Revista de Medicina Interna
                  

                      Volumen 1  -  Número 4

Consenso Diagnóstico Terapéutico en la Hemorragia Intracerebral
Dres. Gardella Javier L.; Fernández Pisani Ricardo

 

RESUMEN

 

Objetivo: Presentar una guía del consenso neuroquirúrgico en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas para el tratamiento médico y quirúrgico del paciente con hemorragia

intracerebral -HIC-.

 

Material y métodos: Se ha realizado una revisión de la literatura y se han expuesto los

procedimientos y conductas según el nivel de evidencia.

 

Resultados: A los fines del diagnóstico la TAC cerebral tiene una sensibilidad y especificidad

próximas al 100 %; la resonancia magnética (RM) es útil para el diagnóstico ante eventos

crónicos. Para el manejo de la hipertensión endocraneana hay datos que avalan el uso de

diuréticos osmóticos e hiperventilación; respecto de los corticosteroides no hay evidencia

consistente para su uso habitual. Analizando los trabajos que comparan tratamiento médico

versus el quirúrgico, no denotan diferencias globales entre sí, pero en estos estudios fueron

comparadas poblaciones homogéneas. En la prevención secundaria con un estricto

control de la TA se reduce el resangrado. Conclusiones: La TAC es la técnica de elección

en el diagnóstico de la HIC. Los diuréticos osmóticos y la hiperventilación están indicados

en el manejo de la hipertensión intracraneal secundaria a HIC.

El tratamiento quirúrgico es recomendado en las hemorragias cerebelosas y en los hematomas

lobares que presentan deterioro neurológico progresivo y para el tratamiento de la HIC

secundaria con buen pronóstico funcional y abordable. Se recomienda el control de la TA post

HIC.

 

Palabras Clave: Consenso-Guía-Hemorragia Intracerebral-Diagnóstico-Tratamiento.

 

SUMMARY
 

Objective: To present a guide of the neurosurgical consensus in the diagnostics and therapeutic

decision, making for the medical and surgical treatment of the patient with intracerebral

hemorrhage (ICH) -.

 

Material and methods: A revision of literature has been made and the procedures and conducts

have been exposed according to the medical evidence level.

 

Results: To the aims of the diagnosis the cerebral CT has a sensitivity and specificity next to 100 %; the magnetic resonance (MRI) is useful for the diagnosis before in chronic events.

For the reducing of the endocraneal hypertension there are data that guarantee the use of diuretic

osmotic and hyperventilation; respect to the corticosteroids there is no consistent evidence for

its habitual use.

Analyzing the works that compare medical treatment versus the surgical one, they do not

denote global differences between, but in those studies in homogeneous populations were

compared.

In the secondary prevention with a strict control of the arterial pressure the rebleeding is reduced.

 

Conclusions: The CT is the technique of election in the diagnosis of the ICH. The diuretic osmotic and the hyperventilation are indicated in the management of the secondary intracraneal

hypertension.

The surgical treatment is recommended in the cerebellar hemorrhages and lobar haematomas

that presents progressive neurological deterioration and for the treatment of the

secondary HIC in patients with good functional prognosis. Treatment of hypertension is strongly

recommended as the most effective means to decrease morbidity and mortality due to ICH.

The efficacy of any medical or surgical treatment has yet to be proved in a special prospective

design trial.

 

Key words: Consensus- Guideline-Intracerebral hemorrhage- Management.

 

1. INTRODUCCIÓN

 

1.1. Marco teórico

Este escrito está fundamentado en el trabajo de Broderick de 1999 y establece una continuidad de contenidos con los trabajos del Dr. R. Torino, -Conferencia en el 37º Congreso de la AANC (2002)- y con las Guías del Comité Vascular de la Federación Latinoamericana de Neurocirugía-

FLANC- (2004)(1) (2) (3).

La revisión efectuada y las recomendaciones se encuadran en la metodología de la Medicina

Basada en la Evidencia, con las consideraciones propias del enfoque que en nuestro país

desarrollaran los Dres. Carlos Tajer y Hernán Doval de la Escuela de Medicina Interna del

Profesor Carlos Reussi. "La medicina basada en la evidencia aporta elementos valiosos pero no

reemplaza las otras fuentes del conocimiento.

Basarse solo en la evidencia tiene riesgos, ya que puede olvidar la experiencia y la condición única del paciente al que se atiende"(4) (5).

Dado que existe un importante número de tablas para jerarquizar el nivel de mejor evidencia

médica -Tabla 1-, en este trabajo se adhiere a las reglas de evidencia utilizadas por la FLANC y el Grupo de Consenso de Stroke de la Asociación Americana del Corazón, tomadas de otras

disciplinas(6)- Tabla 2-.

A los fines de la práctica consideramos que hemos de reconocer tres planos de significación, una significación estadística, la significación clínica y la significación personal, propia de la individualidad del sujeto-paciente (5).

Es nuestro objetivo que la evidencia disponible sea puesta en perspectiva con nuestra realidad

local.

 

1.2. Epidemiología

La Hemorragia Intracerebral (HIC) constituye entre el 10% al 15% de todos los strokes o

accidentes cerebro vasculares (ACV), y presenta mayor riesgo de morbilidad y mortalidad respecto del ACV isquémico o la hemorragia subaracnoidea (6)(7)(8). Presenta una mortalidad del 35-52% a los 30 días, y una alta morbilidad; solamente el 20% de los pacientes llevan una vida independiente al 6º mes de la hemorragia.

 

Se sistematiza a la HIC en primaria y secundaria, la primaria es la más frecuente (78-88%), se

origina de la ruptura espontánea de uno o varios vasos "por simpatía" afectados por vasculopatías propias de la hipertensión arterial (HTA) hialinosis y micro-aneurismas.

Las formas secundarias se asocian a angiopatía amiloide, tumores, malformaciones arteriovenosas (MAV), alteraciones en la coagulación, abuso de drogas, transformación hemorrágica de un infarto cerebral. Como grupo son menos frecuentes y la

simultaneidad de la condición patológica requiere las más de las veces un tratamiento específico de esa situación.

En la hemorragia espontánea de causa primaria se ha constatado la progresión del volumen de sangre intraparenquimatosa dentro de las primeras 20 horas en el 38% de los casos.

Los trastornos hipóxicos-isquémicos locales y el edema cerebral surgen tempranamente y tienen el edema a su máxima expresión sobre el 5º día debido al efecto de sustancias vasoactivas

tisulares y endógenas desde el propio coágulo trombina (9)(10).

Condiciones que empeoran el pronóstico de la HIC son, el bajo Glasgow al ingreso, el volcado

ventricular, el tamaño del hematoma, la topografía cerebelosa, la edad del paciente y la HTA no

controlada (11).

 

DESARROLLO

 

1. ANAMNESIS

Se ha de considerar y chequear (12) (13)


1.Antecedentes de traumatismo craneal

2.HTA

3.Terapia con anticoagulantes, antiagregación y trombolíticos

4.Consumo de drogas o fármacos (alcohol, cocaína, anfetaminas, descongestivos, anorexígenos)

5.Enfermedades sistémicas (vasculitis, tumores, discrasias sanguíneas, SIDA)

6.Enfermedades neurológicas (epilepsia y performance mental previa)

7.Historia familiar de enfermedades neurológicas, MAV, aneurismas, Neurofibromatosis

8.Fondo de ojo

 

2. MONITOREO

El monitoreo será clínico y aparatológico. La intensidad y complejidad de los monitoreos se

encuentran en relación con la gravedad del cuadro neurológico y la disponibilidad de los recursos

(14).

 

2.1. Clínico

-Nivel de conciencia, nivel del foco motor, intensidad de cefalea, vómitos, Glasgow, pupilas.

Patrón respiratorio.

-En el ACV, los vómitos, el rápido deterioro del nivel de conciencia y la elevación de la TA son

sugestivos de HIC.

 

2.2. Instrumental

Controles de la Tensión Arterial. Temperatura Corporal. ECG. Oximetría de pulso, Capnómetro,

de PIC, saturación yugular de O2, Doppler transcraneano, EEG, bioquímica, concentración

plasmática de anticonvulsivos, determinación de tóxicos.

 

 

3. ESTUDIOS POR IMÁGENES

 

3.1. TAC Cerebral

3.1.1. La TAC de Cerebro es el recurso electivo para el estudio del paciente (nivel de evidencia I,

grado A de recomendación)(2).

La TAC es sugestiva de lesión secundaria, si la TAC inicial denota: sangre subaracnoidea o intraventricular, calcificaciones intracraneales, estructuras vasculares prominentes, o una localización característica de la lesión.

La TAC de Cerebro permite plantear el tipo de tratamiento médico o quirúrgico, permite inferir

un pronóstico (13).

3.1.2. Cálculo del tamaño del hematoma. Diámetro mayor por diámetro transverso por el

número de cortes -de 10 mm- que muestren hematoma, todo dividido dos.

3.1.3. Información de Localización y Morfología de la Colección en la TAC Cerebral Pauta: la localización y la morfología de la lesión en la TAC contribuyen al diagnóstico etiológico,

el conocimiento del grupo etario permite una mayor aproximación a este diagnóstico.

-En presencia de lesión única y homogénea HIC hipertensivas: Se distribuye en putamen (30-

50%), sustancia blanca subcortical (30%), cerebelo (16%). El 81% de las HIC en los núcleos

de la base son por HTA. HIC lobar: HTA en el 31% de los casos.Otras etiologías; MAV (7-14%), tumores (7-9%), discrasias sanguíneas y anticoagulantes (5-20%).

El 22% corresponden a causa desconocida y amiloidosis (en pacientes mayores de 60 años).

Hemorragias intraventriculares, son el 3% de todas las HIC.

Responden a múltiples causas. Las hipertensivas, afectan los plexos coroideos y habitualmente

presentan lesiones lacunares en el parénquima, constituyen la primera causa en algunas series.

En pacientes jóvenes, sin hipertensión, las MAV y aneurismas son las más frecuentes.

Los trastornos hematológicos constituyen una causa importante.

Las HIC secundarias a lesiones obstructivas de las carótidas y a la enfermedad de Moya-Moya son raras (16)(17).

-En presencia de lesión no homogénea, considerar:

Hemorragia con cambios evolutivos

Diátesis hemorrágica

Infarto con cambios hemorrágicos

Hemorragia secundaria a tumor o malformación arteriovenosa

3.2. Angiografía Cerebral

La Angiografía debe ser considerada para todos aquellos pacientes sin clara causa de hemorragia que son candidatos quirúrgicos, particularmente en jóvenes normotensos clínicamente estables (nivel de evidencia V, grado C de recomendación)( 2).

La Angiografía no se requiere en pacientes añosos hipertensos con hemorragias en ganglios basales, tálamo, cerebelo, o tronco cerebral en quienes la TAC no sugiere lesiones estructurales (nivel de evidencia V, grado C de recomendación)(2).

El momento de la angiografía depende del estado clínico del paciente y del juicio del neurocirujano sobre la urgencia de la cirugía (18)(19).

3.3. Resonancia Magnética de Encéfalo

La RM y la AngioRM son útiles, permitiendo obviar la angiografía cerebral en seleccionados

grupos de pacientes para descubrir la presencia de aneurismas o MAV. La sensibilidad es del 90% comparada con la angiografía convencional en aneurismas >3 mm y MAV >5 mm.

La RM permite visualizar cavernomas en hemorragias lobares (Nivel de evidencia V, grado

C de recomendación). La RM es más específica que la TAC en el diagnóstico de tumores (2).

4. ESTUDIOS DE LABORATORIO

Fundamento: conocer etiología y detectar complicaciones (14). De utilidad son:

Hemograma

Hepatograma

Electrólitos

Glucemia

Función renal

Coagulación

Radiografía de tórax (broncoaspiración, tumores)

ECG

5. RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO MÉDICO (1) (2) (3)(14)

5.1. Tensión Arterial

Recomendación. Control de la presión arterial.

Objetivos de su control: disminuir el riesgo de resangrado y garantizar una adecuada Presión de

Perfusión Cerebral. PPC = PIC -TAM

5.1.1. Hipertensión arterial

Si es hipertenso previo llevar la PAM a valores bajo 130 mm Hg, nivel de evidencia V recomendación C (2).

PAS 180-230, PAD 105-140 o PAM >130 iniciar el tratamiento con labetalol iv o enalapril (vo ó iv)

PAS >230 o PAD>140 se recomienda tratamiento con nitroprusiato, cuando se lo utiliza debe

chequearse que no aumente la PIC por aumento del FSC.

El tratamiento agresivo de la hipertensión arterial puede deteriorar la PPC.

5.1.2. Hipotensión arterial

Se recomienda administrar solución fisiológica, expansores plasmáticos y ante su inefectividad

infusión continua de vasopresores (fenilefrina, dopamina, noradrenalina).

5.2. Hipertensión Endocraneana

Hay consenso para recomendar la cabecera a 30º en posición neutra en lesiones supratentoriales.

5.2.1. Monitoreo de PIC

La evidencia recomienda el monitoreo de la PIC en pacientes con Glasgow menor o igual a 8 en 15 nivel V recomendación C (2).

El manejo racional de la hipertensión endocraneana atendiendo a una adecuada Presión de

Perfusión Cerebral -superior a 70 mmHg- requiere del monitoreo simultáneo de la tensión arterial

media (TAM) y de la presión endocraneana (PIC).

La modalidad puede ser intraparenquimatosa, subdural o intra ventricular, según necesidad de

tratar una hidrocefalia drenando el LCR.

Umbral de tratamiento agresivo de la PIC 20 mmHg.

5.2.2. Diuréticos

El manitol es de primera elección, no se indica para profilaxis de hipertensión endocraneana.

Uso del manitol al 20% (0.25-0.5 g/Kg en bolo cada 4 hs.).

Con monitoreo clínico se indica en pacientes con deterioro neurológico progresivo, si se efectúa

monitoreo de PIC ante ondas tipo B o elevación progresiva de la PIC. Nivel de evidencia V

recomendación C (2).

Por riesgo del efecto rebote es conveniente discontinuarlo antes del 5º día.

Furosemida (10 mg cada 2-8 hs.), administrada conjuntamente con el manitol potencia su efecto y tiende a mantener un gradiente osmótico.

Controles de laboratorio: osmolaridad < 310 mOsm/L, natremia, potasemia, calcemia y

magnesemia.

5.2.3. Bolos de Cloruro de Sodio Hipertónico

Perfusión de 100 a 200 ml de solución al 3 % y 10 %.

De uso en pacientes hipotensos con cambios por hipoperfusión-isquemia

5.2.4. No se encuentran recomendados los

corticoides en agudo, nivel de evidencia II grado B de recomendación (2).

5.2.5. Hiperventilación

Constituye una segunda línea ante falta de respuesta al manitol.

Es leve cuando se obtiene una pCO2 de 30-35 mmHg, y profunda cuando obtiene valores

inferiores. Logrando una reducción de la pCO2 a valores de 25-30 mm de Hg se suele obtener un

descenso de la PIC 25-30%. Nivel de evidencia III recomendación C (2). Puede producir isquemia cerebral por vasoconstricción, acidosis cerebral y

rebote.

5.2.6. Coma Barbitúrico

De uso Tiopental 2 a 3 mg por Kg peso corporal en 3 minutos, para seguir luego con goteo de 1 a 6 mg/ Kg/ hora. El goteo se debe regular para

evitar la caída de la PPC por efecto vasoconstrictor cerebral e hipotensión sistémica.

Sus efectos adversos son la depresión del miocardio, la hipotensión arterial, y la inmuno

depresión. Es un recurso de tercera línea en el manejo de la PIC elevada.

5.3. Volemia

El objetivo es la euvolemia y normohidratación. Mantener el rango de natremia entre 140 y 150

mEq/L y la osmolaridad entre 300 y 310mOsm/l.

Se debe efectuar el balance de líquidos.

Las correcciones de volumen y las expansiones deben monitorearse con PVC y presión de cuña

pulmonar.

5.4. Sedación

Se plantea en dos circunstancias: una donde el paciente requiere intubación para ARM y

aspiración de secreciones y la otra en el no intubado con mejor status neurológico que se

excita.

5.4.1. Adaptación al respirador se obtiene con, sedantes midazolam, propofol, fentanilo, morfina

o relajantes - pancuronio-.

5.4.2. Antes de cada aspiración premedicar a los pacientes con bolos de midazolam, pancuronio y lidocaína .

5.4.3. Agitación. Se recomienda tratamiento con benzodiazepinas de vida media corta o neurolépticos y analgésicos morfínicos.

5.5. Convulsiones

Las convulsiones pueden agravar y aun producir la muerte del paciente con hipertensión

endocraneana. Se recomienda su profilaxis en hematomas supratentoriales córtico subcorticales

con fenitoína. Esto durante el primer mes del ACV para luego discontinuarla. Nivel de

evidencia V recomendación C(2).

Se carga con 15 a 18 mg/ Kg en 24 hs y mantenimiento con 5 mg /kg/ día fraccionada

cada 8 hs. Seguimiento con concentraciones plasmáticas.

Atender a la corrección de factores metabólicos: glucemia, hiponatremia, hipocalcemia.

5.6. Trombosis venosas

Se recomienda la utilización de medias compresivas para la prevención de trombosis

venosa profunda y embolismo pulmonar, también se cuenta con botas neumáticas.

Si se produce trombosis venosa profunda o TEP evaluar la colocación de filtro en vena cava y

anticoagulación.

5.7. Pacientes anticoagulados y con trastornos de la coagulación

Es cada vez más frecuente la anticoagulación y su complicación hemorrágica encefálica.

Tener a la brevedad una evaluación hematológica.

5.7.1. Pacientes anticoagulados con heparina.

Administrar 1mg de protamina por cada 100 unidades de heparina administradas, no más de

50 mg ev cada 10 min.

5.7.2. Pacientes antiacoagulados con Dicumarínicos.

Administrar concentrado de factores K dependientes- Protomplex r- o plasma fresco a

saber: 50- T. protrombina ( en %) por peso = U. de protomplex o ml de plasma a infundir + 10 mg de vitamina K.

5.7.3. Pacientes con insuficiencia hepática con t protrombina prolongado misma fórmula.

5.7.4. Pacientes con fibrinolíticos 1 unidad de crioprecipitado cada 10 kg peso más 5 g de

epsilon diluido en 250 ml de sol.

5.7.5. Déficit de plaquetas, trombocitopenia, PTI -menos de 80000- pasar 1 unidad de plaquetas

cada 10 kg de peso.

5. 8. Arteritis

El tratamiento corticoideo y citostático se recomienda en las hemorragias vinculadas a

arteritis inflamatorias o farmacológicas.

5.9. Temperatura Corporal

La hipertermia es un indicador independiente de mal pronóstico. Incrementa la PIC.

El planteo es mantener al paciente normotérmico o discretamente hipotérmico. Drogas de elección son acetoaminofeno, paracetamol y ketoprofeno. Y recursos físicos son las mantas de hipotermia.

6. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (1) (2) (3) (11) (14)

La HIC atendida con tratamientos médicos por un lado y tratamientos operatorios por el otro

continúa presentando una importante mortalidad y morbilidad.

El problema de base radica en las limitaciones para la interpretación de los resultados de las

publicaciones debidas al diseño intrínseco de los trabajos y para efectuar la comparación de los

estudios de distintos grupos entre sí por diferentes problemas como ser la heterogeneidad de las

variables o por tratar universos dispares (20).

En una aproximación al tema podemos caracterizar desde un enfoque estructural la HIC como

primaria o secundaria, supratentorial e infratentorial, con o sin volcado ventricular, según el

volumen del hematoma.También según el grupo etario del paciente, según el Glasgow de ingreso.

La intervención médica que afecte la natural evolución de la HIC, varía según la intensidad del

nivel terapéutico, según la selección de la población a operar y con el procedimiento

efectuado.

Todas estas variables definen universos diferentes y poblaciones distintas dentro de ellos. Otra

situación detectada se debe a que los modelos pronósticos desarrollados no son utilizados en el

diseño y evaluación de resultados de modo que puedan compararse los hallazgos (20).

Por lo expuesto no se trabaja con sólidas evidencias y recomendaciones según la caracterización de la medicina basada en la evidencia

(MBE), cobrando peso la experiencia y la significación que el tratamiento pudiera tener para

el propio paciente en su propia situación (4) (5).

6.1.Tratamiento Operatorio de la Hemorragia

Intracerebral - HICIndicaciones y técnicas en la HIC

6.1.1. Monitoreo de Presión Intracraneana, colocación de sensores intracraneanos.

El sustrato racional surge de la vasta experiencia en el monitoreo de la PIC en el Trauma Encéfalo Craneano.

Aplicada a la hemorragia intracerebral no traumática posee un nivel de evidencia V con

recomendación grado C (2).

6.1.2. Drenaje Ventricular, para el tratamiento de hidrocefalia y reducción de PIC.

La hemorragia intra ventricular y la hidrocefalia son indicadores de mal pronóstico.

El drenaje de LCR desde el sistema intraventricular, cumple la función de disminuir la

PIC. Nivel de evidencia V con recomendación grado C (2).

6.1.3. Evacuación de la Colección Hemática en la HIC primitiva

Todos los autores coinciden en que el objetivo de la cirugía es evacuar la mayor cantidad de sangre lo antes posible y con el menor daño cerebral y que esta cirugía se suma al mejor tratamiento médico (1)(2)(3).

Recursos para la evacuación de una colección hemática.

1.Craneotomía

2.Estereotáctica

3.Endoscópica

El estándar es la craneotomía y los datos disponibles limitan el poder efectuar recomendaciones

precisas para cada una de las distintas modalidades clínicas prosiguiendo en el terreno

controversial.

La revisión permite enumerar el siguiente conjunto de recomendaciones.

A.Pacientes no candidatos a cirugía de evacuación del hematoma

-Hemorragias Supratentoriales menores de 10 ml o con mínimo déficit neurológico. Nivel de

evidencia II a V, grado B de recomendación (2).

-Hemorragias Supratentoriales en pacientes con Glasgow de 3 o 4. Nivel de evidencia II a V, grado B de recomendación (2).

-Hematomas de tronco encefálico.

-Hematomas talámicos puros.

B.Pacientes candidatos a cirugía de evacuación del hematoma

-Pacientes con hematoma cerebeloso mayor de 3 cm de diámetro.

-Pacientes con hemorragia lobar moderada o grande sin sospecha de angiopatía amiloide que

presenten deterioro neurológico. Nivel de evidencia II a V, grado B de recomendación (2).

-Hemorragias intraventriculares, evacuación y drenaje. Eventual trombolítico. Nivel de evidencia

III a V, grado C de recomendación (2).

-Pacientes jóvenes con hematomas lobares de entre 25 y 80 ml, con deterioro a pesar del

tratamiento médico. Nivel de evidencia II a V, grado B de recomendación (2).

C.Pacientes donde se toma conducta expectante, cirugía según evolución

-Hematomas cerebelosos menores de 3 cm de diámetro.

D.Tendencia a no efectuar tratamiento operatorio, a criterio y experiencia del médico

cirujano

-Hemisferio dominante

-Glasgow de 14 o15 en 15

-Paciente sin hipertensión endocraneana con monitoreo de PIC

-Paciente anciano, con déficit severo o malas condiciones previas

-Amiloidosis, Alzheimer, demencia

6.1.4. Evacuación de la Colección Hemática en la HIC secundaria y resolución de la patología de

base - prevención secundaria de hemorragias

1.Malformaciones Arteriovenosas

2.Aneurismas

3.Cavernomas

4.Tumores

5.Anticoagulados

Son candidatos a cirugía

-Pacientes con HIC asociado a lesiones estructurales, accesibles a cirugía y con buenas chances de recuperación. Nivel III grado C de recomendación (2).

-Pacientes anticoagulados, luego de la reversión y según status neurológico (2).

 

CONCLUSIONES

A pesar de los avances en el tratamiento de la isquemia cerebral y de la hemorragia subaracnoidea, aún no se ha demostrado que una terapéutica específica mejore la sobrevida y

calidad de vida en la HIC (3).

En el manejo de la HIC se aceptan variados modelos de predicción en la fase temprana ó

escalas de categorización para la HIC que son evaluadores de mortalidad y discapacidad, éstos son análogos a los que se utilizan en la isquemia cerebral, hemorragia subaracnoidea o trauma de cráneo.

Sin embargo y a pesar de la sensibilidad de varios de estos modelos, ninguno es utilizado como

categorización del HIC en los protocolos de selección para la evaluación de terapéuticas en

investigación clínica. En contraste a la falta de evidencias de nivel alto de tratamientos efectivos (20).

Los estudios que evaluaron la evacuación quirúrgica del hematoma utilizando una variedad

de métodos han arrojado resultados negativos o no concluyentes (21). En otro sentido, tampoco el tratamiento médico ha demostrado ser beneficioso para el paciente con HIC (22).

Los estudios realizados para el tratamiento del HIC utilizan una gran variedad de criterios para la seleccióninclusión de pacientes. La inconsistencia utilizada para los criterios de selección de pacientes, no hacen más que demostrar que no hay estándares al respecto.

El objetivo de máxima de la MBE de obtener estudios con evidencia tipo I y recomendaciones clase A, fundamentado en trabajos randomizados posee limitaciones éticas en cuanto al trabajo con poblaciones de HIC quirúrgicas y no quirúrgicas.

Es bien conocido el hecho de pacientes que ingresando a un protocolo no quirúrgico, en situaciones de evolución desfavorable y guiados por la experiencia consolidada del operador responsable son intervenidos quirúrgicamente pasando al segundo grupo. Una alternativa consiste en el desarrollo de estudios estadísticos de cohorte prospectiva estratificado, con

análisis univariado y multivariado con regresión logística y los observacionales (11)(22).

El diseño metodológico apropiado, la estandarización de las variables a considerar y la utilización de modelos pronósticos son requerimientos para consolidar las bases

de un mejor tratamiento para ofrecer a esta población heterogénea de pacientes.

 

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