SOCIEDAD 
 DE MEDICINA INTERNA 
 DE BUENOS AIRES 

Revista de la Sociedad de Medicina Interna
de Buenos Aires

Correlación entre Clamidia Pneumoniae y niveles plasmáticos de
fibrinógeno y proteína C- reactiva en pacientes con enfermedad vascular isquémica

 Dr. Raúl Altman, Dra. Alejandra Scazziota, Dr. Jorge Rouvier, Dr.
 Claudio González

Se ha sugerido que el incremento de los niveles de la proteína C-reactiva y del fibrinógeno y los títulos altos de clamidia pneumoniae, son factores de riesgo para sufrir eventos isquémicos cardiovasculares (1,2), pero la interrelación entre ellos no ha sido bien establecida (3,4). Se plantea si la clamidia pneumoniae es el factor desencadenante del proceso inflamatorio, o si coloniza secundariamente el ateroma. En el primer caso debería haber una correlación directa entre la sero-positividad para clamidia pneumoniae y los niveles plasmáticos de proteína C-reactiva y fibrinógeno. Este trabajo fue diseñado para evaluar las interrelaciones entre los cambios de los niveles de fibrinógeno plasmático, la marcha de un eventual proceso inflamatorio medida por el dosaje de proteína C-reactiva plasmática, y la positividad serológica para clamidia pneumoniae, en pacientes con enfermedad coronaria.

Material y Métodos

Pacientes: Entre el 1ro. de Febrero de 1995 y el 30 de abril de 1997, 362 pacientes que recibían tratamiento anticoagulante oral en nuestro Centro fueron registrados en este estudio. 159 pacientes constituyeron el Grupo Arterial. Conformaron el Grupo Valvular 203 pacientes, que eran portadores de reemplazo valvular cardíaco con prótesis mecánica sin enfermedad coronaria o arterial periférica demostrable y que habían sido sometidos a procedimientos instrumentales invasivos (cateterismo, cirugía, etc.), en forma similar a lo ocurrido en el grupo arterial.

Las características basales de ambos grupos se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1

 

G.Arterial

G.Valvular

P (Chi2)

 Seguimiento (años) 329-3
2.07 xpac
438-2
2.16  x pac
 
 Sexo masculino 139 (87.4 %) 109 (53.7%) <.0001
 Sexo femenino 20 (12.6%) 94 (46.3%) <.0001*
 Edad en años (media) 65.5+-8.4 60+-10.9  
 Rango de edad 38.84 28.81  
 Factores de Riesgo      
 Fibrilación auricular 14 (8.8%) 45 (22.2%) <.001
 Fumadores actuales 10 (6.3%) 12 (5.9%) .881
 Ex fumadores 39 (24.5%) 34 (16.7%) .067
 No fumadores 108 (67.9) 155 (76.4%) .079
 Ind. de masa corporal 27.3+-5.0 26.98+-4.38 .116*
 Dislipemia 89 (56.0%) 87 (42.9%) <.018
 Diabetes 24 (15.1%) 13 (6.4%) <.012
 Hipertensión 64 (40.2%) 71 (35.0%) .357
 Diagnóstico de
 Entrada
     
 Infarto de Miocardio 28 (17.6%)    
 Miocardiopatía
 dilatada
24 (15.1%)    
 Enf. Arterial periférica 17(10.7%)    
 Reemplazo valvular 57 (35.8%)** 203  
 Mitral 9 63  
 Aórtico 48 130  
 Mitral + Aórtico   10  
 ATC 12 (7.5%)    
 Puentes aorto-coronarios 77 (48.4%)    
 Angina Inestable 4 (2.5%)    

ATC : Angioplastia transluminal coronaria
Ex fumadores: dejaron el hábito de  fumar más de 12 meses antes de entrar en el estudio.
* t-test de Student
** En el grupo arterial de los 77 pacientes a los que se le practicaron puentes aortocoronarios, en
 57 se efectuó simultáneamente un reemplazo valvular protésico

Grupo de Referencia: 36 voluntarios normales, 20 varones y 16 mujeres con una edad promedio de 59.5±6.6 años. La media más 2 desviaciones estándar para el fibrinógeno y para la proteína C-reactiva fueron consideradas como valores normales superiores, lo que equivale a: 385 mg/dL para el fibrinógeno y 0.41 mg/dL para la proteína C-reactiva.

Métodos

Determinación de IgG para Clamidia pneumoniae: Test de inmunofluorescencia indirecta ATCC N*VR-310; Strain TWAR (CCDC/CWL-029) Cell-line Hep-2. Bion, Park Ridge, Illinois, USA. El punto de corte elegido para indicar positividad fue: 1:32.

Determinación de IgG para Clamidia tracomatis: IgG TMB ELISA, Clark Laboratories, USA. Las muestras con reacción cruzada con el anticuerpo IgG para clamidia tracomatis fueron clasificadas como “positivo probable” para Clamidia pneumoniae y codificados como positivos para esta última.

Determinación de proteína C-reactiva: Método inmunoturbidimétrico TINA-QUANT-CPR (Boehringer-Mannheim, Germany), utilizando un lector Hitachi 717 (Boehringer-Mannheim).

Determinación de fibrinógeno: Método coagulométrico de Clauss (5).

Análisis Estadístico

Se utilizaron: el Test de Shapiro-Wilk; t-test de Student; el test de Mann-Whitney cuando la distribución no fue normal; el test para diferencias entre dos proporciones; el test de Spearman para estudiar posibles asociaciones entre 2 variables y se realizó un análisis de regresión logística múltiple. Software utilizado: CSS/Statistics 3.1 (StatSoft Corp, Tulsa, Okla.,USA).

Resultados

o Comparación con el grupo control: Los niveles de fibrinógeno y de proteína C-reactiva, en comparación con los voluntarios normales, mostraron diferencias altamente significativas tanto en el Grupo Arterial como en el Grupo Valvular: Fibrinógeno 352±59 mg/dL en el G. Arterial y 331±58.8 mg/dL en el G. Valvular (p<0.0001 para ambos grupos); y la proteína C-reactiva 0.57±0.81 (p=0.004) en el G. Arterial y 0.52±0.96 (p=0.036) en el G. Valvular.

o Comparación entre los grupos arterial y valvular: La prevalencia de los títulos positivos de anticuerpos para clamidia pneumoniae Ž1:32, fue similar en ambos grupos. En el G. Arterial 96 pacientes (60.4%) fueron positivos, 52 (32.7%) fueron negativos y 11 fueron “probables positivos” resultando en un 67.3% de pacientes que mostró evidencia de títulos altos para clamidia pneumoniae.

En el G. Valvular 102 pacientes (50.2%) fueron positivos, 83 (40.9%) fueron negativos y 18 (8.9%) fueron “probables positivos”, totalizando 59.1% de pacientes con evidencia de títulos altos para clamidia pneumoniae. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas como se muestra en la Tabla 2.

Tabla 2

Clamidia positiva, nivel de fibrinógeno y PCR según el grupo de pacientes

   G.Arterial (n=159)  G. Valvular (n=203)  p
 Clamidia 
 pneumoniae <=
 1:32
107 (67.3%)  120 (59.1%) 0.137 *
 Proteína
 C-reactiva mg/dL
0.57+-0.81 0.52+-0.96 0.599 ¶
 Fibrinógeno mg/dL 352 +- 59  331 +- 58.8  0.01 ¶

* test chi2  ¶ test de student

El fibrinógeno, pero no la proteína C-reactiva, mostró valores estadísticamente más altos en el grupo arterial donde también se encontraron más pacientes con fibrinógeno superior al rango normal.

En los 107 pacientes del G. Arterial con clamidia pneumoniae positiva: sólo 26 (24.3%) tenían fibrinógeno elevado (media 426±29 mg/dL) y el 75.7% era normal (media 328±36 mg/dL). La proteína C-reactiva estuvo aumentada (media 1.06±0.52 mg/dL) en 44 pacientes (41.4%) y normal (media 0.18±0.1 mg/dL) en 63 pacientes (58.9%).

En los 120 pacientes del G. Valvular con clamidia pneumoniae positiva: el fibrinógeno se encontró elevado (media 409±29mg/dL) en 17 (14.2%) y normal (media 314±44 mg/dL) en 103 (85.8%).

La proteína C-reactiva se halló elevada (media 0.99 ±1.1 mg/dL) en 34 pacientes (28.3%) y normal (media 0.16±0.1 mg/dL) en 86 pacientes (71.7%). No se encontró correlación entre los títulos de clamidia pneumoniae y los niveles de proteína C-reactiva y fibrinógeno en el G. Arterial (Tabla 3).

Tabla 3

Correlación entre CPN, Fibrinógeno y PCR en pacientes del grupo arterial

   n= edad (años) PCR mg/dL FIBR mg/dL
 Cpn>= 1:32 107(67.3%) 66(38-82) 0.4+-0.6 35 +- 54
 Cpn <1:32  52(32,7%) 67(45-84) 0.5+-0.5 36+-57
 p=      NS NS

Cpn = Clamidia pneumoniae PCR = proteína  C - reactiva   FIBR = Fibrinógeno

En el G. Valvular no se halló correlación con la proteína C-reactiva y hubo una correlación inversa con el fibrinógeno (Tabla 4).

Tabla 4

Correlación entre Cpn, Fibrinógeno y PCR en pacientes del Grupo Valvular

  n= Edad (años) PCR mg/dL FIBR mg/dL
 Cpn>= 1:32 120 59+-11 59+-11 322+-56
 Cpn < 1:32 83 61+-11 0.4+-0.6 340+-51
 p(T.Student)   NS NS 0.02

Cpn = Clamidia pneumoniae PCR = proteína  C-reactiva FIBR = Fibrinógeno

El análisis univariado de Spearman confirmó estos resultados (Tabla5): El título positivo de anticuerpo para clamidia pneumoniae correlacionaba débilmente con la concentración de proteína C-reactiva y fibrinógeno tanto en la muestra total como en el Grupo Arterial.

Tabla 5

Coeficiente de Separman en la muestra total y por grupos

  

Muestra total

 Grupo Arterial  Grupo Valvular
rS p rS P rS p
 Cpn positiva y
 PCR
-0.057 0.279 -0.018 0.821 0.093 0.189
 Cpn positiva y 
 Fibrinógeno
-0.098 0.062 -0.058 0.467 -0.171 0.014
 Fibrinógeno y PCR 0.332 0.000001 0.327 0.000012 0.357 0.00001

Cpn = Clamidia pneumoniae PCR = proteína C-reactiva

En los pacientes del G. Valvular, hallamos un coeficiente de relación inversa de baja significación entre la positividad del título para clamidia pneumoniae y el fibrinógeno. Se encontró una correlación altamente significativa entre proteína C-reactiva y fibrinógeno.

En el análisis multivariado sólo los niveles de fibrinógeno podían discriminar entre Grupo Arterial y Grupo Valvular (coeficiente beta=0.0087, EE 0.0021; p=0.00005).

Discusión

El conocimiento sobre las lesiones ateroescleróticas se ha incrementado y el proceso inflamatorio que afecta al endotelio juega un papel importante en la patología de los cambios vasculares. La infección por clamidia pneumoniae podría estar involucrada en la patogénesis de la enfermedad isquémica coronaria a través de diferentes mecanismos, por ej.: efectos directos sobre el ateroma, participando en el proceso inflamatorio, o incrementando las proteínas reactantes de fase aguda, como por ej. el fibrinógeno. Tanto el fibrinógeno, proteína implicada en la enfermedad cardíaca, como la proteína C-reactiva, un marcador pronóstico, podrían incrementar sus niveles plasmáticos como consecuencia de la infección por clamidia pneumoniae. Los vínculos entre los niveles en el plasma de fibrinógeno, de proteína C-reactiva y de clamidia pneumoniae con la enfermedad coronaria han sido objeto de numerosos estudios y varias publicaciones (6-8). Patel y col. (9), encontraron evidencias directas de la asociación entre incremento de fibrinógeno plasmático y clamidia pneumoniae en individuos sin historia de enfermedad coronaria y títulos de clamidia Ž1:64. Para títulos de Ž1:32 no observaron correlación. Toss y col. (10), utilizando un anticuerpo IgA postularon una asociación entre niveles Ž1:64 para clamidia pneumoniae y aumento de fibrinógeno. Evidencias indirectas fueron presentadas por Torgano y col. (11), quienes mostraron que un tratamiento con claritromicina durante 14 días, en pacientes con test serológico positivo (IgG Ž1:64) para clamidia pneumoniae y/o Helicobacter pylori, disminuía significativamente el nivel de fibrinógeno plasmático, disminución detectable 6 meses después del tratamiento. En los pacientes seropositivos no tratados encontraron una tendencia al aumento del nivel de fibrinógeno plasmático. Los autores indicaron que en el grupo tratado se observó una reducción de los niveles de proteína C-reactiva paralelamente a la disminución del fibrinógeno. Estos resultados demostrarían una interrelación entre proteína C-reactiva, fibrinógeno e infección. Pero, en el estudio de Anderson y col. (12), en pacientes con títulos de positividad de 1:16 para clamidia pneumoniae tratados con azitromicina la concentración de proteína C-reactiva no disminuyó a los 6 meses, y en la publicación de Gurfinkel y col. (13), en la cual un título de IgG Ž1:64 fue considerado positivo, usando roxitromicina la disminución de la proteína C-reactiva no fue diferente entre los pacientes tratados y no tratados.

En el presente estudio se analizaron pacientes con enfermedad arterial severa o con reemplazo de válvulas cardíacas, para detectar alguna interrelación entre infección por clamidia pneumoniae y los niveles elevados de fibrinógeno y/o proteína C-reactiva. Los pacientes de ambos grupos, arterial y valvular, tuvieron un nivel alto de fibrinógeno y proteína C-reactiva en comparación a la población normal. También los títulos altos (Ž1:32) para clamidia pneumoniae fueron mayores en los pacientes con relación a la población normal. La prevalencia de positividad para clamidia pneumoniae (corte 1:32), fue la misma para ambos grupos (67.3% G. Arterial y 59.1% G. Valvular) y claramente mayor que la hallada para la proteína C-reactiva (41.5% y 34% respectivamente) y para el fibrinógeno (27.7% y 17.2% respectivamente). Considerando todos los pacientes (n=362) en conjunto (grupos arterial y valvular), hubo más pacientes que tuvieron títulos positivos para clamidia pneumoniae (Ž1:32) que concentraciones altas de proteína C-reactiva considerando el límite normal de 0.41 mg/dL y 385 mg/dL respectivamente. Otro punto que indica que no hay una relación directa entre clamidia pneumoniae y proteína C-reactiva y/o fibrinógeno es que entre los 107 pacientes con aumento de los títulos para clamidia pneumoniae, sólo 26 pacientes (24.3%) en el grupo arterial y 17 pacientes (14.2%) en el grupo valvular presentaron aumento de la concentración de fibrinógeno. De la misma manera la proteína C-reactiva estuvo aumentada en 44 pacientes (41%) en el G. Arterial y en 34 (28.3%) en el G. Valvular.

¿Cómo explicar las diferencias entre nuestro estudio y las otras publicaciones? En primer lugar existe controversia entre los resultados de Torgano y col. (11), Anderson y col. (12) y Gurfinkel y col. (13). En segundo lugar, el diferente punto de corte empleado en los estudios para considerar una serología positiva para clamidia pneumoniae merece ser tenido en cuenta porque es posible que un título mayor podría indicar una infección más reciente o más severa y en consecuencia una respuesta inflamatoria más intensa. Desafortunadamente, en los estudios realizados se han utilizado diferentes puntos de corte para considerar la positividad serológica para clamidia pneumoniae y actualmente no hay consenso sobre este punto. Un tercer aspecto a tener en cuenta es que si bien la clamidia pneumoniae es sensible a los macrólidos (azitromicina, roxitromicina y claritromicina)(14), se ha sugerido un mecanismo alternativo para explicar el beneficio de estos antibióticos en la enfermedad coronaria (15,16). Dicho beneficio se lograría a través del potencial anti-inflamatorio de los macrólidos por su efecto supresor de la actividad de los macrófagos y no estaría relacionado con su actividad anti-microbiana (17). Y la actividad anti-inflamatoria podría ser diferente para cada una de las drogas.

Abstract

o Objectives. We anticipated that C-reactive protein (C-RP) and fibrinogen plasma levels increased as a consequence of the inflammatory process. Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae) secondarily invades atheroma and adds additional risk to the inflammatory process, but there is no link between positive C. pneumoniae antibody and the level of fibrinogen and/or C-RP in patients with chronic artery disease.

o Background. Increased concentrations of C-RP and fibrinogen, and high serologic titers of C. pneumoniae have suggested to be risk factors for cardiovascular events but their relationship has not been well established.

o Methods. C-RP, C. pneumoniae-specific IgG-antibody and fibrinogen were assayed in the serum of 159 patients with arterial disease and 203 patients with a heart valve prostheses and no demonstrable coronary disease.

o Results. In the arterial group 67.3% (107/159) of patients were 1:32 for Chlamydia pneumoniae antibody, C-RP was elevated in 41.5% of patients (66/159), and fibrinogen was elevated in 27.7% (44/159). In valvular group C. pneumoniae antibody was 1:32 in 59% (120/203) of patients. In 107 patients with C. pneumoniae titers 1:32, only 26 patients (24.3%) had elevated fibrinogen levels (425±29 mg/dL) and C-RP was elevated (1.06±0.52 mg/dL) in 44 patients (41.4%). Similary, in valvular group the 120 patients with C. pneumoniae 1:32 titers, fibrinogen was elevated (409±29 mg/dL) in 17 pateints (14.2%) and C-RP level was increased (0.99±1.1 mg/dL) in 34 patients (28.3%).

In the univariate Spearman analysis, C. pneumoniae correlated poorly with C-RP and fibrinogen levels in plasma. In the multivariate analysis only fibrinogen level discriminated between arterial and valvular groups.

Conclusion: There is no correlation between Chlamydia positivity, C-RP and fibrinogen levels in patients with arterial disease or cardiac valve replacement. A highly significant correlation between C-RP and fibrinogen levels was found.

o Key words. C-reactive protein. Fibrinogen. Coronary disease. C. pneumoniae.

hemos encontrado una correlación altamente significativa entre las concentraciones de proteína C-reactiva y fibrinógeno. En el Grupo Arterial referimos el incremento de proteína C-reactiva y fibrinógeno plasmáticos a un estado inflamatorio relacionado con las lesiones ateroescleróticas. Pero el incremento de ambos marcadores en los portadores de reemplazo valvular cardíaco, para lo que no hay aún una explicación adecuada, según nuestro conocimiento no ha sido descripto con anterioridad y pensamos que merece una atención especial.

BIBLIOGRAFIA

1.- Ross R. Atherosclerosis. An inflammatory diseases. N Engl J Med. 1999; 340:115-126

2.- Maseri A. Inflammation, atherosclerosis and ischemic events. Exploring the hidden side of the moon. N Engl J Med.1997;336:1014-1016

3.- Libby P, Egan D, Sakartos S. Roles of infectious agents in atherosclerosis and restenosis.Circulation.1997;96:4095-4103

4.- Danesh J, Collins R, Peto R. Chronic infections and coronary heart disease: is there a link? Lancet.1997;350:430-436

5.- Clauss A..Gerinnungsphysiologische Schnellmethode zur Bestimmung des Fibrinogens. Acta Haematol. 1957; 17:237-246

6.- van der Bom JG, de Maat MPM, Bots ML, Haverkate F, de Jong PTVM, Hofman A, Kluft C, Grobbee DE. Elevated plasma fibrinogen. Cause or consequence of cardiovascular disease?. Artherioscler Thromb Vasc Biol. 1998; 18:621-625)7.- Ridker PM, Glyn RJ, Hennekens CH. C-Reactive Protein adds to the predictive value of total and HDL cholesterol in determining risk of first myocardial infarction. Circulation. 1998; 97:2007-2011.

8.- Toss H, Lindahl B, Siegbahn A, Wallentin L, for the FRISC Study Group. Prognostic influence of increased fibrinogen and C-Reactive protein levels in unstable coronary artery disease. Circulation. 1997; 96:4204-4210.

9.- Patel P, Carrington D, Strachan DP, Leatham E, Goggin P, Northfield TC, Mendall MA. Fibrinogen, a link between chronic infection and coronary heart disease. Lancet. 1994; 343:1634-1635.

10.- Toss H, Gnarpe J, Gnarpe H, Siegbahn A, Lindahl B, Wallentin L. Increased fibrinogen levels are associated with persistent Chlamydia pneumoniae infection in unstable coronary artery disease. Eur Heart J. 1998; 19:570-577.

11.- Torgano G, Cosentini R, Mandelli C, Perondi R, Blasi F, Bertinieri G, Tien TV, Ceriani G, Tarsia P, Arosio C, Ranzi ML. Treatment of Helicobacter pylori and Clamidia pneumoniae infections decreases fibrinogen plasma level in patients with ischemic heart disease.Circulation. 1999; 99:1555-1559.

12.- Anderson JL, Muhlestein JB, Carlquist J, Allen A, Trehan S, Nielson C, Hall S, Brady J, Egger M, Horne B, Lim T. Randomized secondary prevention trial with azithromycin in patients with coronary artery disease and serological evidence for Chlamydia pneumoniae infection.The azithromycin in coronary artery disease:Elimmination of myocardial infection with chlamydia (ACADEMIC) study. Circulation. 1999; 99:1540-1547.

13.- Gurfinkel E, Bozovich G, Beck E, Testa E, Livellara B, Mautner B. For the ROXIS study group. Treatment with the antibiotic roxithromycin in patients with acute non-Q-wave coronary syndromes. The final report of the ROXIS study. Eur Heart J. 1999; 20:121-127.

14.- Kuo CC, Jackson LA, Lee A, Grayston JT: In vitro activities of azithromycin, clarithromycin and other antibiotics against Chlamydia pneumoniae. Antimicrob Agents Chemoter. 1996;40:2669-2670.

15.- Martín D, Bursill J, Qui MR, Breit SN, Campbell T. Alternative hypotesis for efficacy of macrólidos in acute coronary syndromes. Lancet. 1998;351:1858-1859

16.- Agen C, Danesi R, Blandizzi C, Costa M, Stacchini B, Favini P, Del Tacca M. Macrolide antibiotics as antiinflammatory agents: Roxithromycin in an unexpected role. Agents Actions. 1993; 38:85-90.

17.- Scaglione F, Rossoni G. Comparative anti-inflammatory effects of roxithromycin, azithromycin and clarithromycin. J Antimicrob Chemoter. 1998; 41 Suppl B:47-50.