INTRODUCCIÓN

Cada año 1,5 millones de personas son diagnosticadas de infarto agudo de miocardio (IAM). La mortalidad ha disminuido de 12% a 6-7% a causa de la terapéutica con aspirina (AAS) y la reperfusión temprana con trombolíticos o angioplastia.

En Argentina hay aproximadamente 40.000 IAM por año. El 40% no es diagnosticado por carecer de sintomatología. El 5% de este 40% es enviado a su domicilio sin estudio de ningún tipo con los riesgos que ello implica.

En la actualidad, los criterios de patología coronaria aguda se basan en la elevación (síndrome con elevación ST que corresponde a la vieja clasificación del infarto Q) o no elevación del segmento ST (síndrome sin elevación del ST que corresponde a la vieja clasificación del infarto no Q). La importancia la marca el beneficio que los pacientes con elevación del ST tienen al administrarles en las primeras seis horas trombolisis o angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP).

El Colegio Americano de Cardiología recomienda al médico de atención primaria que el primer objetivo sea determinar en los primeros 20 minutos si el paciente tiene IAM y si es candidato para reperfusión.

Operativamente es importante estratificarlo para saber si requiere de tratamiento invasivo con revascularización o no es necesario tratamiento quirúrgico; utilizando como parámetros: la extensión de la enfermedad coronaria, el grado de isquemia y la función ventricular.

El paciente con el diagnóstico IAM debe ser derivado a Unidad Coronaria (U.C.O) de urgencia y mientras se aguarda la derivación debe instaurarse el tratamiento adecuado (que calme el dolor, que lo tranquilice y evite complicaciones) ya sea farmacológico o de reperfusión. Acontinuación se describirá el tratamiento farmacológico standard para el manejo del IAM.

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

Debido a que la agregación plaquetaria y formación del trombo son las causas más próximas al síndrome coronario agudo, tanto las plaquetas como los agentes antitrombóticos han sido extensamente investigados para el tratamiento y prevención de estos síndromes. El ácido acetilsalicílico (aspirina),el agente antiplaquetario mejor estudiado, acetila irreversiblemente la ciclooxigenasa y por lo tanto inhibe la producción del tromboxano A2 (un potente vasoconstrictor y estimulador de la agregación plaquetaria) por parte de las células. La aspirina también inhibe la producción de prostaciclina por parte del endotelio, un potente vasodilatador. El efecto en las plaquetas es irreversible, mientras en el endotelio es transitorio, debido a la posibilidad de las células endoteliales de resintetizar ciclooxigenasa.

Se han utilizado dosis entre 75 mg y 1.500 mg diarias, pero las altas dosis de aspirina se asociaron a un alto riesgo de efectos adversos y mayor inhibición de la prostaciclina endotelial.

En los síndromes coronarios agudos, una dosis de carga de 160-325 mg masticada, produce una rápida inhibición plaquetaria. Además, su uso en el IAM, está asociado con una disminución de la tasa de mortalidad, así como también de las tasas de reinfarto no fatal y ACV no fatal.

En pacientes con antecedentes de intolerancia o alergia a aspirina puede utilizarse clopidogrel (derivado de la ticlopidina pero sin los efectos adversos de ésta) por vía oral en dosis de ataque 4 comprimidos de 75 mg. Administrar aspirina como primera medida es una recomendación Clase I, basada en la evidencia tipo A. fibrilación auricular con insuficiencia cardíaca congestiva, embolia previa.

Papel de la aspirina para el tratamiento del IAM

TERAPIA ANTITROMBÓTICA

El efecto antitrombótico de la heparina está mediado a través de la antitrombina III; el complejo heparina-antitrombina III inhibe la polimerización de la fibrina mediada por la trombina (factor la). También inhibe los factores pro coagulantes IXa, Xa, XIa y XIIa.

Las heparinas de alto peso molecular tienen baja afinidad por antitrombina III pero pueden prolongar el tiempo de sangrado a través de un efecto antiplaquetario. Las fracciones de bajo peso molecular ejercen un fuerte efecto anticoagulante a través de la inhibición preferencial del factor Xa. En pacientes con IAM, la anticoagulación sistémica con heparina se utiliza para mejorar la permeabilidad de las arterias relacionadas con el infarto y limitar el tamaño de éste. También proporciona profilaxis contra la formación de trombos murales ventriculares.

La heparina debe ser administrada en ciertas situaciones clínicas específicas, tales como un trombo ventricular izquierdo, fibrilación auricular con insuficiencia cardíaca congestiva, isquemia recurrente, trombosis venosa profunda, o la prevención de la misma, en los pacientes en cama con reposo prolongado (para ello se justifica la utilización de heparinas subcutáneas).

Se consideran factores de riesgo para desarrollar embolia sistémica durante IAM a: IAM anterior,

Anticoagulación con heparina por 48hs.

Luego profilaxis con heparina hasta deambulación.

Ácido acetil salicílico permanente.

Anticoagulación con heparina por 48- 72hs. Luego pasaje a dicumarínicos por 3 meses.

Ácido acetil salicílico permanente.

Igual al anterior

Si el paciente no tolera aspirina se puede utilizar clopidogrel 75 mg.

Profilaxis con heparina hasta deambulación. Ácido acetil salicílico permanente.

Heparina no fraccionada:

Bolo I.V. 80 U/Kg

Mantenimiento 18 U/Kg/hora

Heparina bajo peso molecular: -Vía S.C. 1mg/Kg cada 12 hs.

Heparina no fraccionada: Vía S.C. 5000 U cada 8 ó 12 hs.

Heparina bajo peso molecular: Vía S.C. 40 mg cada 24 hs.

En pacientes con infarto agudo de miocardio, el rango de accidente cerebrovascular embólico a los 5 años es del orden de 8,1% (además de episodios de TEP y embolia periférica). Contradiciendo estudios previos, se ha observado que la posibilidad: de ACV embólico aumenta mas allá de los 6 meses post-IAM. Como factores de riesgo independientes, se han observado dos factores principales, la edad avanzada (mayor de 60 años), y la fracción de eyección igual o menor a 28% (este indicador es más sensible que otras determinaciones utilizadas en trabajos anteriores: presencia de corazón grande en las radiografías, o fracción de acortamiento baja en el ecocardiograma).

También debe tenerse en cuenta que por debajo de 40% en fracción de eyección, cada 5% de disminución, se produce un 18% de aumento en la incidencia de ACV embólico. La aspirina y los anticoagulantes disminuyen significativamente estos riesgos.

TRATAMIENTO CON BETABLOQUEANTES (BB)

El efecto inotrópico negativo de bloqueo del receptor beta 1 adrenérgico, puede reducir el estrés parietal y la demanda miocárdica de oxígeno. La asociación de efectos cronotrópicos negativos puede prolongar el tiempo diastólico para la perfusión coronaria, mejorando el aporte de sangre a aquellas zonas mal irrigadas debido a enfermedad coronaria severa. Los BB pueden equilibrar el balance entre el sistema nervioso simpático y parasimpático, lo que podría reducir la tendencia hacia el desarrollo de arritmias amenazantes en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca.

Los BB deberían ser un componente integral en el manejo médico estándar del IAM. Los BB administrados precozmente en el curso del IAM se asocian con reducciones significativas de la morbilidad y la mortalidad. Estos beneficios persisten en pacientes mantenidos crónicamente con BB.

En aquellos que reciben trombolisis, la adición de un BB puede reducir la incidencia de reinfarto.

A pesar de la potencialidad de efectos adversos de dicha terapia en ciertos subgrupos de riesgo en pacientes con IAM (edad avanzada, ICC manifiesta, hipotensión transitoria, gran IM o complicaciones arrítmicas) los datos obtenidos muestran que precisamente son éstos los pacientes que más se benefician con ellos.

La evidencia de la utilidad de los ß-bloqueantes intravenosos en la fase aguda del infarto está basada en grandes estudios randomizados en la era pre-trombolítica y en consensos sobre conservación de este beneficio en la era actual.

Una limitación de su aplicación masiva ha sido el prejuicio equivocado sobre sus riesgos, que aún persiste en parte con la consiguiente pérdida de vidas y complicaciones evitables.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA (IECA)

Para pacientes que sufren un IAM, el tratamiento con un IECA añadido a la terapia convencional se asoció con un modesto pero significativo efecto sobre la reducción de la mortalidad a corto y largo plazo, así como en la incidencia de progresión hacia el desarrollo del fallo de bomba.

Los beneficios observados en la mortalidad con los IECA fueron congruentes entre todos los subgrupos analizados y especialmente importantes en los ancianos y pacientes con disfunción del VI severa.

En general, los IECA pueden ser administrados de manera segura dentro de las 24 horas de inicio del IAM. Aunque los pacientes tienden a incrementar la hipotensión que limita el tratamiento, este efecto no tuvo repercusión en un aumento de mortalidad.

Efectos de los inhibidores de la enzima convertidora sobre la mortalidad en diferentes subgrupos.

Se debe considerar el uso de rutina de un inhibidor de la ECA luego de un IM para todos lo pacientes, pero especialmente para aquéllos con infartos grandes y función ventricular izquierda reducida, con o sin ICC franca. El tratamiento precoz parece beneficioso, y la institución de un inhibidor de la ECA debe comenzar cuando se juzgue hemodinámicamente seguro. La duración del tratamiento se debe extender hasta por lo menos 6 semanas, momento en el cual se debe revisar la indicación de la utilización a un plazo más largo (ICC, fracción de eyección baja). Estudios GISSI 3 (Lisinopril) e ISIS 4 (captotril) 1a (GISSI 3) y 1b (ISIS 4): efecto de acuerdo al Killip de ingreso, localización del infarto, infarto previo y edad. Se observa que el número de vidas salvadas es 5 a 10 veces mayor en pacientes con insuficiencia cardíaca (Killip >1) y es más notable en los infartos anteriores, sin relación clara con infarto previo o edad. 1c (GISS 4) y 1d (ISIS 4): efecto de acuerdo a horas de evolución, frecuencia cardíaca y tensión arterial sistólica. El número de vidas salvadas cada 100 pacientes no se relaciona con su utilización precoz, es mayor en pacientes con frecuencia cardíaca baja y presión arterial normal, y puede no ser útil o incluso perjudicial si la tensión sistólica es menor de 100 mmHg.

TERAPÉUTICA CON NITRATOS

La nitroglicerina (NTG) es fundamentalmente una droga venodilatadora, mientras el nitroprusiato de sodio tiene ambos efectos (vasodilatador arterial y venoso). Aunque ambos agentes pueden reducir la precarga del VI, la NTG teóricamente tiene la ventaja de que aumenta el flujo sanguíneo regional miocárdico del tejido isquémico. El nitroprusiato puede desviar el flujo coronario desde zonas isquémicas a otras bien prefundidas (efecto de robo).

La nitroglicerina puede recomendarse para la fase aguda del infarto en la medida en que el paciente persista con signos de isquemia (angor y/o elevación del segmento ST), con hipertensión arterial y/o con signos de insuficiencia cardíaca.

Debe titularse la dosis en forma creciente hasta normalizar los síntomas, evitando que la presión sistólica se reduzca más del 10%, o llevarla a niveles normales si estaba elevada antes de iniciada la infusión. Ésta debería mantenerse, como rutina, durante 24 a 48 horas, o por períodos más prolongados ante la persistencia de insuficiencia cardíaca o recurrencia anginosa.

El uso de NTG I.V. como complemento a los IECA mostró reducción en la mortalidad postinfarto.

No existen datos a favor del uso crónico de nitratos en pacientes sin isquemia activa en el período post-infarto.

TERAPÉUTICA CON CALCIOANTAGONISTAS

Los calcioantagonistas son un grupo diverso de drogas con efectos variables sobre el tono vasomotor, la contractilidad del VI, y el automatismo de las células "marcapasos" del corazón. El principal efecto del verapamil es el inotropismo y cronotropismo negativos, sin propiedades vasodilatadoras significativas. El diltiazem posee un efecto vasodilatador periférico adicional, y el nifedipino provoca una relajación del tono vasomotor y taquicardia refleja. A pesar de numerosas razones teóricas por las que estos fármacos deberían de ser capaces de limitar el tamaño del infarto, mejorar la clínica, reducir la mortalidad, etc., los resultados de los estudios con los agentes de primera generación (nifedipino, verapamil, diltiazem) han sido desalentadores. Sin embargo, las dihidropiridinas de segunda generación tales como el amlodipino, las cuales exhiben un menor efecto inotrópico negativo y que son más potentes y selectivas en términos de vasodilatación, podrían tener algún beneficio en el alivio de los síntomas y mejoría de la supervivencia después del IAM.

En resumen, los resultados de estudios randomizados hasta la fecha no aconsejan el uso de calcioantagonistas en el tratamiento rutinario de pacientes postinfartados.

Además, se deberían usar con precaución como antiisquémicos o antihipertensivos, en pacientes con intolerancia a los BB.

MAGNESIO

Este ión se consideró como un antagonista fisiológico de los canales de calcio, que producía vasodilatación coronaria y sistémica, inhibiría la agregación plaquetaria y suprimiría ectopía ventricular.

Estudios realizados sostienen que altas dosis de magnesio pueden asociarse a mayor riesgo de muerte en pacientes hemodinámicamente inestables, así pues, este tratamiento no se sugiere en el manejo de estos pacientes.

Si bien se han reunido varias críticas contra muchos de los estudios previos, actualmente no se recomienda el uso de rutina del magnesio intravenoso. Pueden beneficiarse aquellos pacientes con hipomagnesemia sospechada o documentada, particularmente aquéllos con arritmias ventriculares.

PAPEL DE LA TERAPÉUTICA EMPÍRICA ANTIARRÍTMICA EN EL TRATAMIENTO DEL IAM

La presencia de complejos ventriculares prematuros (EV) después del IAM, es un marcador de riesgo que señala una subpoblación con mortalidad aumentada. Por esta razón, ha habido mucho entusiasmo en el uso de drogas antiarrítmicas para la supresión de dichos complejos, tanto en pacientes sintomáticos como no sintomáticos; con propósitos de discusión, los estudios que evaluaron el papel de los antiarrítmicos empíricos para la supresión de los EV en el momento agudo del IM (por ejemplo con lidocaína i.v.) los separaremos de aquellos que evaluaron el papel de esta droga para la supresión de los EV a largo plazo, fuera del momento agudo (con agentes orales tales como encainida, flecainida y amiodarona).

Terapia empírica en el momento agudo del IAM

Catorce estudios PRCT que recogieron un total de 8.000 pacientes compararon el uso rutinario de lidocaína profiláctica frente a placebo en pacientes con sospecha de IAM.

Si los datos de los 14 estudios se agrupan, la lidocaína disminuyó el riesgo de FV pero no la mortalidad. De hecho hubo una tendencia no significativa hacia una mayor mortalidad con lidocaína. Si los datos conjuntos se limitan sólo a los 8 estudios que utilizaron lidocaína i.v., ésta no tuvo efecto en el riesgo de FV pero incrementó el riesgo de muerte.

                          Papel del uso profiláctico i.v o i.m. de lidocaína para el IAM

Una alternativa al uso profiláctico de rutina de lalidocaína es la de limitarla a aquellos pacientes que experimenten EV en el momento posterior al infarto.

Un problema con esta estrategia es que cerca del 50% de la FV primaria ocurre sin avisar (por ejemplo, EV previa). Sin embargo, el uso selectivo de la lidocaína no parece asociarse a un peor resultado en cuanto a mortalidad en relación con el uso profiláctico. Por ejemplo, en un estudio, no hubo diferencias significativas en la mortalidad o el riesgo de taquicardia ventricular o FV entre las dos estrategias. De hecho, hubo una tendencia hacia el riesgo mayor de toxicidad con la estrategia profiláctica de rutina, especialmente para los pacientes mayores.

La lidocaína es efectiva para prevenir fibrilación ventricular, pero su uso sistemático se asocia con un incremento de la mortalidad. Parece lógico restringir su indicación a pacientes con arritmias muy complejas premonitorias de fibrilación ventricular durante la fase aguda o luego de su resucitación en la unidad coronaria, con dosis efectivas de 3 a 4 mg/minuto, después de un bolo inicial de 1 a 2 mg/Kg.

Terapia empírica para la supresión a largo plazo

Como se indicó previamente, los pacientes postinfartados con EV tienen mayor riesgo de muerte. Por ello, multitud de antiarrítmicos se estudiaron en un intento de suprimir los EV sintomáticos de estos pacientes.

En resumen, los datos aportados hasta la fecha no apoyan el tratamiento de rutina de lidocaína profiláctica para la supresión de las arritmias asintomáticas ventriculares en el momento agudo del IM. Para los pacientes postinfarto, pasada la fase aguda, los agentes clase I (encainida, flecainida y oriczina) parecen incrementar la mortalidad y por lo tanto deberían ser evitados.

Los estudios con amiodarona en pacientes con IAM han comunicado resultados ambiguos, parece ser el menos peligroso de los agentes disponibles y debe ser considerado cuando esté indicado el control de una arritmia específica, mucho más allá de lo que pueda efectuar el ßbloqueo solo.

TERAPÉUTICA HIPOLIPEMIANTE

La aterosclerosis ha sido considerada como un proceso irreversible y progresivo, susceptible sólo de terapia revascularizadora. Estudios más recientes han demostrado que el tratamiento médico con agentes hipolipemiantes puede detener la progresión e incluso regresar la enfermedad aterosclerótica.

Las placas más pequeñas son más frecuentemente responsables de infartos agudos que las placas estenóticas.

La terapéutica hipolipemiante debería ser un componente integral de la terapia standard para la prevención primaria y secundaria de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con niveles de colesterol elevados. Dicha terapia puede tener la progresión y promover regresión de la enfermedad aterosclerótica establecida.

Los pacientes con IAM deberían tener un perfil lipídico completo tan pronto como ingresen. Si los niveles de LDL colesterol son mayores de 160 mg%, el paciente debería ser dado de alta con medicación hipolipemiante, porque la dieta sola es normalmente insuficiente para lograr el nivel deseado de menos de 100 mg%, o de 25% a 35% de reducción del nivel basal de LDL. Para los pacientes con un nivel de colesterol LDL menor de 130 mg %, las modificaciones de la dieta y el ejercicio pueden ser suficientes. Una repetición del análisis sanguíneo debe obtenerse de semanas a meses después del alta, debido a que los niveles de ingreso podrían estar falsamente disminuidos.

Se realizaron estudios que demostraron una reducción del 30% en las muertes totales y del 42% en la mortalidad coronaria en pacientes tratados con simvastatin por colesterol elevado.

Similares resultados se observaron en pacientes tratados con pravastatin.

Papel del uso profiláctico frente a selectivo de lidocaína para el IAM

ABSTINENCIA TABÁQUICA

La exposición al tabaco produce daño arterial difuso e incrementa el riesgo de IAM promoviendo la vasoconstricción, favoreciendo la agregación plaquetaria e incrementando la oxidación de las lipoproteínas. Por tanto, a todos los fumadores activos debería recomendársele el abandono del tabaco.

TERAPIA DE SUSTITUCIÓN ESTROGÉNICA PARA LA PREVENCIÓN DE EC EN MUJERES

El riesgo de IAM se incrementa significativamente en mujeres después de la menopausia, alcanzando rápidamente un nivel comparable a aquél en la población masculina correspondiente. Los estrógenos poseen multitud de efectos biológicos que hacen decrecer el riesgo de aterosclerosis coronaria.

Ello incluye el aumento de las lipoproteínas HDL, la disminución de los niveles de fibrinógeno, la disminución de la presión arterial y el aumento de la vasodilatación periférica. Los estrógenos pueden afectar el metabolismo de los carbohidratos al aumentar la sensibilidad a la insulina.

La terapia sustitutiva estrogénica debería considerarse en todas aquellas mujeres posmenopáusicas, con insuficiencia ovárica precoz, u ovariectomizadas, especialmente si tienen factores de riesgo conocidos para EC o historia previa de IAM.

La adición de progesterona es apropiada en mujeres que todavía tienen útero para reducir los riesgos de la terapia estrogénica sin contraposición.

INTERVENCIÓN METABÓLICA: GLUCOSA - INSULINA - POTASIO

No existe evidencia definitiva sobre la utilidad de la solución polarizante, pero los informes hasta ahora son coherentemente positivos. El potencial de esta intervención muy económica es muy grande, porque podría transformarse en el primer tratamiento "metabólico" útil en la fase aguda del infarto.

TERAPÉUTICA TROMBOLÍTICA

Numerosos estudios han demostrado cómo en pacientes con infarto agudo de miocardio, la pronta restauración y el mantenimiento de flujo anterógrado vigoroso en la arteria responsable del infarto (ARI), puede limitar su tamaño, preservar la función ventricular izquierda, atenuar el remodelado y mejorar la supervivencia. En general, la terapéutica trombolítica administrada en las primeras seis horas desde el comienzo de los síntomas, se asocia con un 25% de reducción en la mortalidad.

Esta terapéutica está al alcance de la mayoría de los centros de atención por lo que continúa siendo el primer tratamiento elegido para aquellos pacientes con IAM; a diferencia de la angioplastia (procedimiento invasivo de revascularización) donde los requerimientos para poder llevarla a cabo limitan la disponibilidad de la misma a centros de atención muy especializada.

Los pacientes con flujo coronario normal (TIMI grado 3, de una escala de 0 a 3) a los 90 minutos después de iniciar la terapéutica trombolítica tuvieron la mayor preservación de función ventricular izquierda (FEVI) y movimiento regional segmentario, comparado con los pacientes que tenían oclusión persistente o la ARI casi ocluida (flujo TIMI grado 0 ó 1, respectivamente). Además, el índice de volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VTDVI), reflejo del tamaño del infarto y el remodelado, era significativamente más bajo en pacientes con flujo TIMI grado 3 a los 90 minutos, comparados con aquéllos con flujos 0, 1 o 2 .

La presencia de un flujo anterógrado vigoroso (TIMI 3) a los 90 minutos se asoció con una mortalidad a los 30 días significativamente menor, comparada con las arterias persistentes ocluidas a pesar del agente trombolítico usado.

CRITERIOS PARA ADMINISTRACIÓN DE LA FIBRINOLISIS

Indicaciones de Trombolisis

Se deben indicar trombolíticos por vía intravenosa a todo paciente con sospecha o evidencia de IAM que presente supradesnivel del segmento ST en dos o más derivaciones y se encuentre evolucionando dentro de las primeras 12 horas desde el comienzo del cuadro. Luego de las 12 horas no existe una indicación absoluta, pero la presencia de angor y de supradesnivel de ST pueden ser los motivos lógicos para iniciar el tratamiento.

Daños

Los trombolíticos pueden inducir diferentes efectos adversos (hipotensión arterial, reacciones de hipersensibilidad, etc.), pero los más frecuentes y riesgosos son las hemorragias y el enigmático riesgo temprano ("early hazard").

Accidente cerebrovascular: la incidencia se incrementa en 4 pacientes cada 1.000 tratados a expensas del ACV hemorrágico.

Hemorragia: con el empleo de trombolíticos existe un riesgo mayor de hemorragia con necesidad de transfusión de dos o más unidades.

Como causa más frecuente: hemorragia digestiva.

Riesgo temprano ("early hazard"): un metaanálisis mostró que en días 0-1 la mortalidad de los pacientes tratados con trombolisis fue mayor que la del grupo control (648 muertes frente a 526). Después del día 2, la tendencia fue inversa y se consolidó el efecto beneficio de los trombolíticos.

Contraindicaciones absolutas y relativas para la trombolisis Un incremento del riesgo de sangrado es el principal efecto adverso asociado con la terapia trombolítica. Algunos riesgos de sangrado se han agrupado bajo el término de <<contraindicaciones relativas>>, reflejando la necesidad de sopesar los riesgos modestos frente a los beneficios sustanciales. Por contra, las contraindicaciones absolutas para la fibrinolisis denotan condiciones asociadas a alto riesgo de morbimortalidad debida al sangrado. Si existe posibilidad de revascularización mecánica, entonces la presencia de numerosas contraindicaciones relativas puede hacer de la angioplastia primaria una opción atractiva. De forma alternativa, la terapéutica trombolítica en el contexto de contraindicaciones relativas es aceptable si el tiempo que se fuera a perder en el transporte no resultase excesivo. La presencia de contraindicaciones absolutas es otra indicación de angioplastia primaria, ya que el riesgo de sangrado es menor y más fácilmente controlable.

Traumatismos <<contusos o afiliados>>, la cirugía mayor, los traumatismos y la biopsia de órganos dentro de las seis últimas semanas deberían considerarse como contraindicaciones absolutas para la realización de la trombolisis.

Edad: Independientemente de si recibe o no terapia fibrinolítica, la edad avanzada se asocia con un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria después del IAM.

Hipertensión: los pacientes que presentan hipertensión transitoria severa (tensión sistólica > de 180 mm Hg, diastólica > 110 mm Hg) en el contexto de un IAM, tienen una contraindicación relativa para el uso de terapia fibrinolítica.

Shock cardiogénico: la hipotensión debida a fallo de bomba en el momento de la presentación de los síntomas se asocia con un riesgo muy alto de muerte.

Existe evidencia suficiente de que los pacientes que se presentan con shock cardiogénico en el contexto de un IAM se podrían beneficiar más con la ACTP que con tratamiento fibrinolítico con respecto de la supervivencia.

Riesgo de ACV: Sin tratamiento trombolítico, hay un 0,5 % a 1% de riesgo de desarrollar ACV hemorrágico o isquémico, dentro de los primeros

35 días siguientes a un IAM.

Permeabilidad de la ARI, tamaño del IAM y mortalidad después de trombolisis.

El tratamiento trombolítico se asoció con un pequeño pero significativo aumento de la incidencia de ACV dentro de las primeras 24 horas y de una menor incidencia entre los 2 y 35 días.

En general, en los pacientes sin factores de riesgo conocidos que favorezcan al sangrado intracraneal, los beneficios en cuanto a miocardio salvado y reducción de la mortalidad cardiovascular se imponen ventajosamente a los riesgos de ACV hemorrágico asociados con la terapéutica trombolítica. Una historia remota de ACV isquémico o reciente de ACV transitorio agudo sí deberían ser considerados como una contraindicación relativa para recibir esta terapia. Una historia de ACV hemorrágico o indefinido, tumor intracraneal, neurocirugía previa o traumatismo craneoencefálico reciente son contraindicaciones absolutas para dicho tratamiento.

Sangrado mayor: Definido como aquél que requiere de la transfusión o el que amenaza la vida, aparece en 1% de los pacientes a los que se administran fibrinolíticos. Los pacientes con melena, marcada hematuria, o cirugía mayor reciente, presentan una contraindicación absoluta para la trombolisis, mientras aquéllos con sangre oculta en heces tienen sólo una contraindicación relativa para la misma.

La terapia trombolítica debería considerarse contraindicada en pacientes con una diátesis hemorrágica definida, como es el caso de los hemofílicos.

Contraindicaciones para la terapia trombolítica

La hipotensión y la bradicardia pueden suceder en al menos el 10% de los pacientes durante la administración. La expansión con el volumen y el cese precoz de la infusión de SK son normalmente necesarios para lograr la estabilización hemodinámica.

La SK puede reanudarse a un ritmo menor, o bien sustituirse por rtPA. Una exposición previa a la estreptoquinasa puede acompañarse de formación de anticuerpos anti- SK, lo que podría inhibir su actividad enzimática.

Reacciones cutáneas alérgicas o incluso un shock anafiláctico pueden suceder a la administración de SK en pacientes sensibilizados. Por lo tanto, el rtPa debería usarse para trombolisis sucesivas en pacientes tratados previamente con SK.

La terapia con SK se asoció con un beneficio significativo en la reducción de la mortalidad a 21 días.

El beneficio en supervivencia se restringió a pacientes que se presentaron con IAM anterior y recibieron el tratamiento dentro de las primeras 6 horas de inicio de los síntomas, y persistió hasta después de 1 año de finalizada la terapia inicial.

El riesgo relativo de infarto en pacientes que reciben SK fue de 1,42 comparado con el grupo control, reflejando la reoclusión de la ARI después de una inicialmente exitosa recanalización.

Un análisis por subgrupos sugirió que el beneficio en la supervivencia se restringió a pacientes de menos de 65 años, aquéllos con IAM de pared anterior, historia previa de IAM y aquéllos en clase Killip I a III.

El riesgo de sangrado mayor y de shock anafiláctico fue bajo, 0,3% y 0,1% respectivamente.

La droga standard en nuestro medio es la SK, en dosis 1.500.000 unidades durante una hora de infusión.

Existe una mayor tendencia hacia el empleo SK cuando el IAM se presente más tardíamente o cuando exista un mayor riesgo de ACV (hipertensión arterial, edad avanzada, etc.).

Activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA): Es una proteasa endógena sérica que forma un complejo ternario con la fibrina y el plasminógeno y cataliza la conversión del plasminógeno a plasmina. La eficiencia enzimática del rtPA para actuar sobre la fibrina ligada es más alta que sobre la fracción de la fibrina soluble, resultando de un mayor grado de fibrinolisis tromboespecífica y un menor grado de fibrinolisis sistémica.

Debido a que no es un antígeno extraño, la administración de rtPA no causa riesgo de anafilaxia.

En el contexto hipotensión relativa, el rtPA es preferible a la SK o el APSAC. Las complicaciones del rtPA son principalmente ocasionadas por la lisis de placas de fibrina en lugares específicos con daño vascular, que por la modesta reducción de los niveles de fibrinógeno plasmáticos.

El estudio ASSET (Estudio angloescandinavo de trombolisis temprana) fue diseñado para comparar la administración de rtPA (100 mg durante 3 horas) combinado con un bolo de heparina i.v.(5.000 U ) seguido de infusión continua de heparina (1.000 U/hora) durante 21 horas, frente a heparina sola para el tratamiento precoz de la sospecha de IAM.

El tratamiento combinado con rtPA y heparina se asoció con el 26% de reducción de la mortalidad total y 25 % en la incidencia de shock cardiogénico durante la hospitalización, comparado con la heparina sola no hubo diferencias significativas en tasas de ACV, mortalidad por ACV, angina postinfarto, ICC o reinfarto entre ambos grupos de tratamiento.

A pesar de su teórica especificidad para la fibrina ligada al trombo, el tratamiento con rtPA no parecía asociarse con menos complicaciones de sangrado mayor (hematemesis, melena, hemoptisis severa o hematuria) que aquéllas descritas para la SK.

Un análisis por subgrupos mostró que la mejoría en la supervivencia del rtPAse extendía a ambos sexos y se incrementaba con el aumento de la edad.

En la práctica, el rtPAse limita a menos del 5% de los pacientes indicando que existe una escasa convicción acerca de los beneficios comunicados y que las obvias limitaciones de costos ejercen un rol.

Se ha recomendado preferencia hacia el rtPA cuando el paciente con IAM se presenta más precozmente y el infarto es extenso, presumiendo que la mayor tasa de reperfusión tendrá un impacto en este subgrupo.

Este fármaco es un complejo preformado de sk y lisina-plasminógeno humano, cuyo centro catalítico se acetila con el objetivo de retrasar la actividad enzimática hasta que el complejo se haya ligado al sustrato de fibrina. La desacetilación espontánea resulta en la reanudación de la actividad fibrinolítica. A pesar de la modificación del acetilo, la fibrinolisis sistémica permanece con el APSAC. Como su compuesto emparentado, el APSAC puede ocasionar hipotensión sistémica y respuesta alérgica. Comparado con la SK y el rtPA, la dosis i.v. de 30 U de APSAC requiere menos tiempo (2-5 minutos de infusión), y su vida media de eliminación es más prolongada (90 minutos).

Se diseñó un estudio comparando la administración de APSAC I.V. seguido de heparina I.V. frente a heparina sola, dentro de las primeras seis horas del IAM. Los resultados fueron los siguientes:

El estudio se terminó precozmente cuando un análisis interno de los datos encontró que la terapia con APSAC, se asociaba con una reducción del 47% en la mortalidad después de 30 días de seguimiento. Los datos preliminares de la mortalidad al año mostraron una tendencia similiar.

Un análisis por subgrupos mostró que el beneficio en la supervivencia de la terapia con APSAC se extendió a los grupos de mayor edad, siendo independiente del tiempo de inicio de los síntomas.

Ninguna estrategia ha demostrado superioridad respecto de la medicación con rtPA o SK, pero se ha consolidado la utilización de reteplase como alternativa equivalente a ambas drogas clásicas, aunque con menor experiencia clínica.

Las ventajas de éste consisten en un efecto trombolítico más rápido a los 90 minutos y sus desventajas son el incremento de = 40% en la incidencia de ACV hemorrágico y la necesidad de anticoagulación.

TERAPIA COADYUVANTE

Aspirina: La terapia con SK sola y aspirina sola se asociaron con una reducción significativa en el punto final primario de la muerte vascular (muerte por causa cardíaca, cerebral, hemorrágica o por otra causa vascular). La combinación de SK más aspirina fue significativamente mejor que la de cualquiera de los dos por separado; sus efectos parecían ser aditivos.

La terapia con aspirina sola redujo la incidencia de reinfarto no fatal en un 50%. La terapia con SK sola se asoció con un aumento no significativo de la incidencia del reinfarto, el cual fue enteramente evitado con la adición de la aspirina.

La terapia con SK sola o en combinación con aspirina se asoció con un pequeño exceso en la aparición de hemorragias intracerebrales, todas ellas ocurrieron precozmente (días 0 o 1). Sin embargo, la terapia con SK también se asoció con la reducción significativa en la aparición de ACV totales después del día 1º, así que el riesgo total de ACV para el período completo de seguimiento no se incrementó comparado con el placebo.

La reducción en la mortalidad vascular y la mortalidad por todas las causas producidas por la SK y la aspirina permaneció altamente significativa (P<0,001 para cada una) después de una mediana de seguimiento de 15 meses.

La terapia coadyuvante con aspirina en presencia de heparina se asoció con la reducción significativa en tasas de reoclusión tardía e isquemia recurrente después de la trombolisis.

El beneficio de la aspirina fue casi idéntico en pacientes que recibieron SK y aquéllos que recibieron rtPA.

Heparina: La terapia coadyuvante con heparina ha sido propugnada basándose en su habilidad teórica para reducir la reoclusión mediada por trombina de las arterias coronarias exitosamente recanalizadas.

Debido a los numerosos estudios realizados, se concluye desde la óptica de la medicina basada en la evidencia, que en pacientes tratados con SK y la aspirina la adición de heparina subcutánea o intravenosa tiene efecto muy reducido sobre la mortalidad y la tasa de reinfarto, con incremento significativo de los sangrados mayores y tendencia a incremento del ACV hemorrágico. De tal manera, no se recomienda su uso rutinario. En caso de utilizar la heparina no fraccionada, deberá preferirse la infusión intravenosa y ajustada de acuerdo a los niveles de KPTT.

La heparina debe ser administrada en ciertas situaciones clínicas específicas, tales como un trombo ventricular izquierdo, fibrilación auricular con ICC, isquemia recurrente, o trombosis venosa profunda (TVP). Es justificable la utilización de heparinas S.C. para la prevención de la TVP en los pacientes en cama con reposo prolongado.

La hirudina es un anticoagulante natural obtenido de la sanguijuela (Hirudo medicinalis).

Es un inhibidor irreversible de todas las acciones principales de la trombina incluyendo el paso de fibrinógeno a fibrina, la activación plaquetaria, y la activación de la propia trombina que amplifica sus reacciones. En modelos animales la hirudina es superior a la heparina en la inhibición del depósito de plaquetas y la formación de trombos.

Más aún, en modelos de trombolisis coronaria, la hirudina acelera la trombolisis y previene la reoclusión. Aunque las fases inciales de numerosos estudios preveían resultados alentadores, los más recientes y grandes estudios han sido más desalentadores.

Utilizados en forma individual sin trombolíticos la tasa de reperfusión es baja y no pueden ser recomendados. No puede asociarse a la estreptoquinasa por incremento del riesgo de sangrado.

La adición de abciximab a media dosis de trombolíticos sistémicos no ofrece ventajas respecto de las estrategias convencionales en términos de mortalidad, y la menor recurrencia isquémica y reinfarto se ve balanceada por el incremento de sangrados a menudo graves y el riesgo de hemorragia intracerebral en pacientes añosos. Es probable que esta estrategia sea una alternativa cuando el tratamiento trombolítico se planifica para ser continuado con una exploración hemodinámica en agudo para constatar reperfusión y en ausencia intentar angioplastia de rescate.

CONCLUSIONES

La aspirina es efectiva para la prevención primaria, secundaria y durante el tratamiento agudo del IAM.

La heparina se usa frecuentemente, con o sin trombolisis, para mejorar la permeabilidad de las arterias relacionadas con el infarto y para limitar el tamaño del mismo. La terapia BB indicada precozmente en el curso de un IAM se asocia con una reducción significativa de la mortalidad y la morbilidad. Estos beneficios persisten cuando los pacientes se mantienen crónicamente con dicho tratamiento. Para los pacientes que sufren un IAM, la adición de un IECA oral al régimen convencional de tratamiento, se asoció con una reducción en la mortalidad a corto y largo plazo y en la incidencia de fracaso progresivo de bomba. Los nitratos utilizados conjuntamente con los IECA favorecerían a la reducción de la mortalidad precoz posinfarto.

Los datos actuales no apoyan el uso rutinario de los calcioantagonistas ni de alta dosis de magnesio para el tratamiento rutinario de pacientes con IAM. No existen datos suficientes que apoyen el uso de lidocaína profiláctica para la supresión de arritmias ventriculares asintomáticas, en pacientes con IM en la fase aguda.

La terapia hipolipemiante debería ser parte integral del tratamiento rutinario para la prevención primaria y secundaria de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con elevadas cifras de colesterol. La terapia hipolipemiante puede detener la progresión y promover la regresión de la aterosclerosis establecida.

La terapia sustitutiva con estrógenos debería considerarse para todas las mujeres postmenopáusicas, especialmente si poseen factores de riesgo para EC o historia de IAM previo. La adición de progesterona es adecuada para las mujeres con útero intacto.

En los pacientes con IAM, la restauración del flujo anterógrado en la ARI puede salvar miocardio y reducir la morbimortalidad. La reperfusión aguda debe ser instaurada con prontitud para conseguir este objetivo. Los pacientes que se presentan dentro de las 6-12 horas del inicio de los síntomas y que cumplen criterios ECG (elevación del segmento ST, nuevo bloqueo de rama izquierda, o depresión del segmento ST de V2 a V4) se benefician claramente en términos de supervivencia de la terapéutica trombolítica.

Las contraindicaciones absolutas para la trombolisis incluyen la cirugía mayor, los traumatismos, o la biopsia de órganos dentro de las seis semanas previas, una historia de ACV hemorrágico o indefinido: tumor intracraneal; neurocirugía previa o traumatismo cráneoencefálico reciente; melena o marcada hematuria; historia de diátesis hemorrágica. Las contraindicaciones relativas a la trombolisis incluyen: más de 10 minutos de RCP, hipertensión severa, shock cardiogénico; ACV remoto o reciente ataque isquémico transitorio; sangre oculta en heces; terapéutica con warfarina concurrente. La edad avanzada, considerada aislada, nunca será por sí misma una contraindicación para la fibrinolisis.

Cada uno de los agentes trombolíticos estudiados (SK, rtPA, APSAC) ha demostrado convincentemente conferir beneficios en cuanto a la supervivencia. En general, muchos estudios no han encontrado diferencias en cualquiera de los tres tratamientos con respecto a la supervivencia asociados a dosis altas de aspirina.

La aspirina a dosis plena (160-325 mg al día, primera dosis masticada y tragada) debería administrarse como terapia standard coadyuvante en todos los pacientes que reciban trombolisis.

No existen datos que apoyen un beneficio adicional de la heparina en pacientes que reciban SK o APSAC más dosis plenas de aspirina.

La hirudina fue similar a la heparina en la eficacia como coadyuvante de los trombolíticos. El papel preciso de la hirudina para el tratamiento del IAM todavía tiene que ser mejor definido.

RESUMEN Y ALGORITMO TERAPÉUTICO

Terapéutica Farmacológica Standard del IAM. OXÍGENO a un flujo bajo de 2 a 4 L por minuto, por mascarilla o cánula. Aunque no hay estudios que hayan mostrado su beneficio, se lo considera un standard de cuidado. ASPIRINA 325 mg, 1 comprimido cada 24 horas. HEPARINA, si no se puede administrar fibrinolítico. NITRATOS, son de elección para el dolor isquémico recurrente; disminuyen la TA sistémica y la congestión pulmonar, sin embargo, no deben administrarse de rutina, ya que no producen mejoría respecto de los controles. Dinitrato de Isosorbide 5 mg sublingual, cada 10 minutos, hasta que ceda el dolor (generalmente de 2 o 3 comprimidos); si no cede, dar opioides. O sino: Goteo de Nitroglicerina, ampollas con 25 mg/ 5 mL, diluir en 250 mL de Dextrosa 5% (dosis: 20 a 200 gammas/minuto; habitual 25 a 50 gammas /minuto) y comenzar a 15 microgotas por minuto ( 25 gammas).

Regular hasta el control de los síntomas, tratando de mantener la TAmedia por encima de 80 mmHg o la sistólica por encima de 90 mmHg; la frecuencia cardíaca deberá mantenerse a no más de 20% de basal.

Luego pasar a:

Mononitrato de Isororbide, administrar 1 comprimido en el horario de las 07, 13, 19 horas, para permitir doce horas de descanso y evitar la taquifilaxia. BETABLOQUENTES, están contraindicados si hay fallo de bomba; reducen el dolor isquémico y la incidencia de fibrilación ventricular, con lo cual disminuye un 15% la mortalidad.

Atenolol comprimidos, administrar 25-50 mg cada 12 horas.

O sino:

Propranolol comprimidos, administrar 20-40 mg cada 6-8 horas. Con los beta bloqueantes se debe procurar una frecuencia cardíaca inferior a 60 por minuto.

INHIBIDORES de la ECA, el sistema renina angiotensina se puede activar en diferentes situaciones de isquemia miocárdica, y ésta sería la base del uso de los IECA en pacientes con enfermedad coronaria aguda y crónica; con un IAM de cualquier localización y con disfunción ventricular izquierda asintomática (FE < 40%), está demostrado que la administración de

Captopril, reduce en un 21% el riesgo global de mortalidad cardiovascular a los 5 años. El Ramipril en pacientes con IAM y signos clínicos de insuficiencia cardíaca, ha demostrado también su beneficio al reducir la mortalidad un 27% sobre todo transcurrido el primer año de evolución y hasta el cuarto de seguimiento.

Enalapril 2,5-5-10 y 20 mg, administrar entre 2,5 y 15 mg por día.

Ramipril 1,25-2,5 y 5 mg, administrar entre 2,5 a 5 mg por día

Captopril,1 comprimido por día.

BLOQUEANTES CÁLCICOS se debe estar atento a la aparición de bradicardia, o de taquicardia refleja, o de bloqueo aurículo ventricular o de depresión miorcárdica. Son de elección en los pacientes con IAM no-Q, ya que previenen el infarto o la isquemia. Se los considera de segunda o tercera elección en hipertensos o isquémico, luego de los nitratos y beta bloqueantes.

Diltiazem comprimidos de 60-90- 120 mg, administrarlo cada 6 a 8 horas y luego pasarlo a comprimidos AP de 120-180 mg cada 12 horas.

Verapamil, a una dosis de 240-360 mg por día. Terapéutica Trombolítica en el IAM

Indicaciones Dolor torácico de 1 a 3 horas de iniciado: reducen más de 50% la mortalidad.

Dolor torácico de menos de 12 horas, reducen más de 10% la mortalidad. ST/T elevado, ondas Q o Bloqueos de rama dentro de las 6-12 horas. Infartos grandes (anteriores o mulifocales) tienen gran beneficio, al contrario de los IAM no Q, que no se benefician, porque se recanalizan parcialmente en forma espontánea.

Contraindicaciones

Diátesis hemorrágica comprobada - Hemorragia digestiva reciente, ACV reciente (dentro de los dos meses) - TA>190/110 - Traumatismo de cráneo dentro de los 2 meses previos, sin TAC que descarte subdural - Cirugía reciente de cabeza o columna - Cirugía mayor dentro de los 2 meses previos - Embarazo - Endocarditis infecciosa - Reanimación de paro cardíaco mayor a 10 minutos - Sospecha de aneurisma disecante - Retinopatía hemorrágica - Tratamiento previo con fibrinolíticos (dentro de los últimos 6 meses) - Edad mayor de 80 años - Cateterismo cardíaco reciente - Insuficiencia hepática o renal severa - Punciones venosas o arterial de vasos no comprimibles dentro del último mes.

Técnicas

No se necesita realizar test de anticoagulación, porque las dosis son fijas. Para administrarlos, preferir accesos periféricos (Abocath o Venocath), y si es posible no canalizar ni hacer punción central.

(rtPA) (Fco. ampolla 50 mg, diluyente 50 mL). Es única opción si ya recibió estreptokinasa o ureasa en otro episodio. Utilizar 2 frascos de rtPA 100 mL= 100 mg. Se administran 10 mL directamente en bolo, en 2 minutos; los restantes 90 mL se diluyen en 110 mL de solución fisiológica, y se perfunden en 120 minutos.

Dar Aspirina 325 mg, masticar y deglutir en el acto: luego cada 24 hs. y luego administrar Heparina 15 Ul/Kg/hora, por no menos 24 horas.

Este fibrinolítico está contraindicado en mayores de 70 años que sean hipertensos, porque aumenta incidencia de hemorragia intracerebral.

Estreptokinasa ( fco. c/250.000 y c/1.500.000 UI)
1. Hidrocortisona 500 mg IV rápido (disminuye alergia fibrinolítico)
2. Estreptokinasa 1 frasco de 250.000 UI en 100 mL de solución fisiológica durante 20 a 30 minutos, seguidos de 250.000 UI en 500 mL de solución fisiológica a pasar en 24 horas.
3. Con este fibrinolítico no está demostrada la utilidad de administrar Heparina luego del mismo. Es de elección en más de 65 años.

Se administra en bolo, y se concentra en el trombo, activándose localmente en 90 minutos. Es de elección para ser administrada fuera del hospital, o en una sala de emergencias muy atareada.

Luego de administrar los trombolíticos, se deberá continuar con heparina a la dosis indicada más arriba (no en el caso de rtPA), durante 24 a 48 horas.

Tratamientos sintomáticos coadyuvantes

Si hay CEFALEA: administrar DIPIRONA, o DICLOFENAC.

Si hay ANSIEDAD: dar LORAZEPAN 1 mg, cada 12 horas.

Si hay ACIDEZ: dar OMEPRAZOL 40 mg ampolla o comprimidos.

La Morfina es un poderoso analgésico, que también tiene efecto vasodilatador. Su uso debería limitarse a aquellos enfermos que continúan con dolor a pesar de los nitratos y beta bloqueantes. La literatura que apoye su uso es escasa.

ABREVIATURAS UTILIZADAS

I.A.M.: Infarto agudo de miocardio.
I.M. : Infarto de miocardio.
A.A.S.: Ácido acetil salicílico.
I.V.: Intravenoso.
S.C.: Subcutáneo.
A.C.V.: Accidente cerebro vascular.
B.B.: Betabloqueates.
I.C.C.: Insuficiencia cardíaca congestiva.
I.E.C.A.: Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
N.T.G.: Nitroglicerina.
V.I.: Ventrículo izquierdo.
E.V.: Complejos ventriculares prematuros.
F.V.: Fibrilación ventricular.
E.C.: Enfermedad coronaria.
A.C.T.P.: Angioplastia coroaria transluminal percutánea.
S.K.: Estreptoquinasa.
rtPA: Activador tisular de plasminógeno.
APSAC: Complejo anisolado estreptoquinasa -plasminógeno.
IC: Intervalo de confianza.
RCP: Resucitación cardiopulmonar.

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