las infecciones cuando se analizan las curvas.

c) Todos estos cambios impusieron la necesidad de hacer la correlaci�n causa por causa para estos grupos de patolog�as. Todos los resultados se obtuvieron estableciendo las correlaciones adecuadas para el an�lisis.

5.5.2 An�lisis de la mortalidad en los partidos del Conurbano Bonaerense
Una proporci�n muy alta de la poblaci�n del pa�s habita en Partidos de la Provincia de Buenos Aires que rodean a la Ciudad de Buenos Aires (Partidos del "Conurbano Bonaerense"). Esta poblaci�n posee caracter�sticas algo diferentes de las del resto de los Partidos de esa Provincia.
Se analizaron las cifras absolutas de las defunciones para los partidos del Conurbano Bonaerense debido a que en algunos de ellos se produjeron diversos cambios en su composici�n en los �ltimos a�os lo que no permite contar con informaci�n consistente sobre sus poblaciones para el c�lculo de tasas. 
La mortalidad fue analizada para los a�os 1990 y 1991, y para los a�os 1995 a 1998, para el Total de Partidos del Conurbano y para los Partidos del Conurbano Norte, Conurbano Oeste y Conurbano Sur. 
Para poder establecer comparaciones se analizaron en la misma forma las Defunciones del Total de la Provincia de Buenos Aires, manteniendo los mismos grupos de causas que se analizaron en la serie de per�odos cuadrienales.

5.5.3 Significaci�n estad�stica de la evoluci�n de las tasas
A fin de no introducir suposiciones subjetivas respecto de la evoluci�n de las tasas (como tendencia lineal) y teniendo en cuenta la amplitud del per�odo en estudio, 16 a�os, se decidi� comparar las tasas entre los cuatrienios extremos (1983-1986) y (1995-1998).

Para ello:
a. Se calcul� el porcentaje de aumento o disminuci�n de la tasa del �ltimo cuatrienio respecto del primero, expresada como porcentaje.

b. Se calcul� la significaci�n estad�stica de esta variaci�n mediante el estad�stico:

|Z| = 
( TAE4 - TAE1 ) / SQRT ( SD42+SD12 ).

Si |Z| < 1.96 se considera que la variaci�n porcentual no fue significativa.

Si 1.96 |Z| < 2.56 la variaci�n porcentual es significativa al 0.05.
Si en valor absoluto 2,56 |Z| < 3.29, la variaci�n porcentual es significativa al 0.001.
Este proceder qued� justificado al verificar el comportamiento gaussiano de las tasas ajustadas, para tama�os poblacionales en los niveles de agregaci�n de este estudio.
Debe se�alarse que debido a la envergadura de este estudio, casi todas las diferencias de tasas fueron significativas, lo cual justifica la evaluaci�n del porcentaje de aumento o disminuci�n.

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