PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Jorge Luis Corbelle

INTRODUCCION

La pancreatitis aguda es una entidad que incluye un gran espectro de formas clínicas. La terminología utilizada para referirnos a esta patología y a sus complicaciones es confusa, conflictiva, impidiendo una correcta comunicación entre centros y la posibilidad de comparar resultados. Por este motivo todas las definiciones utilizadas en este capítulo se ajustarán a lo establecido en la ciudad de Atlanta en el Simposio Internacional sobre Pancreatitis Aguda del cual participaron expertos reconocidos internacionalmente11.

Definicion. Diagnostico

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede comprometer por contigüidad otros tejidos y órganos vecinos e incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas distantes.

El cuadro clínico es de aparición brusca presentando dolor abdominal, distensión, íleo, vómitos, en ocasiones una masa abdominal palpable, fiebre, taquicardia, leucocitosis y enzimas pancreáticas elevadas en sangre y orina.

La enzima utilizada para efectuar el diagnóstico es la amilasa. La amilasemia se eleva inmediatamente con el inicio del cuadro clínico, posteriormente comienza a disminuir sus valores a partir del tercer día, momento en el cual eleva sus valores en orina (amilasuria). Es muy sensible (escasos falsos negativos) particularmente en las de origen biliar (no así en las alcohólicas) pero muy inespecífica ya que hasta un tercio de los pacientes con un abdomen agudo presenta una elevación de la misma en ausencia de una pancreatitis aguda (falsos positivos).30 En nuestra experiencia la mitad de los pacientes que ingresan de urgencia con un cuadro compatible con una pancreatitis aguda litiásica e hiperamilasemia al ser intervenidos quirúrgicamente por su litiasis biliar no presentan signos de afectación de la glándula. La lipasemia se mantiene en valores elevados por más tiempo que la amilasemia. Los cuadros agudos relacionados con la litiasis biliar, la perforación de vísceras huecas, la oclusión intestinal, la apendicitis aguda son causas de falsos positivos. El dosaje de isoamilasas, elastasa, tripsina y fosfolipasa A2 por diferentes motivos no han podido reemplazar al de la amilasa para el diagnóstico de pancreatitis aguda. La amilasemia y la lipasemia no tienen valor alguno en el pronóstico de la pancreatitis aguda.

Debido a los falsos positivos, los métodos de diagnóstico por imágenes constituyen un recurso fundamental para confirmarla. La ecografía es un procedimiento incruento, fácilmente realizable en la Unidad de Terapia Intensiva y de bajo costo pero se requiere un buen equipo y un ecografista con experiencia y dedicación. Los signos ecográficos de la pancreatitis aguda son los cambios en la ecogenicidad, tamaño y límites de la glándula, la compresión de la vena esplénica y las colecciones líquidas en la retrocavidad de los epiplones. En ocasiones el diagnóstico se logra por los cambios ecográficos hallados en el transcurso de horas o en días consecutivos.

En aquellos pacientes que se presentan críticos y en los cuales urge un diagnóstico para implementar la terapéutica correcta, si la ecografía no certifica el diagnóstico ya sea por obesidad, íleo o inexperiencia del ecografista, debemos solicitar una tomografía computada con contraste oral y endovenoso en bolo (TC dinámica). En la unidad de cuidados intensivos pueden presentarse patologías graves que plantean diagnósticos diferenciales y cuyo tratamiento es muy diferente. Como ejemplo, ante una colangitis aguda grave originada en una litiasis biliar debe indicarse una intervención quirúrgica o un procedimiento endoscópico, en cambio en una pancreatitis aguda grave, veremos que una cirugía temprana no beneficia al paciente, por el contrario aumenta las posibilidades de complicaciones infecciosas. Las pancreatitis agudas postoperatorias pueden presentar como única manifestación clínica un deterioro del estado general del paciente sin las manifestaciones clínicas típicas expuestas precedentemente.

Como solicitar la tomografía computada para el diagnóstico y control evolutivo de las pancreatitis agudas

Es fundamental solicitar una tomografía computada con contraste oral y endovenoso en bolo, también denominada dinámica. Es poco útil solicitar una tomografía computada con contraste oral y endovenoso convencional. Para comprender esto explicaremos la técnica utilizada en ambas y compararemos dos estudios tomográficos en los cuales se podrán identificar las diferencias entre cada una.

La TC dinámica utiliza grandes volúmenes de contraste (2ml/kg de solución yodada), se inyectan 50 ml en 20 segundos y el resto dentro del minuto. Los cortes son rápidos de 5mm de espesor cada 5mm de recorrido; todo el páncreas se explora en 3 minutos. El refuerzo obtenido mediante el contraste depende de la irrigación y del estado de la microcirculación. La densitometría evidencia que la aorta pasa de 30 a 120 unidades Houndsfield y el páncreas de 40 a 80 u.H. promedio pudiendo llegar a 150 u.H., mientras que el tejido adiposo, las colecciones líquidas y hemorrágicas se mantienen invariables (-100, 0 a 10 y 60 u.H. respectivamente). Característicamente la aorta se ve blanca así como toda la anatomía vascular del hígado, la arteria y la vena esplénica (figura 1). Una creatinina mayor a 2mg% o una presión sistólica menor de 80 mmHg son contraindicaciones para el uso del contraste endovenoso.

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Figura 1

 

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Figura 2

La TC con contraste oral y endovenoso convencional es por goteo endovenoso del medio de contraste yodado y no se efectúan los cortes en esa secuencia tan rápida; no vamos a observar ni a la aorta ni a los elementos vasculares del hígado, blancos, nítidos (figura 2). La TC dinámica constituye el "gold standard" para evaluar las complicaciones locales de una pancreatitis aguda, fundamentalmente la necrosis glandular y su extensión.

La sensibilidad y especificidad de la TC dinámica para diagnosticar una pancreatitis aguda es del 80% y 98% respectivamente; detecta la necrosis pancreática y la infección con una sensibilidad del 50 al 100% y del 20 al 50% respectivamente.

A propósito de la inyección de contraste en bolo existen trabajos experimentales en ratas que señalan el peligro de un empeoramiento de las formas graves por trastornos en el ámbito de la microcirculación originados por los medios de contraste pero esto no ha sido corroborado en otros animales o en el hombre.46 Esto ha originado las primeras experiencias con Resonancia Magnética Nuclear y contraste con gadolinio en las pancreatitis agudas.48 En la TC dinámica la glándula puede mostrar inicialmente un aspecto homogéneo pero hipodenso (edema) o bien heterogéneo, con aumento del tamaño, con límites difusos y un compromiso de los tejidos vecinos (tejido graso retroperitoneal) y colecciones líquidas. La ausencia de contraste en algún sector de la glándula define la necrosis pancreática. En otra sección se darán más detalles sobre los hallazgos tomográficos y su valor pronóstico.

¿Se pueden aceptar como sinónimos pancreatitis aguda grave y NECRÓTICA?

El primer concepto que se debe comprender es que si bien clásicamente se correlacionaban o se identificaban automáticamente las formas leves con las pancreatitis agudas edematosas y las formas graves con las necróticas, ello no se corresponde con la realidad en el 100% de los casos. Todos conocemos casos de pancreatitis agudas graves fulminantes con gravísimo cuadro de falla multiorgánica en los que el paciente fallece a las 48-72 horas de comenzado el cuadro clínico y la TC todavía no evidencia imágenes de necrosis y menos aún de infección, sino solamente un páncreas aumentado de tamaño y de límites difusos. Esto se ha corroborado en estudios de necropsia en los cuales se constata la ausencia de necrosis en pacientes que fallecen precozmente. Paralelamente se observan pacientes con imágenes de necrosis pancreática y afectación de la grasa peripancreática que puede incluir necrosis grasa, hemorragia y colecciones que sorprendentemente no presentan ni siquiera hipertermia.

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