Revista de Medicina Interna
                  

                      Volumen 1  -  Número 2

Especialidad Medicina Interna: su razón de ser
Prof. Dr. Cataldi Amatriain Roberto M.*

La Clínica Médica es hija de la antigüedad grecorromana y la Medicina Interna de la modernidad europea.

Desde el Siglo XIX, época fundacional de la Medicina Interna hasta la actualidad, se duda si la misma constituye de por sí una especialidad. En efecto, no se concebía como tal por ser su campo tan vasto y actualmente la duda obedecería al auge de las numerosas especialidades, subespecialidades, superespecialidades o ultraespecialidades clínicas (todas hijas de ésta). Pero quiero aclarar que afortunadamente no nos hallamos frente a un dilema shakesperiano (ser o no ser).

Solía decir mi maestro de Historia de la Medicina, el Prof. Pedro Laín Entralgo, que el médico que desconoce la historia de nuestra profesión no sabe donde se halla parado. Lamentablemente en Medicina Interna, creo que no son pocos los colegas que ignoran la historia de la especialidad, y si se desconocen las fuentes, se ignora el proceso de constitución, los aportes, las doctrinas, las escuelas, incluso el cono de sombra donde ésta se superpone con otras especialidades, es imposible tener una comprensión acabada del tema convocante.

La Medicina Interna procede de la clínica, la cual tuvo sus máximos exponentes en la antigüedad helénica y romana (Hipócrates, Galeno, Areteo).

Desde las postrimerías del Siglo II hasta tiempo después del Renacimiento los aportes que se verificaron en el campo de la clínica fueron escasos. En el Siglo XIX surgen en Europa tres mentalidades que harán progresar decididamente el conocimiento médico: la mentalidad anatomoclínica (escuela francesa), la mentalidad fisiopatológica (escuela alemana), la mentalidad etiopatogénica (escuela del Reino Unido), y, en el Siglo XX se suma la concepción antropológica, holística o medicina de la persona.

El tránsito del Medioevo a la Modernidad se torna ostensible en los hospitales, ámbito donde el internista se formará y tendrá su santuario.

No cabe duda que el siglo de oro de la Medicina Interna fue el Siglo XIX, con el esplendor de la medicina europea y sobre todo de la escuela francesa. Este esplendor llega hasta la primera parte del Siglo XX. Strümpell en Alemania (1880) escribió el primer Tratado de las Enfermedades Internas (por eso se dice que la denominación nació en Alemania) y dos años más tarde se realizó en la ciudad alemana de Weisbaden el I Congreso Mundial de Medicina Interna.

El Siglo XX es el siglo de las especialidades médicas (hasta entonces el médico era un generalista y prácticamente debía saber de todo).

Éstas se multiplican a partir de la Segunda Guerra Mundial y décadas después se suma la explosión tecnológica, que en algunos abrigó la idea de que la antropotecnia podría sustituir a la antropología.

En efecto, hay quienes creyeron que la máquina relegaría la tarea del médico, ignorando que a la máquina la maneja el médico, y que el médico más elogiado por los pacientes es el que los escucha, les hace un examen físico completo y les dedica tiempo. Pero es importante establecer que las especialidades clínicas (cardiología, neumonología, gastroenterología, endocrinología, nefrología, etc.), cuya razón de ser nadie discute, fueron fundadas por grandes maestros de la Medicina Interna que profundizaron en diferentes áreas de esta especialidad madre, fenómeno que no aconteció con las generaciones posteriores que ingresaron a las especialidades clínicas de manera temprana y, frecuentemente, sin la suficiente capacitación y experiencia en la disciplina madre (situación que hoy genera no pocos inconvenientes en la práctica asistencial).

La Medicina Interna fue la única especialidad que acogió la más pura tradición clínica e incluso la desarrolló al máximo en los hospitales, a través de la historia clínica minuciosa, la semiología, el método clínico, la recorrida de sala, las clases magistrales, las discusiones académicas, los ateneos anatomoclínicos, entre otras actividades. Thomas Sydenham, llamado el Hipócrates inglés, preconiza retomar la observación a la cabecera del paciente como hacían los hipocráticos; el holandés Boherhaave, considerado el creador de la enseñanza clínica moderna, introduce la termometría y discierne entre la sintomatología objetiva y la sintomatología subjetiva; el austríaco Auenbrugger inventa el método de la percusión torácica y habrá que esperar 40 años para que ésta gane prestigio universal a través de Corvisart (considerado el fundador de la clínica francesa); Laënnec inventa el estetoscopio y describe la auscultación, iniciándose la práctica semiológica instrumental. El austríaco Skoda, famoso por los Blitzdiagnosen (en alemán: diagnósticos relámpago) e integrante de la "Segunda" Escuela de Viena, es quien unifica los pasos semiológicos para llegar al diagnóstico; estos pasos constituirán de manera canónica el método de abordaje al paciente en nuestra especialidad. Es la época de los grandes sistematizadotes y doctrinarios:

Trousseau, Jaccoud, Potain, Dielafoy, Laségue, Glenard y Vaquez en Francia, de Giovanni y Pende en Italia, Flint y Osler de este lado del Atlántico, entre muchos otros. El maestro de la clínica italiana, Giorgio Baglivi, contemporáneo de Sydenham, es autor de una frase célebre: "Sepan los jóvenes que nunca encontrarán un libro más docto e instructivo que el enfermo mismo".

Es interesante destacar que hasta Boherhaave, primero se desarrollaba la teoría adaptando a ella los experimentos y el enfermo, pero el holandés enseñó lo contrario, es decir, primero examinar el enfermo y estudiar la enfermedad, y sobre esa base construir la doctrina. Dicen sus biógrafos que en el hospital de Leyden, en dos pequeñas salas con sólo doce camas y en virtud de su método Boherhaave formó a los clínicos de media Europa.

Es un error difundido creer que el internista se especializa solo en el manejo del paciente internado en el hospital, y que la Medicina Interna que se hace con los pacientes ambulatorios y en los centros de atención primaria es de incumbencia del médico de familia y la comunidad o del general practitioner. Creo que este tipo de prestidigitaciones conceptuales están fuera de lugar. En lo que atañe al desempeño e incumbencias de la especialidad, me he referido en recientes artículos:"Medicina Interna: entre la complejidad y la incertidumbre" (www.smiba .intramed.net) y "¿Qué es ser internista? (www. clinica-argentina.com.ar).

En nuestro medio la especialidad siempre estuvo en peligro, y al igual que en otras partes ha sido relegada en su reconocimiento cuando no subrepticiamente ignorada. La Medicina Interna entre nosotros es reconocida en el ámbito universitario y académico pero no en el asistencial, ya que se habla de clínica médica.

Fijémonos que aquí no existen servicios hospitalarios de Medicina Interna, pero sí de clínica médica. ¿Acaso sólo se trata de un problema semántico?

La clínica médica existe desde mucho antes y forma parte de la denominada clínica general o con un criterio más abarcativo de la medicina general. No olvidemos que existe una clínica quirúrgica, al igual que otras varias clínicas (neurológica, pediátrica, dermatológica, otorrinolaringológica, tocoginecológica, oftalmológica, etc.). La clínica médica tiene sus orígenes en la Europa de la antigüedad y la Medicina Interna en la Europa de la modernidad. Escudriñar en las fuentes, inexorablemente nos remite al estudio de estas épocas, donde el surgimiento de las mencionadas disciplinas aconteció en situaciones históricas muy particulares, ricas en sucesos culturales y políticos como también renovadoras - cuando no revolucionarias- en opiniones, cuestionamientos, pensamientos e ideologías. Dos marcos históricos o de época, fundamentales en la evolución de Occidente, que repercutirán significativamente en el resto del planeta. Pretender que Medicina Interna sea sinónimo de clínica médica es desdibujarla como especialidad, cuando no negar esta condición. No es casual que nuestros pacientes crean que el médico en el momento de graduarse se convierte automáticamente en "clínico" y que si resulta ser bueno luego puede especializarse. Recientemente me comentaron que por cuestiones de reestructuración (llámese gerenciamiento), en una institución de nuestro medio los cirujanos de guardia pasaron a revistar en la práctica como clínicos de guardia y, no creo que a nadie se le ocurriría la inversa.

Por otra parte, los términos Medicina Interna e internista no suelen tener un claro significado en la gente. Entiendo que por comodidad didáctica pueda aceptarse entre nosotros la aludida sinonimia, pero contra lo que muchos sostienen no tengo inconveniente en afirmar -a título personalque no todo clínico llega a ser internista, pues, el internista es un clínico consumado o si se prefiere un clínico de alto nivel académico que de por sí justifica su condición de consultor y, sin duda, es quien debe liderar el equipo médico. Hoy por hoy entre el 70 y 80% de los pacientes adultos de una población general son patrimonio de la Medicina Interna.

Nuestra especialidad tiene un papel protagónico y único en el ámbito universitario, donde es reconocida como especialidad troncal y todo el ciclo clínico de la carrera se desarrolla y articula a su alrededor. Es imposible llegar a ser un buen médico sin una sólida formación internista. El desgranamiento en especialidades y su difusión popular (incluso gracias al marketing) ha modificado la tarea asistencial, al extremo de que muchos pacientes consultan de entrada a un especialista buscando mayor eficiencia -y no pocas veces se equivocan con la elección de la especialidad-, pero no es menos cierto que la muerte anunciada del internista hoy goza de buena salud.

En Medicina Interna mucho se ha avanzado en estos dos últimos siglos, pero sin duda mucha tarea resta por hacer. Por lo pronto es necesario definir con claridad los alcances, los límites y las incumbencias de la especialidad, y que a su vez esto se difunda dentro y fuera de la profesión. Es necesario establecer qué le corresponde a nuestra especialidad y qué a las otras especialidades clínicas. Cuál debe ser el perfil del internista y, considerar si resulta suficiente haber hecho una residencia de clínica médica para convertirse de inmediato en internista. En cuanto a los profesores de la materia, la pregunta es si deben poseer alguna preparación específicamente "internista" o basta con exhibir una trayectoria meritoria en una especialidad clínica como actualmente sucede con muchos. La sociedad no puede ignorar (tampoco el mercado laboral) que el internista es un especialista altamente entrenado en el manejo de la pluripatología y de la "complejidad clínica" del adulto, y que no debe ser sustituido por otros especialistas de la medicina general, porque a menudo resulta perjudicado el paciente. Es lamentable que por cuestiones de políticas asistenciales o de gerenciamiento cuyo telón de fondo siempre es económico, se tomen decisiones alejadas de la realidad, que desconocen la historia y los alcances de nuestra especialidad, y que por sobre todas las cosas ignoran la condición humana.

Pienso que no podemos esperar una rejerarquización de la especialidad Medicina Interna, por cierto justa, si antes los internistas no ponemos orden en los temas enunciados. La experiencia nos señala claramente que la revalorización del internista resulta ineludible si se pretende alcanzar durante el Siglo XXI una medicina de calidad, más humanizada y menos costosa.