SOCIEDAD 
DE MEDICINA INTERNA 
DE BUENOS AIRES

           Revista de la Sociedad de Medicina Interna
          de Buenos Aires

 T�cnica simplificada para la medici�n del  grosor 
medio-intimal carot�deo.
Repetitividad y relaci�n con factores de riesgo. 

Dres. Lardani Hector, Lombardero Martin, Trivi Marcelo, 
S�nchez Gustavo, Aranda Adriana, Cavallero Elizabeth, Frank F.

RESUMEN

Introducci�n: Proponemos una medida simplificada del grosor medio-intimal carot�deo. 
Material y m�todos: En 105 pacientes consecutivos: 30 mujeres de 55 (+-) 15 a�os y 75 hombres de 53 (+-) 17 a�os, con modo M y zoom medimos la distancia desde el borde de la interfase luz-�ntima hasta el borde de la interfase media-adventicia de car�tida primitiva en fin de di�stole. Un segundo observador repiti� las medidas en 55 ocasiones y e1 mismo operador repiti� su medida en 84 oportunidades.
Resultados: variabilidad inter e intraobservador: r = 0.92 y 0.95 respectivamente. 
Promedio y desv�o est�ndar: car�tida derecha e izquierda: 
0.77(+-) 0.23 y 0.77 (+-) 0.20 mm.
Mujeres: 0.74 (+-) 0.18; hombres 0.77 (+-) 0.23. p = 0.14. Correlaci�n con edad: r = 0.44; colesterol total :
r = 0.22 ; HDL: r = - 0.21; Colesterol total/HDL: r = 0.22.; LDL: r = 0.09; Triglic�ridos: r = 0.25; Fibrin�geno: r = 0.55. 
Regresi�n m�ltiple: fibrin�geno p< 0.0001; LDL p = 0.001, edad p = 0.008 , colesterol total p = 0.009. 
Conclusiones: la medida del Grosor medio-intimal carot�deo puede realizarse en el monitor de un equipo de alta resoluci�n, con valores comparables a los de la literatura obtenidos con una metodolog�a m�s compleja y costosa . Por lo tanto, creemos que puede ser utilizado para el seguimiento de pacientes con factores de riesgo para aterosclerosis, por ser una herramienta indepen-diente de los controles hem�ticos habituales, y por su bajo costo, simplicidad y confiabilidad . 

Palabras clave: car�tida, grosor medio intimal, ultrasonido vascular, factores de riesgo, dislipemia, eco.

SUMMARY

Simplified measurement of carotid Intima Media Thickness.
Introduction. We describe a simplified method to measure intima media thickness (IMT).
Material and methods. In 105 patients, 30 women 55 (+-) 15 and 75 men 53 (+-) 17 years, we have measured carotid IMT in a simplified manner . With M mode and zoom we measured the leading edge of the interface lumen-intima to leading edge of media-adventicia in diastole. A second observer repeated the task in 55 patients and one operator repeated its own measurements in 84.
Results: inter and intraobserver variability : r = 0.92 and 0.95. Mean and SD of IMT of left and right carotid : 0.77 (+-) 0.23 and 0.77 (+-) 0.20 mm .Women 0.74 (+-) 0.18; men 0.77 ( +-) 0.23 mm p =0 .14. Correlation with age r = 0.44; Total cholesterol : r= 0.22. Hdl r = -0.21 ; Total cholesterol/hdl: r = 0.22; LDL: r = 0.09. Triglycerides r = 0.25; Fibrinogen: r = 0.55. Multiple regression : fibrinogen p< 0.0001; LDL p = 0.001, age p= 0.008 , total cholesterol p = 0.009. 
Conclusions: IMT can be measured in the monitor of a high resolution echograph with values comparable to those obtained with more complex and expensive methodology

Key words: carotid, intima-media thickness, vascular ultrasound, risk factors, dislipemia, echo.


Introducci�n

Teniendo en cuenta que aproximadamente el 25% de los pacientes con dislipidemias no presentan lesiones ateroscler�ticas detectables (1) la medida del grosor medio-intimal (GMI) ha demostrado utilidad para el seguimiento de pacientes con diferentes factores de riesgo (2). Valores bajos sugieren indemnidad parietal y valores elevados pueden indicar la primera y �nica "marca " o impacto arterial, antes de la protrusi�n al interior de los vasos constituyendo la "placa" ateroscler�tica. Ya en este estadio m�s avanzado la lesi�n ateroscler�tica est� sometida a los impactos hemodin�micos derivados del contacto directo con el torrente sangu�neo con el consiguiente riesgo de fisuraci�n, ulceraci�n, hemorragia, dep�sitos plaquetarios, trombosis, etc. Es atrac-tiva la hip�tesis de reforzar el control de los factores de riesgo o tal vez decidirse en favor de tratamiento farmacol�gico, cuando coexiste una dislipemia con un aumento del GMI, ya que se ha demostrado una correlaci�n entre este �ltimo ha-llazgo y la ocurrencia de eventos cardio o cerebrovasculares futuros (3,4) . Tambi�n se ha observado que el control efectivo de los factores de riesgo ha coincidido con una reducci�n de los valores de GMI (5,6 ). 
Gran parte de los investigadores m�s autorizados en la medida del GMI utilizan y preconizan una metodolog�a que consiste en transferir las im�genes desde el monitor del ec�grafo a video o disco para luego utilizar calibres y programas especiales, algunos, empleando detecci�n autom�tica computarizada de bordes (7,8,9 ).
Proponemos un m�todo alternativo m�s simple para medir GMI, directamente en el monitor de un ecocardi�grafo de alta resoluci�n, utilizando el calibre y programa regular del mismo, sin ninguna manipulaci�n adicional de las im�genes, analizando repetitividad, dispersi�n de los valores y correlaci�n con distintos factores de riesgo conocidos, para cotejar los valores obtenidos con los de la literatura. 
De obtenerse resultados comparables, su uso podr�a ser incorporado m�s ampliamente a la pr�ctica cl�nica (10).

Material y M�todos

Evaluamos 105 pacientes con factores de riesgo variado, 30 mujeres de 55 (+-) 15 a�os y 75 hombres de 53 (+-) 17 a�os. Se midi� el GMI en la pared distal de la arteria car�tida primitiva. Se utiliz� un equipo Ultramark 9 HDI (ATL Philips Argentina S. A. Divisi�n Sistemas M�dicos. Vedia 3892 Capital Federal.1430.Argentina), con un transductor lineal de 5 MHertz. La pared distal de la car�tida primitiva inmediatamente antes de la bifurcaci�n fue visualizada desde el plano lateral, posterior al m�sculo esterno-cleido-mastoideo. Se eligi� el plano lateral ya que en el anteroposterior, el obst�culo del hueso maxilar no permite en bifurcaciones altas alcanzar ese nivel con el transductor lineal. Cuando logramos una incidencia de 90� entre la pared arterial y el haz ultras�nico activamos el modo M que nos muestra los movimientos sistodiast�licos de la pared distal en funci�n del tiempo. En los primeros 10 pacientes se agreg� una se�al de ECG para individualizar fin de di�stole, momento en el que es aconsejable medir el GMI. La onda R siempre coincide con el punto inmediatamente anterior al brusco movimiento de descenso de la pared producida por la onda sist�lica. El GMI se mide desde la interfase entre la imagen oscura de la luz y el borde interno blanco que corresponde a la �ntima y la interfase entre la estrecha imagen oscura que corresponde a la capa media y su l�mite externo que es la imagen blanca del borde interno de la adventicia. (Figura 1). El promedio de 4 medidas consecutivas fue retenido en cada car�tida para incluirlos en la base de datos. Las medidas se realizaron con el calibre y el programa de medidas que posee el ec�grafo. Habiendo observado en los primeros 50 pacientes valores similares en car�tida izquierda y derecha se decidi� medir, en el resto de los pacientes y en forma arbitraria, en el lado izquierdo solamente.
La variaci�n intraobservador fue estimada comparando la primera con la segunda medida de un mismo operador en 84 ocasiones. En 55 ocasiones un segundo operador entrenado en la t�cnica repiti� las mediciones ignorando los valores obtenidos por el primer operador. 
En 97 pacientes se cont� con el perfil lip�dico y en 29 con el valor del fibrin�geno s�rico para realizar correlaciones.

Figura 1: En esta imagen puede observarse la clara correspondiente entre el pico de onda R del electrocardiograma y el instante previo al brusco descenso de la pared distal de car�tida primitiva que corresponde a la expansi�n arterial producida por la llegada de la onda de flujo. Ese punto en el que medimos el grosor medio-intimal se muestra se�alado por una flecha. El valor obtenido en esta persona sana de 60 a�os de edad fue de 0.7 mm.


Resultados


Variabilidad interobservador : r = 0.92 . Variabilidad intraobservador : r = 0.95. 
Los valores promedios y la desviaci�n standard de GMI de car�tida primitiva derecha e izquierda fueron: 0.77 (+-) 0.20 y 0.77 (+-) 0.23 mm respectivamente. GMI en mujeres : 0.74 (+-) 0.18, hombres: 0.77 (+-) 0.23 mm, p = 0.14. La co-rrelaci�n entre GMI y edad fue: r = 0.44. Pacientes menores de 41 a�os : 0.60 (+-) 0.14, 40 a�os o m�s : 0.78 +- 0.19 mm , p = 0.003. El colesterol total se correlacion� d�bilmente con GMI: r = 0.22. Pacientes con colesterol de 200 mg /dl o menos: 0.69 (+-) 0.12; m�s de 200 mg/dl : 0.79 (+-) 0.21 mm , p = 0.04. Colesterol de lipoprote�nas de alta densidad HDL tuvo una relaci�n inversa con GMI : r = - 0.21. Pacientes con HDL menor de 55 mg/dl : 0.79 +- 0.20 ; aquellos con HDL igual o mayor de 55: 0.74 (+-) 0.20 p = 0.21. El cociente entre colesterol total y HDL se correlacion� con GMI: r = 0.21. Pacientes con un cociente menor de 4.9 : 0.73 (+-) 0.18 vs. aquellos con cociente igual o mayor de 4.9 : 0.81 (+-) 0.17 mm, p = 0.04. Colesterol de LDL tuvo una pobre correlaci�n con GMI: r = 0.09. El nivel de Triglic�ridos se correlacion� con GMI: r = 0.25 : pacientes con niveles menores de 170 : 0.73 (+-) 0.16 vs. aquellos con valores iguales o mayores de 170 : 0.86 (+-) 0.23mm p = 0.0008. Fibrin�geno mostr� correlaci�n con GMI: r = 0.55. El an�lisis de regresi�n m�ltiple indic� que el Fibrin�geno fue el m�s potente predictor de GMI: p < 0.0001 seguido por: LDL p = 0.001, edad p = 0.008 y colesterol total p = 0.0092. No se observ� otra correlaci�n significativa.
Discusi�n
El aumento del GMI parece representar el testimonio del impacto en el lecho vascular de factores de riesgo como dislipidemias, hipertensi�n arte-rial, tabaco, diabetes, etc. La figura 2 muestra un GMI completamente normal y la figura 3 un resultado muy anormal indicando un riesgo elevado de eventos cardio o cerebrovasculares ( 11). El GMI puede agregar, al conocimiento de la existencia del factor de riesgo, (dislipidemia por ejemplo) la huella de la agresi�n inicial sobre las arterias, la "marca" que puede ya advertirse en las paredes vasculares. Los estudios que muestran que el GMI es un predictor de eventos cardiovasculares agrega a esta medici�n un inter�s adicional especialmente en la etapa m�s precoz de la alteraci�n vascular cuando todav�a no son detectables calcificaciones, placas , alteraciones del flujo sangu�neo, etc. La reducci�n del GMI observada luego del control de factores de riesgo con r�gimen y/ o con f�rmacos , abstinencia del uso del tabaco, etc. demuestra el inter�s de su uso para el seguimiento, ofreciendo una evidencia m�s contundente y cuantificable del �xito obtenido, que la mera constataci�n del retorno de los factores de riesgo a la normalidad. 
El hallazgo de que es posible medirlo s�lo en una de las car�tidas primitivas ya que los resultados comparando ambos lados son pr�cticamente id�nticos, autoriza a realizar una simplificaci�n adicional. 
La correlaci�n observada entre fibrin�geno y GMI, (el predictor m�s importante en el estudio multivariado), sugiere la posibilidad de que el fibrin�geno juegue alg�n rol en las etapas precoces de la alteraci�n de la pared , lo cual deber� confirmarse en estudios dise�ados para develar este interrogante (12).
La posibilidad, demostrada por este trabajo, que el GMI puede ser medido en el monitor de un equipo de alta resoluci�n con aceptable variabilidad y similares valores medios y dispersi�n que en los estudios previos, permite incorporar su uso a la pr�ctica cl�nica sin necesidad de recurrir a t�cnicas m�s complejas y costosas (13-15).

Figura 2: Trazado correspondiente a un persona de 35 a�os sin factores de riesgo mostrando un valor de 0.5 mm

Figura 3: Paciente de 60 a�os dislip�mico presentando un GMI elevado que alcanza 1.2 mm



Conclusi�n

El grosor medio-intimal carot�deo puede ser medido para su utilizaci�n cl�nica muy f�cilmente y con aceptable precisi�n en el monitor de un ecocardi�grafo de alta resoluci�n sin necesidad de aditamentos m�s costosos y en solo tres o cuatro minutos . El valor pron�stico del GMI y la posibilidad de su uso en el diagn�stico y seguimiento de las repercusiones arteriales en pacientes con factores de riesgo para aterosclerosis, hacen interesante su utilizaci�n como una herramienta independiente de los controles habituales, por su car�cter cuantitativo, bajo costo, simplicidad y confiabilidad . 

Bibliograf�a

1-Simon A, Segond P, Giard AM, Demure B, Gitel R Levenson J: Early diagnosis of early atherosclerosis and detection of cardiovascular risk factors. A new strategy for the approach of cardiovascular prevention.
Presse Med 1993 ; 22: 1033-1038.

2- Joensuu T, Salonen R, 
Winblad I, Korpela H, Salonen JT: Determinants of femoral and carotid artery atherosclerosis. J Intern Med 1994 ; 236: 79-84.

3-Chambles LE, Folsom AR, Clegg LX, Sharrett AR, Shahar E, Nieto FJ, Rosamond WD, Evans G:
Carotid wall thickness is predictive of incident clinical stroke: the Aterosclerosis Risk in Communities (ARIC) study.
Am J Epidemiol 2000 Mar 1, 151 (5): 478-87.

4- Crouse JR 3rd : Predictive value of carotid 2-dimentiosional ultrasound.
Am J Cardiol 2001 Jul 19; 88 (2-A): 27E-30E.

5-Geroulakos G, O�Gorman DJ, Kalodiki E, Sheridan DJ, Nicolaides AN: 
The carotid intima-media thickness as a marker of the presence of severe symptomatic coronary artery disease. Eur Heart J 1994; 15 : 781-785.

6- Salonen JT, Salonen R : Ultrasound B mode imaging in observational studies of atherosclerotic progression. Circulation 1993; 87: (3 suppl) : 
1156-1165.

7- Gariepy J, Massonneau M, Levenson J , Heudes D , Simon A : Evidence for in vivo carotid and femoral wall thickening in human hypertension. Hypertension 1993 22: 111-118. 

8- Selzer R H, Hodis HN, Kwong-Fu H, Mack W J, Lee PL, Liu CR Liu CH : Evaluation of computarized edge tracking for quantifying intima-media thickness of the common carotid artery from B mode ultrasound images . Atherosclerosis 1994; 111 : 1-11. 

9- Cavallini MC, Roman MJ, Pickering TG, Schwattz JE, Pini R, Devereaux RB :
Is white coat hypertension associated with arterial disease or left ventricular hypertrophy?. 
Hypertension 1995; 26 : 413-419. 

10-Lardani H, Lombardero M, Trivi M, Sanchez G, Aranda A, Agoff F, Cavallero E, Frank F.
Asimplified technique for the measurement of carotid intima-media thickness in 105 patients.
Variability and relationship with risk factors. Abstract XIII World Congress of Cardiology. 
Rio de Janeiro. Brazil April 26-30 1998.

11-Rossl A, Baldo-Enzi G, Ganzaroli C, Coscetti G, Calabro A, Baiocchi MR, Maiolino G, Pessin AC, Rossi GP: Relationship of early carotid artery disease with lipoprotein (a), apolipoprotein B, and fibrinogen in asymptomatic essential hypertensive patients and normotensive subjets.

12- Amimbakhsh A, Mancini GB: Carotid intima-media thickness measurements: what defines an abnormality?. A systematic review.
Clin Invest Med 1999 Aug; 22 (4): 149-57.

13- Gariepy J, Simon A, Massonneau M, Linhart A, Segond P, Levenson J: 
Echographic assessment of carotid and femoral arterial structure in men with essential hypertension .
Am J Hypertens 1996; 9: 126-136.

14-Persson J, Formgren J, Israelsson B , Berglund G: Ultrasound determined intima-media thickness and atherosclerosis. Direct and indirect validation. Arterioscler Throm 1994 ; 14 : 261-264.

15-Salonen R, Nyyssonen K , Porkkala E, Rummukainen J, Belder R, Park JS, Salonen JT : Kuopio Atherosclerosis Prevention Study (KAPS). A population based primary preventive trial of the effects of LDL lowering on atherosclerosis progression in carotid and femoral arteries. Circulation 1995; 92: 1758-1764.