Se insiste en que los cuidados paliativos sean instrumentados por un equipo multidisciplinario porque adem�s de la tarea del m�dico (generalmente un cl�nico o internista) es necesaria la intervenci�n de otros profesionales: enfermeras, psic�logos, kinesi�logos, nutricionistas, etc. Es imperioso que los distintos profesionales del equipo de salud mantengan entre ellos reuniones peri�dicas que sirvan para coordinar la labor asistencial. 

La gran mayor�a de los pacientes terminales son cancerosos y, el enfermo que sabe que va a morir tiene ciertas vivencias, cuyo modelo del proceso de comprensi�n fue oportunamente elaborado y explicitado por la doctora Kubler Ross, quien describi� 5 etapas que no son necesaria y cronol�gicamente correlativas:

De la atenci�n psicol�gica de estos pacientes se ocupa la psicooncolog�a. La asistencia espiritual, si el paciente la reclama, es de mucha utilidad. 

The right to be let alone (ser dejado solo): en Bio�tica �ste es un derecho casi absoluto, y algunos enfermos lo exigen claramente. La Declaraci�n de Lisboa sostiene que el paciente tiene derecho a una muerte digna, como tambi�n a recibir o incluso rechazar asistencia espiritual o moral (aqu� se privilegia el principio �tico de autonom�a sobre el de beneficencia, a diferencia de la concepci�n m�dica tradicional).

Las estrategias destinadas al control efectivo de s�ntomas exigen el cumplimiento de los siguientes pasos operativos:

Es evidente que m�s all� de la enfermedad de base (c�ncer, SIDA, insuficiencias org�nicas o multiorg�nicas) y de las caracter�sticas propias del paciente, es necesario que el control de s�ntomas sea efectivo para que el enfermo tenga una calidad de vida aceptable. De todos los s�ntomas el m�s temible es el dolor, y se habla de dolor f�sico, dolor mental, dolor social, dolor espiritual. No somos capaces de evaluar el dolor total en forma objetiva. Podemos aproximarnos haciendo una evaluaci�n (no medici�n) en un paciente terminal. 

Si el dolor se torna persistente suele ser percibido por el paciente como un castigo. Se tratar�a de un s�ntoma que como la tos o la n�usea, carecer�a de mecanismos de acomodaci�n. Lo cierto es que ante el dolor f�sico el m�dico debe considerar la percepci�n del mismo y sus caracter�sticas semiol�gicas, y de ser necesario recurrir a los opi�ceos, erradicando el temor a la toxicoman�a (se apela al mal menor). En situaciones l�mites, desesperadas, algunos instrumentan la supresi�n del dolor y de la conciencia por motivos humanitarios, actitud esta �ltima que despierta encendidas pol�micas en el campo de la Bio�tica. En el tratado de farmacolog�a de Goodman & Gilman se sostiene: "El m�dico no debe esperar a que el dolor se vuelva ag�nico; ning�n paciente debe desear la muerte a causa de la resistencia del m�dico a prescribir cantidades suficientes de opioides eficaces". 

El tratamiento analg�sico jam�s debe administrarse "a demanda" y, las diferentes drogas se prescribir�n en forma secuencial en base a la intensidad y evoluci�n del dolor, siguiendo la escalera analg�sica de la OMS. Se considera que la administraci�n correcta de los analg�sicos controla en los pacientes cancerosos al 90% de los que padecen dolor oncol�gico. Cuando fallan los opioides quedan los bloqueos nerviosos, la cordotom�a, la neuroestimulaci�n, el uso de la v�a epidural o intrarraqu�dea, y los dispositivos con bomba seg�n necesidad.

El dolor suele impedir o interrumpir el sue�o, y no siempre la analgesia suprime la alteraci�n del sue�o, de all� que sea menester considerar que tanto el insomnio como la angustia pueden estar alimentados por el temor a la muerte, por los conflictos sociales y familiares que genera la enfermedad, entre otros problemas. El dolor no controlado lleva al insomnio y �ste desencadena la angustia cerrando un c�rculo vicioso. 

Adem�s del dolor, la anorexia, la astenia, la p�rdida de peso corporal y el estre�imiento son los s�ntomas m�s frecuentes. Otros s�ntomas que merecen ser considerados y en consecuencia controlados son: adinamia, desnutrici�n, caquexia, sequedad bucal, dolor bucal, n�useas y v�mitos, diarrea, disnea, hipo, depresi�n, agitaci�n, fiebre. A ellos debemos sumar complicaciones frecuentes como las infecciones, la anemia (por hemorragia o por alteraci�n en la reutilizaci�n del hierro), etc.

M�s all� de las anorexias t�picas de algunos tumores (como la sarcofobia), la anorexia puede obedecer a la toxicidad de la enfermedad causal (oncol�gica, infectol�gica, insuficiencia org�nica). Por otra parte, la hiporexia puede ser secundaria al estado an�mico (depresi�n). En los pacientes terminales es necesario tener en cuenta que el sentido del gusto suele modificarse, motivo por el que es necesario que la comida sea preparada de acuerdo a sus gustos. El comer es un hecho social, por consiguiente el paciente, de ser posible, debe sentarse a la mesa y compartir la comida con su n�cleo familiar. En situaciones donde no puede alimentarse por v�a normal, hay que recurrir a la alimentaci�n por sonda enteral, o realizar una gastrostom�a, o colocar un stent en la estrechez esof�gica, o instrumentar la alimentaci�n parenteral. Trat�ndose de un moribundo es preciso desechar todos estos m�todos y recurrir simplemente a los "medios proporcionados", es decir, una venoclisis para mantenerlo hidratado (sost�n vital) a la vez que se obtiene una v�a de acceso para la medicaci�n.

La anorexia m�s el catabolismo de la enfermedad de base conducen a una p�rdida progresiva de peso corporal cuya manifestaci�n extrema es la caquexia, �sta modifica la imagen corporal del paciente. A esta imagen corporal distante de la que se considera como propia en el curso de la vida del enfermo, se le puede sumar la discapacidad condicionada por fracturas patol�gicas, paraplej�a por compresi�n medular, polineuritis paraneopl�sica, situaciones que alteran a�n m�s el estado de �nimo, la actividad normal, la postura e incluso la sexualidad, motivos por los que el paciente con frecuencia opta por aislarse, desarrollando desde la agresi�n hasta la apat�a. 

La p�rdida de peso, la desnutrici�n, la toxicidad de la propia enfermedad conducen a un debilitamiento progresivo cuya manifestaci�n �ltima es la invalidez, por ello conviene alentar la actividad del enfermo y evitar que permanezca innecesariamente m�s tiempo del debido en cama.
La fiebre en un paciente neopl�sico exige que se descarte una complicaci�n infecciosa, habitualmente bacteriana, que suele responder a los antibi�ticos. En ocasiones la fiebre es de origen tumoral. M�s all� de la etiolog�a, todo s�ndrome febril debe ser medicado por los trastornos que de por s� produce la elevaci�n t�rmica.

A medida que la patolog�a progresa y se acerca el final, el paciente tiende a permanecer en cama, sin fuerzas, no come ni ingiere l�quidos, tiene alteraciones deglutorias y frecuentemente est� somnoliento y confuso.

Es necesario que en nuestro medio se realice la epidemiolog�a del paciente terminal como estudio destinado a mejorar la atenci�n m�dica. El "sentido de la muerte" difiere con la edad, es as� como la muerte de un ni�o es un fen�meno antinatural y no es aceptado por la familia ni por el equipo m�dico. Pero la concepci�n de muerte irreversible aparece a partir de la adolescencia. El modelo cl�sico de buena muerte que llega hasta los inicios del Siglo XX, es decir, aquella que da aviso, que permite despedirse de los seres queridos, donde el moribundo hace un descargo frente a los suyos, ha sido reemplazado por un modelo institucionalizado, an�nimo y deshumanizado. Los pacientes van a morir al hospital. El que va a morir pierde dominio y control de su propia muerte, y esta individualizaci�n la convierte en un hecho pudoroso. Este proceso del morir actual es parte de un programa cultural general por el cual la buena muerte ya no es la cronificada sino la muerte s�bita, accidental, que sobrepasa al individuo: "muri� sin darse cuenta". 

Es evidente que hoy por hoy no podemos incluir a la muerte en nuestro sistema de vida porque vivimos en un eterno presente y, carecemos de tiempo. Que una persona muera en un respirador, adem�s de ser una situaci�n totalmente inhumana, nos habla de lo que hemos aprendido, de nuestro actual sistema de vida. Que un paciente sin posibilidad alguna de recuperaci�n sea sometido a un sinn�mero de pr�cticas "desproporcionadas", que s�lo sirven para prolongarle la agon�a, constituye una expresi�n del encarnizamiento terap�utico (dystanasia).

Los cuidados paliativos representan una alternativa v�lida para ofrecer una muerte digna a los pacientes terminales, pero ser�a ilusorio creer que constituyen la soluci�n de todos los casos. Prueba de este fracaso son la creciente permeabilidad social y profesional que se advierte en ciertos pa�ses del primer mundo ante la posibilidad de que el paciente opte por la eutanasia pasiva o incluso el suicidio asistido, respondiendo de esta manera a un autonomismo extremo.