SOCIEDAD
 DE MEDICINA INTERNA
 DE BUENOS AIRES

           Revista de la Sociedad de Medicina Interna
          de Buenos Aires

Enfermedad de Graves
 Dra. Mar�a Paula Ricciardi

INTRODUCCION

El desorden conocido como enfermedad de Graves en el mundo de habla hispana y como enfermedad de von Basedow en el continente europeo, es la m�s enigm�tica y frecuente de las enfermedades tiroideas, sobre todo en �reas de abundancia de yodo. La enfermedad de Graves Basedow es una afectaci�n multisist�mica, autoinmune,caracterizada por hiperplasia glandular difusa (bocio), hiperfunci�n glandular (tirotoxicosis) y oftalmopat�a infiltrativa asociada a dermopat�a (mixedema).
El componente tiroideo est� cercanamente relacionado con la tiroiditis de Hashimoto, de naturaleza autoinmune, por la cual puede ser reemplazada con el correr de los a�os. La enfermedad es m�s frecuente en mujeres, con una relaci�n 5: 1 con respecto a los hombres; con un pico de incidencia entre los 20 y los 40 a�os. La incidencia fue estimada en 1 caso por 1000 mujeres por a�o. La enfermedad de Graves es la causa m�s frecuente de hipertiroidismo espont�neo en pacientes menores de 40 a�os. La primera descripci�n del cuadro cl�nico fue en 1825 por Parry, y en los �50 se cre�a que la TSH era la hormona causante de la enfermedad. El hito fundamental para el cambio conceptual fue en 1956, cuando se establece la primera y clara evidencia de anomal�a inmunitaria en la enfermedad de Graves; Adam Purves, con un bioensayo en cobayos, detecta en el suero una sustancia capaz de estimular el tiroides y con una acci�n m�s prolongada que la TSH; m�s tarde se denomin� LATSH (long acting thyroid stimulator). En 1964 se confirm� que se trataba de una Ig de tipo G.

SUSCEPTIBILIDAD GEN�TICA  Y AUTOINMUNIDAD

La enfermedad de Graves se ajusta a la condici�n de enfermedades gen�ticas multifactoriales, por interacci�n de un componente polig�nico y otro ambiental, de tal forma que personas predispuestas gen�ticamente (sobre todo mujeres), despu�s de exponerse a factores precipitantes o desencadenantes (infecciones bacterianas, virales, stress, yoduros, hormonas esteroideas, Rx ), se rompe la tolerancia inmunol�gica y se inicia el proceso autoinmune.
Es bien reconocido el agrupamiento de sujetos con enfermedad de Graves dentro de una misma familia y se han observado familias cuyos componentes se ven afectados por otras tiroideopat�as autoinmunes, sobre todo tiroiditis de Hashimoto; y a�n en una misma gl�ndula ambas afecciones pueden coexistir. 
Los estudios de poblaci�n indican varias asociaciones gen�ticas en las endocrinopat�as autoinmunes, as� como Diabetes mellitus, anemia perniciosa, miastenia gravis, atrofia adrenal, S�ndrome de Sj�gren, lupus eritematoso sist�mico, artritis reumatoidea y p�rpura trombocitop�nica; de ellas las m�s significativas se dan en relaci�n con el complejo HLA, que contiene genes que controlan la capacidad del individuo para producir una respuesta inmunol�gica cuando se exponen ant�genos extra�os. 
Se ha consolidado el concepto de la enfermedad de Graves como una enfermedad organoespec�fica caracterizada por respuestas inmunes (autoanticuerpos) hacia tres diferentes autoant�genos tiroideos: la tiroglobulina (Tg), la peroxidasa tiroidea (TPO) y el receptor de TSH (TSHR). La estimulaci�n inadecuada de este receptor en la tiroides puede conducir a una hiperfunci�n (hipertiroidismo) con o sin hiperplasia (bocio), as� como a una proliferaci�n(adenoma). Los sitios de interacci�n de autoanticuerpos contra el receptor de TSH son los ep�topes determinados por la estructura terciaria del receptor. En el 80-100% de los pacientes con enfermedad de Graves no tratados se detectan estos anticuerpos frente a TSHR, biol�gicamente activos. Tras el reconocimiento del ant�geno por el linfocito T se desencadena el proceso autoinmune a trav�s de segundos mediadores como son las mol�culas de adhesi�n y las citoquinas, tras lo cual tiene lugar la activaci�n y proliferaci�n de c�lulas B, quienes son las responsables de la s�ntesis de los autoanticuerpos.
En el inicio de cualquier reacci�n inmune, las c�lulas T deben interactuar con un complejo formado por el ant�geno y una mol�cula HLA. Las c�lulas T de tipo CD4 o colaboradoras (helper) reconocen a los ant�genos que forman complejos con mol�culas de HLA clase II (DR, DP,DQ), mientras que las de tipo CD8 o supresoras reconocen a los ant�genos combinados con mol�culas HLA tipo I (A,B,C).
El hecho de que los autoanticuerpos TSHR sean detectables s�lo en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune indica que estos autoanticuerpos son espec�ficos de la enfermedad tiroidea, en contraste con la elevada prevalencia de TgAb y TPOAb en la poblaci�n normal. Los autoanticuerpos TSHR son �nicos de la especie humana (TSHRAb o TRAb).
Los t�tulos de TRAb disminuyen a lo largo del tratamiento de la enfermedad; cuando persisten elevados son predictivos de fracaso al tratamiento con drogas antitiroideas.
Finalmente, se puede plantear,a modo de teor�a global, que en la enfermedad de Graves, as� como en las enfermedades tiroideas autoinmunes en general, el infiltrado linfocitario tiroideo es la anormalidad inicial. Se ha comprobado que el t�tulo s�rico de anticuerpos antitiroideos que presentan estos pacientes pueden guardar relaci�n con la intensidad de dicho infiltrado. 
En la activaci�n extratiroidea podr�an participar los fen�menos de reactividad cruzada entre ant�genos tiroideos y ant�genos procedentes de agentes infecciosos con una alteraci�n en el normal funcionamiento de la red idiot�pica.
La activaci�n inmunol�gica de las c�lulas T espec�ficas de tiroides induce, siempre en presencia de una adecuada segunda se�al mediada por citoquinas, una estimulaci�n y proliferaci�n de c�lulas B, que a su vez origina la producci�n oligoclonal de anticuerpos dirigidos contra el receptor tiroideo de TSH. Estos anticuerpos pueden tener acci�n activadora o bloqueante de dicho receptor; cuando predominan funcionalmente los de acci�n estimulante se produce la consiguiente estimulaci�n en la s�ntesis de hormona tiroidea, lo que da lugar a la presentaci�n del cuadro cl�nico de hipertiroidismo.

Factores Precipitantes
Diferentes evidencias y estudios han implicado directa o indirectamente a tres factores como precipitantes del cuadro de hipertiroidismo: stress, hormonas sexuales femeninas e infecciones bacterianas o virales. 
STRESS
Se ha confirmado la existencia de mayor n�mero de fen�menos stressantes agudos en los meses previos al diagn�stico de la enfermedad. Se supone que inducir�a un estado de inmunosupresi�n por mecanismos a�n desconocidos, quiz�s secundario a la acci�n del cortisol y de la hormona liberadora de corticotrophina (CRH).
HORMONAS SEXUALES 
FEMENINAS
La preponderancia del sexo femenino en la casu�stica de la enfermedad y las diferentes evidencias sugieren que las hormonas esteroideas femeninas ser�an las responsables de esa diferencia. Se supone que los estr�genos podr�an influir en el sistema inmune a nivel de los linfocitos B. La enfermedad de Graves es m�s com�n en mujeres y tiene tendencia a manifestarse durante la pubertad, embarazo y menopausia; en hombres generalmente aparece m�s tarde, es m�s severa y se acompa�a m�s a menudo de oftalmopat�a.
INFECCIONES
Hay una prevalencia aumentada, en pacientes con enfermedad de Graves, de no secretar una glucoprote�na soluble del grupo ABO en la saliva en relaci�n con una gran susceptibilidad para padecer diferentes infecciones, principalmente bacterianas (Yersinia enterocol�tica) y virales (retrovirus).


FISIOPATOLOG�A 

Todos los aspectos de la econom�a son anormales en pacientes con bocio t�xico difuso, incluyendo la disrupci�n de la regulaci�n de las hormonas tiroideas; alteraciones en la autofunci�n tiroidea; cambios en la concentraci�n, uni�n y metabolismo de las hormonas tiroideas; y manifestaciones del exceso de hormonas tiroideas en los tejidos perif�ricos. En la enfermedad de Graves, los mecanismos regulatorios est�n sobrerregulados por la acci�n estimuladora de los TRAb . La hiperfunci�n resultante de la tiroides permite la supresi�n de la secreci�n de TSH , la cual se refleja mediante niveles indetectables de dicha hormona en suero.
En la enfermedad de Graves, la tiroides est� controlada por un estimulador anormal; cuando dicho estimulador no act�a, como por ejemplo cuando la enfermedad entra en remisi�n, la hiperfunci�n declina y la naturaleza no auton�mica de la funci�n tiroidea se hace evidente con la re-secreci�n de TSH y el control de la funci�n tiroidea.
El disturbio en la enfermedad de Graves se debe a hipersecreci�n de hormonas tiroideas. La tasa de conversi�n de T3 a T4 en la tiroglobulina es aproximadamente el doble de lo normal, y este incremento en la producci�n de T3 no puede deberse a deficiencia de yodo intratiroideo porque el contenido de yodo dentro de la tiroglobulina y el n�mero de residuos de T4 por mol�cula son normales. Esto puede simplemente reflejar la hiperestimulaci�n cr�nica de la gl�ndula. La tasa del turnover y secreci�n del pool intratiroideo de yodo est� incrementado. El producto de mayor secreci�n glandular es T4, pero la tasa de conversi�n de T3 a T4 en la secreci�n tiroidea est� incrementada en proporci�n a la sobreproducci�n de T3.
Los niveles s�ricos de T3 y T4 se encuentran elevados tanto en su fracci�n libre como en la unida a prote�nas debido a un leve descenso en la concentraci�n de la globulina ligadora de tiroides (TBG) y por el incremento de la concentraci�n de T4. 

VALORES NORMALES
  • T3:90-75 mcg
  • T4: 5-11 mcg. T4 libre: 0,9 -2 mcg
  • TSH: 0.6 - 3 mcg.
  • Ac TG: hasta 115
  • Ac TPO: hasta 32
  • TG: 1,9 - 3,8
  • TRAb: hasta 14


CUADRO CL�NICO 

El s�ndrome de hipertiroidismo re�ne por un lado signos y s�ntomas secundarios a la acci�n de las hormonas tiroideas y por otro los signos originados en las alteraciones estructurales que sufre la gl�ndula tiroidea. Mayores dificultades presentan las formas at�picas, no infrecuentes sobre todo en el anciano, en los que las manifestaciones caracter�sticas se transforman en otras carentes de significaci�n, como ocurre cuando en lugar de la t�pica p�rdida de peso o hipercinesia, se presenta un aumento de peso o una apat�a profunda.

ALTS. GENERALES

El cuadro incluye bocio difuso, tirotoxicosis, oftalmopat�a infiltrativa y ocasionalmente dermopat�a. El t�rmino tirotoxicosis se refiere a las manifestaciones bioqu�micas y fisiol�gicas del exceso de hormonas tiroideas circulantes. 
Entre las manifestaciones m�s precoces y constantes, la aparici�n de un adelgazamiento r�pido e intenso constituye la regla, y contrasta con un apetito aumentado o al menos conservado.
Es caracter�stico y casi constante la intolerancia al calor, que se acompa�a de piel roja, caliente y con sudoraci�n profusa. La actitud del enfermo es caracter�stica por su intranquilidad e hipercinesia constante, con movimientos r�pidos y bruscos, lenguaje vivo y aparici�n de eritemas fugaces en cuello y cara. La expresi�n facial es de impaciencia, ansiedad y angustia.

ALTS. CARDIOVASCULARES

Las alteraciones de la funci�n cardiovascular son debidas al incremento de las demandas circulatorias que resultan del hipermetabolismo y la necesidad de disipar el exceso de calor producido. La resistencia vascular perif�rica est� disminuida.
Las hormonas tiroideas en exceso tienen un efecto inotr�pico directo mediado por alteraciones en las prote�nas contr�ctiles.
La mayor parte de los pacientes acusan palpitaciones, disnea y precordalgias leves asociadas a taquicardias de 90 latidos por minuto.
El examen f�sico evidencia un pulso arterial amplio, salt�n, con elevaci�n de la tensi�n arterial sist�lica y disminuci�n de la diast�lica, caracter�sticas todas derivadas del estado circulatorio hiperdin�mico que origina la tirotoxicosis. El primer ruido card�aco se ausculta acentuado con latido en�rgico de la punta, que se percibe en toda el �rea del precordio y el segundo ruido se ausculta desdoblado.
El ECG no presenta rasgos caracter�sticos y, exceptuando la taquicardia y las arritmias que suelen aparecer, s�lo se observa un acortamiento de los espacios PQ del QT con ondas P de alto voltaje. La fibrilaci�n auricular es el trastorno del ritmo m�s frecuente, se detecta en el 15% de los pacientes y llega a alcanzar una incidencia del 40% en los pacientes mayores de 60 a�os. Es corriente la embolizaci�n arterial secundaria a la fibrilaci�n auricular.
El hipertiroidismo representa para el coraz�n una verdadera prueba de esfuerzo continuado, pudiendo revelar o agravar un angor producido no s�lo por el aumento de la demanda metab�lica en una coronariopat�a ateroscler�tica fija, sino tambi�n por un posible espasmo coronario, situaciones fisiopatol�gicas que remiten en cuanto se alcanza el eutiroidismo.
El coraz�n normal soporta satisfactoriamente la sobrecarga impuesta por el hipertiroidismo, pero no ocurre igual cuando la enfermedad incide en un paciente con cardiopat�a previa. La insuficiencia card�aca suele ser global con volumen minuto elevado.
La respuesta a los digitales est� disminuida, posiblemente por el metabolismo acelerado de la droga y son necesarias mayores cantidades para producir un efecto cl�nico.

ALTS. DEL SISTEMA NERVIOSO  Y MUSCULAR

Destaca por su constancia y presentaci�n precoz, la hiperexcitabilidad ps�quica con desasosiego, nerviosismo, intranquilidad constante que impide al enfermo quedarse quieto. Muchas de las manifestaciones de la tirotoxicosis son similares a las de la activaci�n del sistema nervioso simp�tico. El sue�o es superficial, interrumpido a veces por sue�os angustiosos; la gran labilidad emocional origina reacciones f�ciles y exageradas, que oscilan desde la depresi�n a la euforia y originan en ocasiones la aparici�n de cuadros psic�ticos (pudiendo incluso ser el debut de la enfermedad), de tipo man�aco depresivo.
La exploraci�n neurol�gica presenta unos reflejos musculares vivos, e invariablemente se aprecia un temblor fino que se pone de manifiesto con las manos extendidas. Otras manifestaciones neurol�gicas son: neuropat�a tirot�xica, s�ndrome del t�nel carpiano, disfunci�n cerebelosa y piramidal, corea, miopat�a con atrofia y fatiga muscular f�cil con p�rdida de peso y dificultad para subir escaleras; y la par�lisis peri�dica, que es una complicaci�n poco frecuente, que se ve en hombres de raza oriental y en latinos, entre la tercer y cuarta d�cadas de la vida, con debilidad muscular, hipopotasemia y paraparesia fl�ccida.
El examen f�sico revela adem�s un temblor fino en las manos, lengua e incluso p�rpados.
La enfermedad de Graves ocurre en aproximadamente 3-5% de pacientes con miastenia gravis, y un 1% de pacientes con enfermedad de Graves desarrollan miastenia gravis.
La tirotoxicosis est� generalmente asociada con un incremento en la excreci�n de calcio y f�sforo en orina y cursa con desmineralizaci�n �sea provocando fracturas patol�gicas, especialmente en mujeres ancianas. 
Un hiperparatiroidismo primario puede coexistir con la tirotoxicosis; la hipercalcemia puede ser lo suficientemente severa como para provocar anorexia, n�useas, v�mitos, poliuria y ocasionalmente deterioro de la funci�n renal.

ALTS. DIGESTIVAS 

Las alteraciones del ritmo intestinal son frecuentes, pero es rara la presentaci�n de diarrea; lo que suele haber es una hiperdefecaci�n de varias deposiciones al d�a, blandas, de menor consistencia que lo habitual debidas a la aceleraci�n del ritmo intestinal. En pacientes previamente estre�idos, suele observarse una normalizaci�n del ritmo.
Anorexia, n�useas, v�mitos y dolor abdominal son de presentaci�n excepcional, pero cuando aparecen suelen alertar sobre la posible aparici�n de una crisis tirot�xica.
Se ve frecuentemente un incremento del apetito acompa�ado de p�rdida de peso debido a un aumento de los requerimientos cal�ricos.
La enfermedad de Graves suele asociarse tambi�n con enfermedad cel�aca, confundiendo los s�ntomas.
Las alteraciones de la funci�n hep�tica ocurren en las formas severas de tirotoxicosis con elevaci�n de las transaminasas, de la FAL y de la gamma GT; y s�lo en las formas graves pueden apreciarse ictericia y hepatomegalia. La enfermedad de Graves puede asociarse con hepatitis autoinmune.

ALTS. CUT�NEAS 

Cambio m�s caracter�stico es la humedad y tibieza de la piel que resulta de la vasodilataci�n cut�nea y de la excesiva sudoraci�n.
Mientras que las manos est�n usualmente tibias y h�medas, la textura de las mismas puede estar alterada por factores ocupacionales o del medio ambiente; por lo tanto, hay que examinar la regi�n interna de los brazos o sobre el t�rax. Los codos son suaves y rosados, y el aspecto del paciente es de "ruborizado". El eritema palmar recuerda la "palma hep�tica", e incluso pueden estar presentes las telangiectasias.
El cabello es fino y quebradizo, y puede haber ca�da excesiva del mismo y encanecimiento prematuro.
Las u�as son fr�giles y blandas, llamadas "u�as de Plummer" por la separaci�n del margen distal de la u�a del lecho ungueal, con estriaciones longitudinales y onicolisis.
El prurito se presenta en el 7,4% de los hipertiroideos.
La hiperpigmentaci�n, similar a la que se aprecia en la enfermedad de Adisson, es a veces muy llamativa, pero, a diferencia de �sta, no afecta las mucosas y es muy poco intensa en los pezones, axilas y genitales.

MANIFESTACIONES OCULARES

Hay que distinguir, por una parte, las derivadas de la hiperactividad simp�tica resultante de la interacci�n entre hormonas tiroideas y catecolaminas, que constituye el exoftalmos palpebrorretr�ctil, y por otra, los derivados del aumento del volumen de las estructuras retrooculares y de la miositis de los m�sculos intr�nsecos del ojo que configuran el exoftalmos infiltrativo edematoso, propio y caracter�stico de la enfermedad de Graves Basedow.
Oftalmopat�a de Graves Basedow
El espectro de la afectaci�n ocular en la enfermedad de Graves oscila entre anormalidades subcl�nicas, discernibles s�lo con sofisticadas t�cnicas de imagen, hasta espectaculares desfiguraciones de r�pida presentaci�n y evaluaci�n cl�nica que hacen precisa una intervenci�n quir�rgica urgente con vistas a la descompresi�n orbitaria.
Los pacientes refieren s�ntomas de disconfort visual, sensaci�n de cuerpo extra�o, fotofobia, aumento de lagrimeo y visi�n borrosa, asociados a diversos grados de afectaci�n que van desde molestias inespec�ficas hasta dolor intenso y p�rdida de la visi�n.
Habitualmente se observa retracci�n del p�rpado superior que se hace m�s evidente al dirigir la mirada hacia abajo (signo de Graeffe).
Esta protrusi�n del globo ocular se pone de manifiesto por la imposibilidad de la convergencia al acercar un objeto a los ojos del paciente (signo de Moebius). La asociaci�n de exoftalm�a bilateral y retracci�n del p�rpado superior es patognom�nica, mientras que el exoftalmos aislado es un hecho inespec�fico.
El edema periorbitario es muy frecuente al inicio de la enfermedad y afecta, predominantemente a los p�rpados superiores, al contrario del edema que se observa en el hipotiroidismo, que suele ser de localizaci�n inferior. La oftalmoplej�a por afecci�n de los m�sculos extraoculares (principalmente recto y oblicuo inferior) es el signo peor tolerado por el paciente, ya que generalmente provoca diplop�a.
Entre las alteraciones conjuntivales es frecuente observar edema conjuntival o quemosis, que puede ser moderada o grave, causando una hernia conjuntival entre los p�rpados, siendo frecuente observar una queratitis superficial por exposici�n.
Se ha encontrado una fuerte asociaci�n epidemiol�gica entre el consumo de tabaco y la presencia y/o severidad de la oftalmopat�a, incluido su empeoramiento tras el tratamiento con I 131.
Su curso cl�nico t�pico puede describirse como una r�pida progresi�n durante los primeros meses (6-24 meses), seguido de una fase de meseta de larga duraci�n (2-4 a�os) tras la que se produce una regresi�n, casi siempre incompleta de la afecci�n ocular. Cuando la proptosis est� presente escasamente suele revertir.
La oftalmopat�a de Graves unilateral sucede en el 5-14% de los casos. Varios estudios indican que puede ser la causa m�s com�n de la proptosis unilateral del ojo, siendo responsable del 15% de todas las causas. Se ha asociado a una evoluci�n temprana de la enfermedad, sugiri�ndose que la afectaci�n bilateral aparecer�a m�s tarde.
Aparte de los tests m�tricos y de la cl�nica, otros m�todos de estudiar el exoftalmos son la tomograf�a computada y la resonancia magn�tica.

ALTS. RESPIRATORIAS

La disnea de esfuerzo es una queja com�n en el hipertiroidismo, y se debe a una incapacidad de adaptaci�n de la funci�n pulmonar al grado de intercambio gaseoso que es necesario para atender el mayor consumo de ox�geno impuesto por la tirotoxicosis. En ella juega un papel importante la debilidad de los m�sculos respiratorios, a la que en ocasiones se suma una disfunci�n del control de la ventilaci�n, debido a alteraciones de los quimiorreceptores y del centro respiratorio.

CLASIFICACI�N DE LAS MANIFESTACIONES DE LA OFTALMOPAT�A EN LA ENF. DE GRAVES

CLASE GRADO SUGERENCIAS PARA SU GRADUACI�N
0   No signos ni s�ntomas
1   S�lo signos
2   Afectaci�n de tejidos blandos con signos y s�ntomas
  o Ausente
  a M�nimo
  b Severo
3   Proptosis superior a 3 mm del l�mite normal, con o sin s�ntomas
  o Ausente
  a 3-4 mm sobre el l�mite normal.
  b Aumento de 5-7 mm
  c Aumento superior a 8 mm
4   Afectaci�n musculatura extraocular
  o Ausente
  a Limitaci�n de la movilidad en la movilidad de la mirada externa
  b Limitaci�n de la movilidad
  c Fijaci�n del globo ocular
5   Afectaci�n corneal
  o Ausente
  a Punteado
  b Ulceraci�n
  c Opacificaci�n, necrosis, perforaci�n
6   P�rdida de la Visi�n
  o Ausente
  a Palidez de papila, reducci�n de agudeza visual
  b Igual pero con mayor compromiso de la agudeza visual
  c Amaurosis

RI��N Y METABOLISMO DEL AGUA  Y ELECTR�LITOS

El hipertiroidismo altera la funci�n renal, induciendo un incremento del flujo plasm�tico renal y del filtrado glomerular, atribu�bles a la vasodilataci�n intrarrenal, reflejo de la que existe en todo el organismo. La sed y la poliuria que a veces acusan estos enfermos, y que puede simular una diabetes ins�pida, no se justifica por las m�nimas alteraciones que sufre la capacidad de concentraci�n tubular, sino m�s bien parece reflejo de la polidipsia que provoca la elevada producci�n de angiotensina II, caracter�stica en estos enfermos. Los ligeros edemas periorbitarios, a nivel de las manos y piernas que ocasionalmente presentan son debidos a la retenci�n de agua y sal por el ri��n, como respuesta a la reducci�n del volumen arterial efectivo. La acidosis tubular tipo distal, de escasa incidencia, puede aparecer en cualquier tipo de hipertiroidismo, causado por la hipercalciuria y el subsiguiente da�o tubular. Las que tienen origen autoinmune son caracter�sticas de la enfermedad de GB. 
Se han comunicado algunos casos de glomerulonefritis proliferativa, en los que ha participado la tiroglobulina como ant�geno desencadenante.

APARATO OSTEOARTICULAR

La elevada frecuencia con la que se activan las unidades de remodelamiento del tejido �seo en la tirotoxicosis, con incremento de la resorci�n y en menor medida de la formaci�n, origina una p�rdida de masa �sea en el 30% de estos pacientes, m�s acentuada en las personas de edad y en la mujer menop�usica. Como consecuencia del recambio �seo acelerado y del balance negativo del calcio, la excreci�n del calcio y del f�sforo est� aumentada en la orina, habitualmente se acompa�a de normocalcemia y m�s ocasionalmente de leves hipercalcemias, asociadas a un incremento de la tasa s�rica de osteocalcina y de FAL.

ENDOCRINOLOG�A Y METABOLISMO

Los efectos del hipertiroidismo sobre el metabolismo de los hidratos de carbono son complejos y recuerdan a los que produce el ayuno acusado. La glucemia basal es normal, en tanto que la posprandial puede estar elevada debido a aceleraci�n en la absorci�n intestinal. 
La aceleraci�n a que se encuentra sometido el metabolismo de las grasas y de las prote�nas origina, por una parte, un balance negativo de nitr�geno, a veces acompa�ado de hipoalbuminemia, y, por otra, un aumento de los �cidos grasos libres circulantes, asociados a una hipertrigliceridemia e hipocolesterolemia.
En las gl�ndulas suprarrenales, la aceleraci�n del metabolismo del cortisol induce un incremento en la liberaci�n de ACTH y de su precursor la POMC, responsables de la pigmentaci�n que puede aparecer en estos pacientes.
En los casos severos y en los enfermos mayores se observa disminuci�n de la potencia sexual. En las mujeres adultas son frecuentes la polimenorrea, la oligomenorrea y los ciclos anovulatorios. La fertilidad puede estar deprimida, pero el embarazo es posible, con un riesgo mayor de aborto espont�neo.
El bocio es difuso y uniforme, f�cilmente palpable y visible, de tama�o variable y de consistencia el�stica. En ocasiones, la abundante vascularizaci�n se refleja en la auscultaci�n de un soplo continuo con refuerzo sist�lico y palpaci�n de un thrill. Otras veces se palpa una gl�ndula lobulada, irregular, con varios n�dulos en su interior.

SISTEMA HEMATOPOY�TICO

Las alteraciones del sistema hematopoy�tico son poco frecuentes en el curso de un hipertiroidismo; el hallazgo m�s habitual es la existencia de un ligero aumento de la masa eritrocitaria, que no se pone de manifiesto en el hemat�crito por el paralelo incremento del volumen plasm�tico.
Con menor frecuencia se aprecia una anemia habitualmente macroc�tica, secundaria al incremento que experimenta el metabolismo del �cido f�lico y de la vitamina B12. Las alteraciones de la serie blanca son m�nimas y quedan reducidas a una ligera linfocitosis.

M�TODOS DE DIAGN�STICO Y  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN  EL ESTUDIO DEL HIPERTIROIDISMO.

Se dispone en la actualidad de un gran n�mero de pruebas para el estudio del hipertiroidismo. Teniendo en cuenta el objetivo para el que se realizan, se pueden distinguir aqu�llas que nos aportan informaci�n acerca del estado de la funci�n tiroidea, de aqu�llas otras que ayudan a esclarecer las causas que lo provocan.

PRUEBAS FUNCIONALES TIROIDEAS

Comprende la determinaci�n de hormonas tiroideas totales y libres, pruebas de autonomizaci�n tiroidea y pruebas con yodo radioactivo in vivo.
Determinaci�n de hormonas tiroideas: La determinaci�n de las concentraciones s�ricas totales de T3 y T4 ha sido la prueba m�s importante para el estudio de la funci�n tiroidea. 
En los hipertiroidismos los valores se elevan por encima de la normalidad y los resultados est�n influenciados por las variaciones de las prote�nas transportadoras y, por tanto, el incremento experimentado por las mismas, debido a causas muy diversas, conduce a la elevaci�n de la tasa s�rica de la T4 total y en menor proporci�n de la T3. El error que de ello se deriva se puede evitar con la determinaci�n de las fracciones libres, raz�n por la que en la actualidad son las �nicas que se determinan.
Desde que se estableci� el concepto de que la actividad metab�lica depende de la fracci�n libre de las hormonas tiroideas, se concibi� la idea de que la medida de su concentraci�n en suero representar�a el procedimiento diagn�stico definitivo para la confirmaci�n de la existencia del hipertiroidismo.
De todos ellos, el m�s utilizado ha sido el �ndice de tiroxina libre. Los valores normales de T4 oscilan entre 0,7 y 2ng/ml y los de T3 entre 2,3 y 6,8 pg/ml, encontr�ndose ambos en el hipertiroidismo por encima del valor de normalidad. La informaci�n que aporta la T3 libre es bastante limitada y s�lo tiene una indicaci�n clara en la tirotoxicosis producida por T3, que es una forma fisiopatol�gica con la que ocasionalmente cursan los bocios uni o multinodulares t�xicos, as� como en los estadios iniciales y las recidivas de la enfermedad de GB.
Pruebas de autonomizaci�n de la funci�n tiroidea : Consisten en la determinaci�n de TSH y el test de estimulaci�n con TRH. La TSH estimula y mantiene la s�ntesis y liberaci�n de las hormonas tiroideas, pero a su vez ella misma est� controlada por la cantidad de hormonas producidas por la tiroides, estableci�ndose de este modo un sistema de control por retroalimentaci�n. En el hipertiroidismo la integridad de este sistema desaparece, y la autonomizaci�n en la producci�n de hormonas tiroideas se pone de manifiesto por: a) la supresi�n de la secreci�n de TSH, asociada a un nivel circulante elevado de hormonas tiroideas; b)ausencia de respuesta de la TSH a la prueba de estimulaci�n con TRH, s�lo de utilidad en muy contadas ocasiones; c)ausencia de la frenaci�n de la hiperfunci�n tiroidea mediante el test de Werner, actualmente obsoleto.
La determinaci�n de la concentraci�n s�rica de TSH se ha convertido en la herramienta m�s importante para el diagn�stico del hipertiroidismo, ya que permite definir la existencia de una autonomizaci�n de la funci�n tiroidea, caracter�stica fundamental en este s�ndrome. Sin embargo, unos valores suprimidos de TSH no son exclusivos de la tirotoxicosis, ya que pueden estar ocasionados por enfermedad hipot�lamo hipofisaria, tratamiento con corticoides, dopamina, etc. De ah� que sigue siendo valedera la afirmaci�n de que estas pruebas funcionales tiroideas s�lo tienen valor cuando al mismo tiempo existen manifestaciones cl�nicas de disfunci�n tiroidea.
Pruebas con yodo radiactivo in vivo: Han sido, durante muchos a�os, una de las pruebas m�s importantes para el estudio de la funci�n de esta gl�ndula. El is�topo standard es el I131, que se ha sustitu�do por el I125 y el I123, con los que se reduce al m�nimo la dosis de radiaci�n de la tiroides.
Todas las tirotoxicosis provocadas por una excesiva producci�n hormonal tiroidea (enf. de Graves, adenoma t�xico, bocio multinodular t�xico, hipertiroidismo inducido por secreci�n aut�noma de TSH) cursan con aumento de la captaci�n que ya es llamativa a las 3 horas y se mantiene por 24 horas, dependiendo de la aceleraci�n que exista en el recambio de yodo tiroideo y su liberaci�n en forma hormonal a la circulaci�n.

PRUEBAS PARA ESTABLECER LA ETIOLOG�A DEL HIPERTIROIDISMO

Anticuerpos antitiroideos. Anticuerpos TPO (antiperoxidasa): En los procesos tiroideos de naturaleza autoinmune se detectan frecuentemente anticuerpos circulantes dirigidos contra el ant�geno microsomal, que se localiza en el citoplasma.

La peroxidasa tiroidea (TPO) es el m�s importante, y posi�blemente �nico, componente antig�nico de la microsoma tiroidea.Los AcTPO deben ser considerados como el marcador m�s espec�fico de la existencia de tin proceso autoinmu�ne en la tiorides, tanto m�s cuanto m�s elevado sea el t�tulo al cual se presenta como lo pone de manifiesto la correlaci�n significativa que existe entre �ste y la infiltraci�n linfocitaria existente en la tiroides. Los t�tulos m�s elevados se encuen�tran en las tiroiditis de Hashimoto, si bien la enfermedad de Graves puede presentar t�tulos semejantes.

Hay que tener en cuenta que en el 10% de la poblaci�n normal pueden apreciarse una determinaci�n positiva dc anticuerpos TPO a t�tulos muy bajos; y un 11% de las enfermedades tiroideas no autoinmunes pueden presentar resultados falsos positivos.

Anticuerpos anti tiroglobulina (TG): Fue el primer anticuer�po que se describi� en el proceso tiroideo autoinmune, pero s�lo aparece en el 60% de los pacientes con tiroiditis linfoc�ti�cay en el 30% de los que padecen enfermedad de Graves.

En la actualidad para identificar la enfermedad autoinmunc tiroidea se prescinde de este anticuerpo.

Anticuerpos anti receptor de TSH (�FRAb): Hay dos varie�dades de anticuerpo anti receptor de �I�SH, TS (estimulan�te) y �l�13 (inhibitorio). Los �VS son los responsables de la s�ntesis y liberaci�n excesiva y aut�noma de hormonas tiroideas. Este est�mulo permanente que provoca a nivel dc la gl�ndula tiroidea es el que mantiene el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves. Son espec�ficos de esta en�fermedad (TRAb) y est�n presentes en el 90% de estos pa�cientes. Los t�tulos a los que se detectan corren paralelos a la historia natural de la enfermedad, apareciendo en las exacerbaciones y desapareciendo en las remisiones.

T�CNICAS DE DIAGN�STICO POR IMAGENES

Gammagraf�a tiroidea: Es la representaci�n gr�fica, en for�ma de imagen plana, de la radiactividad existente en la gl�ndula tiroidea despu�s de la administraci�n de un radio-f�rmaco, generalmente Tc99. Ella proporciona una imagen de �a tiroides con aspecto de alas de mariposa. Esta t�cnica, a) ayuda a establecer la causa de la tirotoxicosis; b) eval�a el tama�o de la gl�ndula del �rea captadora para la selecci�n del r�gimen m�s apropiado con 1131; e) seguimiento del pa�ciente despu�s del tratamiento.

Ecograf�a tiroidea: M�todo sencillo, no invasjvo, que pres�ta una ayuda diagn�stica en la evaluaci�n de las alteracio�nes que sufre el tejido tiroideo, como tama�o del bocio, su estructura ecog�nica y la presencia o ausencia de n�dulos. As�, en la enfermedad de Graves se observa un bocio generalmente moderada, homog�neo y de intensidad normal o ligeramente baja

LOS PACIENTES CON TIROTOXICOSIS CURSAN CON

a) revela mayor o menor aumento del �rea glandular, con alta densidad de captaci�n y una distribuci�n difusa y homog�nea del radiof�rmaco (bocio difuso de la enfermedad de Graves)
b) n�dulo caliente, hipercaptante con un tejido perinodular fr�o.
c) el bocio multinodular t�xico se ve con m�ltiples n�dulos 
d) todos los hipertiroidismos que cursan con una baja captaci�n de !131 muestran una imagen gammagr�fica de baja densidad con distribuci�n heterog�nea e irregular del radiof�rmaco.

TRATAMIENTO M�DICO DE LA  ENFERMEDAD DE GRAVES

El tratamiento de este hipertiroidismo persigue tres fines esenciales: normalizar la excesiva producci�n de hormonas tiroideas, evitar las recidivas y aliviar lo m�s r�pido posible las manifestaciones cl�nicas hasta la obtenci�n del eutiroidismo. 
El desconocimiento que existe sobre las causas que lo originan no permite aplicar un tratamiento etiol�gico, el �nico que lograr�a su curaci�n definitiva. S�lo tienen eficacia reconocida los recursos destinados a suprimir su principal alteraci�n fisiopatol�gica, la s�ntesis supranormal de hormonas tiroideas.
Disponemos para ello tres opciones: el tratamiento m�dico, el quir�rgico y el tratamiento con yodo radiactivo. El primero centra su objetivo en inhibir la exagerada generaci�n de estas hormonas mediante la administraci�n de antitiroideos; en las otras dos modalidades terap�uticas se anula el tejido tiroideo excedente mediante la intervenci�n quir�rgica o la radiaci�n intracelular, con lo que se normalizan los niveles circulantes de T3 y T4.

F�rmacos antitiroideos

En la pr�ctica solo poseen utilidad cl�nica el grupo denominado tionamidas, dado que poseen capacidad trost�tica.  Existen dos grupos de antitiroideos, los tiouracilos y los imidazoles (propiltiouracilo-PTU- y metimazol-MMI-). Las drogas antitiroideas no se limitan �nicamente a interferir la hormonog�nesis tiroidea, sino que presentan tambi�n efectos inmunosupresores e inmunomoduladores, de indudable inter�s para el tratamiento de la enfermedad de Graves.
Como acciones intratiroideas destacan: impide la incorporaci�n de yodo a los residuos de tirosina, inhibe la s�ntesis de tiroglobulina, bloquea la conversi�n perif�rica de T4 en T3 (s�lo el PTU).
En la actualidad, a este grupo de f�rmacos se les atribuye un efecto inmunosupresor al inhibir la transformaci�n linfoc�tica y de mediadores como la interleukina 2. El MMI parece ser que tambi�n inhibe la producci�n de radicales libres por las c�lulas T.
Las concentraciones de anticuerpos antitiroideos, y especialmente las Ig estimulantes del tiroides disminuyen durante el tratamiento con estos f�rmacos. El efecto inmunomodulador no queda limitado a la respuesta humoral, sino que se extiende a la celular, normaliz�ndose el n�mero y la actividad de las c�lulas T supresoras tras iniciar el tratamiento con MMI , al mismo tiempo que se reducen las funciones de las c�lulas T helper y natural killer. Estas acciones sobre el sistema inmune s�lo se logran con concentraciones elevadas de estas drogas, las que se alcanzan �nicamente dentro de la gl�ndula tiroidea. Las tionamidas comienzan a ser captadas �vidamente por la tiroides a los pocos minutos de su administraci�n por v�a oral, en donde se acumulan y alcanzan su nivel m�s elevado en el intervalo de 1 hora aproximadamente. La duraci�n de la acci�n del MMI es m�s prolongada que la del PTU, debido a su lento recambio intratiroideo.
El tratamiento inicial de elecci�n en la enfermedad de Graves debe ser en la mayor�a de las ocasiones realizado con antitiroideos.

R�gimen tradicional:  

El r�gimen terap�utico m�s difundido para el tratamiento de la enfermedad de Graves se inicia con 300mg/d�a de PTU o con 15-40mg/d�a de MMI, fraccionadas en tres tomas, que se administran con intervalos de 8 horas.
La respuesta terap�utica comienza en la segunda o tercer semana, alcanz�ndose el eutiroidismo entre la sexta y la doceava semanas. Por ello, es aconsejable realizar al enfermo revisiones mensuales, a fin de evaluar la mejor�a cl�nica y anal�tica, y si �sta es favorable, continuar con la misma dosis inicial. En caso contrario, se incrementar� la administraci�n en 5-10mg/d�a de MMI, o en 50-100mg de PTU cada cuatro semanas. Si no se apreciara mejor�a, cabe plantearse la posibilidad excepcional de una resistencia a los antitiroideos.
Una vez normalizada la funci�n tiroidea, se procede a ajustar el tratamiento, con el objeto de mantener al paciente eutiroideo, con la m�nima dosis posible de tionamida. Para ello, se reduce cada cuatro semanas la cuant�a de MMI en 5-10mg/d�a, hasta conseguir la dosis de mantenimiento.
Para controlar la eficacia terap�utica en cada revisi�n se valorar� el estado de funci�n tiroidea mediante el estudio cl�nico y las determinaciones de T4,T3 y TSH. La disminuci�n del bocio es tambi�n un signo de pron�stico favorable.
La duraci�n del tratamiento es una cuesti�n fundamental, pues cuanto m�s prolongado es su mantenimiento mejor es la tasa de remisi�n que se obtiene. Por ello, se aconseja administrar la dosis de mantenimiento durante un tiempo que oscila entre doce y veinticuatro meses.
Por todo ello resulta sumamente �til determinar cu�l es el momento adecuado para suspender el tratamiento, as� como predecir qu� pacientes lograr�n una remisi�n y cu�les van a recidivar tras la suspensi�n del tratamiento, pues ello permitir� una elecci�n m�s adecuada de la opci�n terap�utica a seguir.
La desaparici�n de los anticuerpos estimulantes del tiroides durante el tratamiento es, en cierto grado, un indicador de remisi�n, pero no lo asegura, por lo que s�lo sirve de ayuda para determinar cu�ndo se debe suspender el mismo; la persistencia al final del ciclo terap�utico de t�tulos elevados de este anticuerpo hacen muy probable la recidiva, la que ocurre entre un 60 y un 100% de los casos. Por ello, en la actualidad s�lo la existencia de un bocio peque�o, un hipertiroidismo leve, la necesidad de dosis bajas de antitiroideos para controlar la tirotoxicosis, la normalizaci�n de las hormonas y la disminuci�n llamativa del bocio durante el tratamiento constituyen los mejores predictores a nivel individual de la aparici�n de una remisi�n. En aquellos pacientes en los que se observe una remisi�n tras la interrupci�n de la terapia, las reevaluaciones habr�n de realizarse en per�odos de 6-12 meses y en el supuesto de comprobarse una nueva reca�da, de tratarse de ni�os y adolescentes, se plantear� la opci�n de iniciar un nuevo ciclo de tratamiento antitiroideo. En j�venes optaremos por un segundo ciclo o bien se recurrir� al tratamiento ablativo con radioiodo. En pacientes adultos recomendaremos el tratamiento radical con radioiodo o cirug�a.
Reg�menes con antitiroideos asociados a levotiroxina : Se ha obtenido una reducci�n en los niveles de los anticuerpos antirreceptor de TSH, junto a una disminuci�n sorprendente en la frecuencia de las recidivas en los pacientes con enfermedad de Graves, con la administraci�n de suplementos de levotiroxina, despu�s de haber controlado inicialmente la hiperfunci�n tiroidea con MMI. Esta asociaci�n terap�utica tiene su fundamento en la capacidad que posee la TSH de contribuir a la producci�n de anticuerpos antirreceptores de TSH. La administraci�n complementaria de levotiroxina, al suprimir la secreci�n de TSH, reducir� la producci�n de los citados anticuerpos.
El tratamiento se inicia con la administraci�n de 20-40mg/d�a de MMI, que se mantiene hasta la finalizaci�n del tratamiento. En la sexta u octava semana se le asocia 100mcg/d�a de levotiroxina, dosis que posteriormente se ajusta para mantener el eutiroidismo y la supresi�n de la secreci�n de TSH, y esta terapia combinada se mantiene durante doce a dieciocho meses.

Efectos secundarios:  

Tienen lugar en los primeros tres meses del tratamiento; su frecuencia es variable, oscilando entre el 1 y el 5%, incidencia semejante a otros preparados de uso com�n, y que s�lo se hacen m�s frecuentes en aquellos pacientes que se tratan con dosis altas. Estas reacciones adversas se clasifican, teniendo en cuenta su importancia cl�nica en menores y mayores. Entre las menores destacan la fiebre, que se presenta aproximadamente en el 12% de los adultos; generalmente es transitoria y benigna, y no suele ser precursora de la temida erupciones m�culopapulosas o purp�ricas, urticarias, artralgias y leucopenia transitoria. Esta �ltima, la m�s com�n agranulocitosis, no justifica la suspensi�n del tratamiento.
Con menor incidencia se presentan las reacciones mayores, las que requieren la inmediata interrupci�n del tratamiento y entre las que se encuentran la agranulocitosis, anemia apl�sica, hepatitis t�xica, poliartritis, vasculitis y un s�ndrome semejante al lupus eritematoso sist�mico, el cual se ha relacionado con el uso de PTU. Entre estas reacciones adversas mayores, la agranulocitosis constituye la complicaci�n m�s frecuente (0,2-0,5%) y temida, de naturaleza inmunol�gica. Suele presentarse en forma aguda con un cuadro febril y evidencia de infecci�n orofar�ngea o de cualquier otro tipo, junto a un recuento de granulocitos por debajo de 500 neutr�filos. Esta presentaci�n s�bita es por lo que se ha cre�do que la realizaci�n de controles peri�dicos de recuento de leucocitos carece de inter�s en su prevenci�n y que resulta m�s eficaz instruir al paciente en el reconocimiento de los posibles s�ntomas.
Cuando surge la agranulocitosis, es necesario la interrupci�n inmediata del tratamiento, lo que ir� acompa�ado de una estrategia terap�utica para el hipertiroidismo a base de betabloqueantes, yodo o litio, hasta la resoluci�n definitiva mediante tratamiento con radioiodo.

Yodo inorg�nico y agentes de contraste radiogr�ficos

La administraci�n de yodo inorg�nico constituye una de las alternativas terap�uticas m�s utilizadas. En la actualidad sus indicaciones han quedado limitadas al tratamiento de la crisis tirot�xica, en la preparaci�n de estos enfermos que van a someterse a la tiroidectom�a subtotal y en el hipertiroidismo postadministraci�n de I131.
El yodo en el hipertiroidismo provoca una inhibici�n de la funci�n tiroidea (efecto Wolff-Chaikoff), en la que participa la reducci�n del transporte, oxidaci�n y organificaci�n del yodo, que se acompa�a de un brusco bloqueo de la liberaci�n de T4 y T3. En el tratamiento de la tirotoxicosis que persiste despu�s de haberse administrado una dosis de I131, se utiliza la soluci�n de lugol o soluci�n yodo-iodurada, que contiene el 5% de yodo metaloide y el 10% de ioduro pot�sico, de la que se administran de tres a cinco gotas (8mg de yodo por gota) dos veces al d�a.
Con indicaciones similares al yodo inorg�nico, se utilizan los agentes de contraste iodados, como el iopanoato e ipodato s�dico. Administrados a la dosis de 1g/d�a en dos tomas en el paciente hipertiroideo, produce un r�pido descenso de la tasa s�rica de T3 libre, y un descenso m�s lento de la T4 libre, acompa�ados ambos de un aumento de la rT3.

Tratamiento complementario o paliativo
Betabloqueantes

Muchas de las manifestaciones cl�nicas del hipertiroidismo son similares a las derivadas de una actividad hipercatecolamin�rgica, a pesar de que en la enfermedad de Graves las concentraciones de catecolaminas suelen estar normales o bajas, por ello el uso de los betabloqueantes es de gran utilidad como tratamiento paliativo.

La administraci�n de bloqueantes betaadren�rgicos va a proporcionar al paciente un alivio r�pido de aquellas manifestaciones que simulan un estado hiperadren�rgico, tales como temblor, inquietud, taquicardia, palpitaciones, sudaci�n e intolerancia al calor, sin ejercer ning�n efecto sobre la hiperfunci�n tiroidea, ni sobre los niveles s�ricos de estas hormonas, el propanolol contin�a siendo en la actualidad el m�s utilizado.

La crisis tirot�xica constituye la alteraci�n m�s evidente en la que los betabloqueantes poseen mayor efecto. La dosis de propanolol necesaria para lograr el m�ximo beneficio en las situaciones anteriores difiere ampliamente de unos enfermos a otros, pero habitualmente se requiere una cuant�a entre 80 - 160 mg/dia fraccionada en tres tomas.

Glucocorticoides

Su uso en el tratamiento de la enfermedad de Graves se justifica por sus acciones inhibitorias, aunque d�biles sobre la conversi�n perif�rica de T4 en T3 y la supresi�n de la secreci�n de hormonas tiroideas. Sus indicaciones quedan limitadas al tratamiento de la oftalmopat�a y como medida de apoyo en la crisis tirot�xica junto al yodo, betabloqueantes y antitiroideos.

Resumen

La Enfermedad de Graves es la m�s com�n de las enfermedades tiroideas, y se caracteriza por un bocio difuso, tirotoxicosis, orbitopat�a infiltrativa y en ocasiones dermopat�a, Se caracteriza por tener anticuerpos contra la tiroperoxidasa, la tiroglobulina y el receptor de TSH, tambien se demuestra autoinmunidad mediada por c�lulas T.

La enfermedad es m�s frecuente en mujeres que en hombres, con una relaci�n de 10:1 y es la causa m�s frecuente de hipertiroidismo en pacientes menores de 40 a�os.

Entre la sintomatolog�a encontramos nerviosismo, sudoraci�n, intolerancia al calor, palpitaciones, astenia, p�rdida de peso, diarrea, bocio, temblor fino, alteraciones menstruales y oftalmopat�a infiltrativa.

Para hacer el diagn�stico, adem�s de la cl�nica y los antecedentes familiares de tiroideopat�a (frecuentemente presentes) nos basamos en el dosaje de T3, T4 (que aparecen elevadas), TSH (que aparece disminuida), gammagraf�a tiroidea, ecograf�a, centellograma con captaci�n de I131, dosaje de anticuerpos anti TG, TPO y TRAb.

Entre las opciones terap�uticas se encuentran: tratamiento m�dico con tionamidas (porpiltiouracilo y metimazol), yodo radioactivo y ablaci�n quir�rgica de la gl�ndula.